Острый аппендицит

Острый аппендицит –
неспецифическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Острый аппендицит занимает
1-ое место среди острых хирургических заболеваний и стоит впереди острой кишечной непроходимости, ущемленной грыжи, острого панкреатита и острого холецистита.

Ежегодно в Москве по поводу острого аппендицита оперируют около 12 тысяч больных.

Летальность - 0.1 – 0,34%
Осложнения - 5-9 %
В 1910 г летальность превышала 50%

1883г. – теория Дюпюитрена – абсцессы правой подвздошной ямки, как следствие тифлита и паратифлита.
1886г.- введен термин «острый аппендицит» Riginald H.Fitz. (приобретение самостоятельного нозологического названия)
1890г.- 1-ая аппендэктомия в России, А.А.Троянов. С-Пб.

Этиология заболевания:
Теория застоя – Дьелафуа
Глистная инвазия – Райндорф
Ангионевротическая – Риккер
Теория баугинеоспазма – Греков
Инфекционная – Ашоф

Патогенез:
1.Спазм гладкой мускулатуры илеоцекального угла, спазм сосудов
2. Застой в отростке и локальное нарушение питания слизистой оболочки
3. «Первичный» аффект Ашофа
4. Нарушение эвакуации, приводящее к возрастанию вирулентности микрофлоры

5. Внедрение микрофлоры в дефекты слизистой и развитие типичного воспалительного процесса
6. Гиперплазия лимфоидного аппарата и массивная лейкоцитарная инфильтрация от слизистой оболочки до брюшинного покрова.
7. Активация протеолитических ферментов в зоне аффекта Ашофа и прогрессирование деструкции органа.

Классификация острого аппендицита:
Катаральный
Флегмонозный (эмпиема)
Гангренозный
Перфоративный

Катаральный аппендицит –
воспаление слизистого
(подслизистого) слоя без вовлечения других слоев.

Макроскопия (О.К.А.)
Брюшина тусклая, сосуды инъецированы
Слизистая гиперемирована, кровоизлияния
Микроскопия
Первичный аффект Ашофа - дефекты слизистой, покрытые фибрином и лейкоцитами в виде клина, основание которого направлено в просвет органа

Флегмонозный аппендицит-гнойное воспаление вовлекающее все слои, включая брюшину.
Эмпиема- скопление гноя в просвете червеобразного отростка.

Макроскопия (О.Ф.А.)
Отросток утолщен, гиперемирован, с наложениями фибрина.
Слизистая полнокровна, отечна, багровая, с дефектами и изъязвлениями
В просвете гной
Париетальная брюшина утолщена, мутная, гиперемирована
Обнаруживается экссудат (серозный, серозно-гнойный, гнойный)

Микроскопия (О.Ф.А.)
Выраженная лейкоцитарная инфильтрация всех слоев
Множественные «первичные аффекты»
При эмпиеме отросток колбовидно вздут и напряжен за счет скопления в просвете гноя.

Гангренозный аппендицит-
острое воспаление, сопровождающееся омертвлением (некрозом) всех слоев.

Макроскопия (О.Г.А.)
Отросток черно-зеленого цвета, стенка дряблая, истонченная, массивные наложения фибрина
Серозно-гнойный или гнойный выпот
Микроскопия
Некроз стенки органа

Острый перфоративный аппендицит – дефект стенки червеобразного отростка в зоне некроза.
Макроскопия (О.П.А.)
Отросток черно-зеленого цвета, дефект в стенке

Клиника
Жалобы
Анамнез
Начало заболевания и его течение

Клиника острого катарального аппендицита.
Состояние удовлетворительное
Симптом Кохера-Волковича
Локализация постоянных болей в правой подвздошной ямке без иррадиации
Тошнота, рвота (чаще однократно)
Язык - сухой, обложен
Субфебрилитет
Лейкоцитоз до 10-12 тыс.

Симптом Мондора – болезненность
при пальпации в правой подвздошной области

Симптом Ровзинга – болезненность в правой подвздошной области при толчкообразных движениях рукой в проекции сигмы

Симптом Ситковского – усиление болей в правой подвздошной области при повороте больного на левый бок

Симптом Бартомье-Михельсона – усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку

Симптом Образцова («псоас-симптом») – усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области при подъеме выпрямленной правой ноги под углом 45*

Клиника острого флегмонозного аппендицита
(к с-мам катарального аппендицита присоединяются)
Состояние удовлетворительное или средней тяжести
Интенсивные постоянные боли в правой подвздошной ямке
Тахикардия до 100 ударов в минуту
Гипертермия до 38,0 С
Лейкоцитоз до 15 тыс.
Язык сухой, обложен налетом
Симптомы раздражения брюшины !!!

Клиника острого гангренозного аппендицита
Состояние средней тяжести или тяжелое
Уменьшение болей в результате некроза
Бледность, адинамия или эйфория
Язык сухой, обложен налетом
Тахикардия до 120 ударов в минуту
Гиперлейкоцитоз или лейкопения
«Токсические ножницы» !!!
Симптомы раздражения брюшины (локализованные или распространенные).

Клиника перфоративного аппендицита
Резкое усиление болей в правой подвздошной области на фоне «мнимого благополучия»
Прогрессивное ухудшение состояния
Нарастание интоксикации
Выраженные симптомы перитонита
Местный перитонит перерастает в распространенный

Течение острого аппендицита
Катараль-
ный
Флегмоноз-
ный
Гангреноз-
ный
Инфильтрат
Перфорация
Выздоровление
Абсцесс
Перитонит

Особенности клинической картины определяются
1. формой воспаления
2. вариантами расположения
3. возрастом больного, сопутствующей патологией
4. наличием осложнений.

Клиника острого аппендицита с ретроцекальным расположением отростка
Боли по правому боковому флангу и поясничной области над гребнем подвздошной кости
Дизурия
Сомнительные «болевые» симптомы
Перитонеальные симптомы выражены слабо или отсутствуют
«Псоас-симптом» положительный

Клиника острого аппендицита с тазовым расположением отростка
Локализация болей над лобком и в паховой области справа
Сомнительные или отрицательные «болевые» симптомы
Реактивный проктит и цистит
Болезненность при вагинальном и ректальном исследованиях !!!

Клиника острого аппендицита у детей
Анатомо-физиологические особенности
Острое начало с резких или схваткообразных болей
Многократная рвота и поносы
Признаки интоксикации
«Болевые» симптомы и симптомы местного перитонита
С-мы «подтягивания ножки» и «отталкивания руки»

Клиника острого аппендицита у больных
пожилого и старческого возраста
Преобладание деструктивных форм (первично-гангренозный аппендицит – отсутствие катаральной и флегмонозной стадии воспаления при атеросклерозе или тромбозе аппендикулярной артерии)
Позднее появление «болевых» симптомов и признаков перитонита.

Клиника острого аппендицита у беременных
Особенности в клинике при сроке беременности более 20 недель
Симптом Кохера-Волковича
Скудная местная симптоматика
Отсутствие или слабое локальное мышечное напряжение
Позднее выявление симптомов перитонита
Изменение локализации и зоны болей в разные сроки беременности
Симптом Бартомье-Михельсона

Дифференциальная диагностика
Острый панкреатит
Острый холецистит
Прободная язва желудка или 12 пк
Правосторонняя почечная колика и острый пиелонефрит
Нарушенная внематочная беременность, острый аднексит

Острый аппендицит – показание к экстренной операции.
Лечение только оперативное.
Противопоказания к аппендэктомии – аппендикулярный инфильтрат и агональное состояние больного.

Аппендэктомия:
Антеградная (типичная)
Ретроградная
Видеоэндоскопическая0