Новообразования ЛОР-органов

НОВООБРАЗОВАНИЯ ЛОР ОРГАНОВ
Опухоли верхнего отдела дыхательного пути – носа и околоносовых пазух, глотки, гортани и уха встречаются сравнительно часто и составляют более 6-8% новообразований человека всех локализаций.
Особенности клинического течения, диагностика, эффективность лечения и прогноз зависят от локализации и распространенности новообразований.
В соответствии с международной классификацией, в основу которой положены гистологические различия и особенности клинических проявлений, среди новообразований верхних дыхательных путей и уха выделяют доброкачественные и злокачественные опухоли, а также опухолеподобные заболевания.

НОВООБРАЗОВАНИЯ ЛОР ОРГАНОВ
Среди ЛОР-органов доброкачественные и злокачественные опухоли наиболее часто обнаруживаются в гортани, на втором по частоте месте стоят нос и ОНП, затем глотка, и реже – ухо.
Злокачественные опухоли, особенно гортани, чаще возникают у мужчин, чем у женщин, в возрасте от 40 до 70 лет. Однако и в детском возрасте опухоли ЛОР-органов встречаются сравнительно часто.

Основные ПРОБЛЕМЫ в изучении опухолей ЛОР-органов
Каждый врач, установивший диагноз опухоли ЛОР-органов и взявшийся лечить больного, должен помнить о большой ответственности, которую он взял на себя, ибо только знания клинического течения многочисленных опухолей ЛОР-органов, особенностей их диагностики, специфики терапии могут обеспечить удовлетворительные и часто хорошие ближайшие и отдаленные результаты.
Очень важно четко ориентироваться в вопросах взаимосвязи особенностей анатомического и гистологического строения различных опухолей.

Основные ПРОБЛЕМЫ в изучении опухолей ЛОР-органов
Кроме того, нужно знать (или предполагать) процесс дальнейшего развития новообразования, учесть возможность нарушения дыхания, глотания, обоняния, зрения и других функций, предвидеть реакции организма (местные и общие) на определенное лечебное воздействие.
От знаний и действий первого врача, начавшего лечение больного со злокачественной опухолью, во многом зависят его судьба и возможность излечения.
Очень часто первая операция является единственно существенной для продления жизни больного или практического излечения.

Основные ПРОБЛЕМЫ в изучении опухолей ЛОР-органов
В силу тесного анатомического расположения ЛОР-органов злокачественные опухоли довольно быстро распространяются на соседние ткани. Для планирования лечения весьма важно знать, где возникла опухоль и какое она имеет гистологическое строение. Более того, для определения распространенности опухолевого процесса необходимо знать, какой отдел и часть органа поражены, а также какие соседние органы и части инфильтрированы первичным новообразованием.

Международная гистологическая классификация опухолей
Доброкачественные Злокачественные
I – Эпителиальные опухоли
II- Опухоли мягких тканей
III- Опухоли костей и хрящевой ткани
IV- Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани
V- Опухоли смешанного генеза
VI- Вторичные опухоли
VII- Неклассифицируемые опухоли
VIII- Опухолеподобные состояния

Классификация новообразований по гистологическому строению
I. Эпителиальные опухоли:
А. Доброкачественные (папиллома, аденома и др.).
Б. Злокачественные (рак на месте, плоскоклеточный рак, аденокарцинома, аденокистозный рак, недиффиренцированный рак и др.).
II. Опухоли мягких тканей:
А. Доброкачественные (липома, гемангиома, нейрофиброма, неврилеммома, хемодектома и др.).
Б Злокачественные (фибросаркома, ангиосаркома и др.)
III. Опухоли кости и хряща:
А. Доброкачественные (остеома, хондрома и др.).
Б. Злокачественные (хондросаркома и др.).
IV. Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани (гемобластозы - лейкозы, лимфомы и др.)
V. Смешанные опухоли (представлены эпителиальными и мезенхимоподобными тканями).
VI. Вторичные опухоли.
VII. Опухолеподобные образования:кератоз без атипии, кисты, интубационная гранулема, полипы, отложения амилоида и др.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Доброкачественные опухоли характеризуются медленным ростом, отсутствием метастазирования и при полном удалении – рецидивирования.
Клетки такой опухоли характеризуются высокой степенью дифференцировки и нечувствительны к лучевому воздействию.
Однако некоторые из этих опухолей способны озлокачествлятся (понижается степень дифференцировки).

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Клиническое течение злокачественных опухолей характеризуется быстрым ростом, метастазированием и во многом зависит от степени их дифференцировки, что обусловливает также различную степень чувствительности к облучению.
Эпителиальные злокачественные опухоли по мере увеличения дифференцировки становятся менее чувствительными к облучению.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
В настоящее время в большинстве стран обозначают распространенность раковой опухоли с помощью системы TNM.
Идея использовать систему TNM принадлежит P. Denoix (Франция).
Система TNM предусматривает характеристику первичного рака – Т, метастазов в регионарные лимфатические узлы – N и в отдаленные органы – M.
При добавлении к указанным символам цифр образуются сочетания, указывающие на стадию распространенности рака.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА СИСТЕМЫ TNM ДЛЯ РАКА ВСЕХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ
ДИАГНОЗ ВЕРИФИЦИРУЕТСЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЕМ ПУНКТАТА ИЛИ БИОПСИЕЙ
ПРОСТАВЛЕННЫЕ СИМВОЛЫ ДО ЛЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДУЮЩЕМ НЕ МЕНЯЮТСЯ, А ТОЛЬКО ДОПОЛНЯЮТСЯ НОВЫМИ СВЕДЕНИЯМИ О МИКРОСКОПИЧЕСКОМ СТРОЕНИИ ОПУХОЛИ И ОБ ОПЕРАЦИИ
ВОЗМОЖНА ГРУППИРОВКА РАЗЛИЧНЫХ СИМВОЛОВ В КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА СИСТЕМЫ TNM ДЛЯ РАКА ВСЕХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ
Для определения распространенности первичной опухоли используются обозначения Т1,Т2,Т3, Т4.
Кроме того, в зависимости от особенностей клинического течения рака предлагаются обозначения:
То - первичная опухоль не диагностируется, определяются только метастазы
Тх – установить распространенность первичной опухоли не удается
Tis – для внутриэпителиальной преинвазивной карциномы

Степень распространения первичной опухоли
1я степень – Т1 – опухоль поражает одну анатомическую часть органа;
2я степень – Т2 – опухоль поражает не более двух анатомических частей органа;
3я степень – Т3 – опухоль поражает больше двух анатомических частей органа, не распространяясь за его пределы;
4я степень – Т4 - опухоль поражает большую часть органа, распространяясь за его пределы

ОБЩИЕ ПРАВИЛА СИСТЕМЫ TNM ДЛЯ РАКА ВСЕХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ
Характеристика регионарного метастазирования для всех локализаций злокачественных опухолей в области головы и шеи является стандартной:
Nо – лимфатические узлы не пальпируются
N1 – определяются смещаемые ЛУ на стороне поражения
N2 – определяются смещаемые ЛУ на противоположной стороне, т.е. с двух сторон
N3 – определяются несмещаемые ЛУ
Nх – оценить состояние ЛУ не представляется возможным

ОБЩИЕ ПРАВИЛА СИСТЕМЫ TNM ДЛЯ РАКА ВСЕХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ
Отдаленное метастазирование обозначается категориями:
Мо – признаков метастазов во внутренние органы нет
М1 – имеются отдаленные метастазы (отмечается локализация метастазов)
Мх – определить наличие отдаленных метастазов невозможно

НОВООБРАЗОВАНИЯ ЛОР ОРГАНОВ
За последние годы в нашей стране и за рубежом разработаны и внедрены в практику различные методы диагностики и лечения злокачественных новообразований, в том числе и ЛОР-органов.
В настоящее время имеется реальная возможность добиться стойкого излечения или продолжительной ремиссии у большинства больных со злокачественными новообразованиями при условии их своевременного выявления, использования правильной диагностической и лечебной тактики.
Тем не менее, процент запущенных больных, впервые обратившихся на консультацию к онкологу, остается высоким.

ТЯЖЕЛУЮ БОЛЕЗНЬ ВНАЧАЛЕ ЛЕГКО ВЫЛЕЧИТЬ, НО ТРУДНО РАСПОЗНАТЬ.
КОГДА ЖЕ ОНА УСИЛИЛАСЬ,ЕЕ ЛЕГЧЕ РАСПОЗНАТЬ, НО УЖЕ ТРУДНЕЕ ВЫЛЕЧИТЬ.
Н. Макиавелли

НОВООБРАЗОВАНИЯ ЛОР ОРГАНОВ
По данным Московского городского канцер-регистра, ежегодно в столице ставится на диспансерный учет около 1000 больных со злокачественными опухолями ЛОР-органов. Казалось бы, для такого мегаполиса, как Москва, эта цифра и невелика – всего 1 на 10 000 или 0,1 на 100 000 населения в год. Вместе с тем за последние 3 года от 60 до 70% больных, впервые обратившихся за онкологической помощью, госпитализируется для проведения стационарного лечения уже в III и IV стадиях заболевания. Для всех остальных локализаций этот показатель составляет 53,5%.

НОВООБРАЗОВАНИЯ ЛОР ОРГАНОВ
Запущенные стадии злокачественных опухолей значительно снижают возможность благоприятного исхода лечения, даже самого современного и адекватного (комбинированного и комплексного).
Согласно данным Московского городского канцер-регистра, средняя продолжительность жизни больногосо злокачественными опухолями ротоглотки и гортаноглотки III и IV стадий, редко превышает 3 года. По данным литературы, 5-летняя выживаемость больных с III и IV стадиями рака ротоглотки не превышает 5-20%

Основные причины запущенности при злокачественных опухолях ЛОР-органов

Анализ причин поздней диагностики злокачественных новообразований ЛОР-органов
Причинами таких высоких показателей является низкий уровень санитарно-просветительной работы среди населения, нежелание обращаться к врачу (из-за страха потерять работу), недостаточно четкую организацию диспансерной работы, особенно в группах высокого риска, к которым относятся люди старше 40 лет, хронические курильщики, работники вредных производств и др.
Согласно приказу МЗ РФ более 30% больных, выявленных в запущенной стадии заболевания, были неосведомлены о признаках онкологических заболеваний и необходимости своевременного обращения к врачу. Это свидетельствует о недостаточно проводимой противораковой пропаганде среди населения.

Анализ причин поздней диагностики злокачественных новообразований ЛОР-органов
Второе место среди причин запущенности занимает бессимптомное течение заболевания. К данной группе относятся случаи истинно скрытого неспецифического течения злокачественной опухоли, как например, при раке верхнечелюстной пазухи, когда бессимптомность или малосимптомность проявлений заболевания в ранних стадиях связана с анатомо-топографическими особенностями верхней челюсти. Аналогичная картина может иметь место при опухолях в носоглотке, ротоглотке.
Снижение этого показателя зависит от улучшения материально-технической базы и диагностических возможностей городских поликлиник и городских больниц.

Анализ причин поздней диагностики злокачественных новообразований ЛОР-органов
Третьей по частоте причиной запущенности злокачественных опухолей ЛОР-органов являются врачебные ошибки, которые, как правило, ведут к затягиванию сроков установления онкологического диагноза и появлению запущенных стадий.
«Судьба онкологического больного целиком зависит от врача, к которому он впервые обратился».

Анализ причин поздней диагностики злокачественных новообразований ЛОР-органов
Среди многообразия причин, порождающих врачебные ошибки, целесообразно выделить объективные и субъективные.
И все таки среди основных причин врачебных ошибок следует отметить отсутствие у практических врачей онкологической настороженности.

ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ НАСТОРОЖЕННОСТЬ
Это – определенный образ медицинского мышления врача, который, оценивая жалобы больного, объективные данные, результаты клинических анализов и дополнительных методов исследования, должен, прежде всего, ответить на вопрос: не связаны ли выявленные нарушения со злокачественным новообразованием. В первую очередь, онкологическая настороженность зависит от профессиональной подготовки врача, знания современных методов исследования и методов диагностики злокачественных опухолей, знания симптоматики ранних форм онкологического заболевания и необходимой последовательности применения в достаточном объеме методов диагностики для его исключения или подтверждения.

Наиболее часто у взрослых людей наблюдаются злокачественные новообразования гортани, причем почти всегда здесь обнаруживается плоскоклеточный рак (ороговевающий или неороговевающий), очень редко – базально – клеточный рак, саркома и др. У мужчин рак гортани стоит на 4 месте по частоте поражения, уступая по заболеваемости раку желудка, легких и пищевода. У женщин рак гортани стоит на одном из последних мест среди прочих раковых заболеваний.

РАК ГОРТАНИ
Злокачественное новообразование эпителиального происхождения, поражающее различные отделы гортани, способное к экзофитному или эндофитному росту и в процессе развития дающее регионарные и отдаленные метастазы.

РАК ГОРТАНИ
Рак гортани составляет от 2 до 8 % злокачественных образований всех локализаций и до 2/3 всех злокачественный образований ЛОР-органов. У мужчин рак гортани встречается более чем в 10 раз чаще, чем у женщин., однако частота поражения увеличивается у курящих женщин. Городские жители болеют несколько чаще, чем жители села.

РАК ГОРТАНИ
ФАКТОРЫ, способствующие развитию рака гортани:
Курение
Производственные вредности
Голосовая нагрузка
Злоупотребление алкоголем
Фоновые заболевания (хронический ларингит, лейкоплакия, гиперкератоз)

РАК ГОРТАНИ
По локализации различают:
- рак верхнего отдела гортани,
- рак среднего отдела,
- рак нижнего отдела.
Чаще всего поражается средний, реже верхний, и еще реже – нижний отделы. С учетом возможностей распространения раковой опухоли в гортани и за ее пределами, а также метастазирования по регионарным лимфатическим путям наиболее неблагоприятной в прогностическом отношении считается верхняя (вестибулярная) локализация рака гортани (хорошо развита клетчатка и жировая ткань, лимфатическая сеть преддверия гортани широко связана с яремными и надключичными лимфатическими узлами).

Частота встречаемости раковых опухолей гортани

Рак вестибулярного отдела гортани
Наиболее неблагоприятная в прогностическом отношении локализация раковой опухоли в вестибулярном отделе.

Рак голосовой складки
Опухоль плотная, бугристая, бледно-розового цвета, чаще возникает в передних 2/3 голосовой складки, поражая ее верхнюю поверхность и свободный край.
Опухоль голосовой складки довольно рано проявляется дисфонией.
Метастазирование здесь наблюдается значительно реже и позже, чем при других локализациях рака гортани.
б
а

РАК ГОРТАНИ
Клиника:
- Дисфония
- Дисфагия
- Диспное
Симптоматика рака каждого из отделов гортани имеет свои особенности. Основным ларингоскопическим признаком рака гортани является наличие опухоли на ее стенках (часто говорят – «плюс-ткань»).

РАК ГОРТАНИ
Диагностика:
- Жалобы
- Анамнез
- Правильная оценка ранних признаков заболевания - Ларингоскопия
- Рентгенотомография, РКТ и МРТ
- Гистологическое исследование

Рак правой голосовой складки

Карцинома правой голосовой складки

Методы лечения рака гортани
Хирургическое
Лучевая терапия
Химиотерапия

Хирургическое лечение рака гортани
Экстирпация гортани (ларингэктомия)
Различные варианты резекции гортани (хордэктомия, горизонтальная, боковая, передняя, передне-боковая и т.д.)
Реконструктивные операции (преследуется цель восстановления естественного дыхания, голосообразовательной функции и глотания)

Прогноз
Прогноз жизненный и функциональный (выживаемость более 5 лет) при ранней диагностике (I - II стадии) и своевременно проведенном лечении рака гортани у подавляющего числа больных благоприятный. В III стадии заболевания прогноз благоприятен более чем у половины больных; в IV стадии возможно продление жизни.

Наиболее часто встречающиеся доброкачественные новообразования ЛОР-органов
Папилломы
Гемангиомы
Фибромы
реже
Остеома
Цементома
Адамантинома

Доброкачественные опухоли гортани
Папиллома — это доброкачественная фиброэпителиальная опухоль верхних дыхательных путей, представляющая собой одиночные или чаще множественные сосочковые выросты; приводящая к нарушению голосообразовательной и дыхательной функций и часто рецидивирующая.
Этиологическим фактором папилломатоза является вирус папилломы человека из семейства паповавирусов; обычно обнаружвают типы 6, 11 или их сочетание.
Заболевание встречается чаще всего у детей на
2–5 году жизни.
По форме и виду поверхность папилломы напоминает тутовую ягоду или цветную капусту, обычно имеет бледно-розовый цвет, иногда с сероватым оттенком.

Папилломатоз левой голосовой складки

Новообразования носа и околоносовых пазух
В полости носа и околоносовых пазух встречаются опухолеподобные образования, доброкачественные и злокачественные опухоли.
Среди опухолеподобных образований следует отметить полипы, кисты, папилломы, фиброзную дисплазию, ангиогранулему (кровоточащий полип перегородки носа) и др.

Опухоли носа и околоносовых пазух
Из доброкачественных опухолей наибольшее значение имеют папилломы, аденомы, сосудистые опухоли, остеомы, хондромы.
Инвертированная папиллома –доброкачественная опухоль, однако в 10–15% случаев она трансформируется в плоскоклеточный рак.
Рак носа и околоносовых пазух:
— чаще всего (55%)поражается верхнечелюстная пазуха;
— полость носа — 35%;
— пазухи решетчатой кости — 9%;
— крайне редко поражются клиновидная пазуха и перегородка носа.

Факторы риска развития злокачественных опухолей носа и околоносовых пазух:
Злокачественные опухоли у мужчин возникают в 2 раза чаще, чем у женщин.
Длительно протекающий синусит, особенно односторонний, может трансформироваться в злокачественную опухоль.
У работников никелевой промышленности плоскоклеточный рак бывает более чем в 100 раз чаще;
Другие профессиональные факторы риска: воздействие древесной пыли, различных веществ кожевенного производства, хромсодержащие красители, горчичный газ и др.

Переходноклеточная (инвертированная) папиллома полости носа — эндофотография (а) и КТ (б)
а
б

Компьютерная томограмма больного с юношеской ангиофибромой носоглотки, распространяющейся в полость носа и околоносовые пазухи

Линия Онгрена, разделяющая верхнечелюстную пазуху
Это условная линия от внутреннего угла глазной щели до угла нижней челюсти.
При расположении опухоли над этой линией прогноз менее благоприятен , т. к. имеется тенденция к раннему метастазированию вверх и назад.
Опухоль ниже линии легче резецировать и прогноз более благоприятен.

Доступ при удалении распространенных опухолей верхнечелюстной пазухи

Компьютерные томограммы больного распространенным раком верхнечелюстной пазухи.
а — коронарная проекция; б — аксиальная проекция
а
б

Остеома сосцевидного отростка

Остеома лобной пазухи