Роль медицинской сестры в биопсихосоциальной модели организации психиатрической помощи

В Уставе ВОЗ говорится: "Здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов". Важным следствием этого определения является то, что психическое здоровье – это не только отсутствие психических расстройств и форм инвалидности.
Психическое здоровье – это состояние благополучия, в котором человек реализует свои способности, может противостоять обычным жизненным стрессам, продуктивно работать
Основа реформы психиатрической службы – переход от чисто биологической к биопсихосоциальной парадигме (концепции)

БИОПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Биологическая терапия

Реформа сестринского дела как предпосылка реформы роли медицинской сестры в оказании помощи психически больным
1927 «Средний медработник должен быть только помощником врача, работать по его указаниям и под его наблюдением, должен быть вполне готов к выполнению всех процедур, назначаемых врачом, и обладать точно выработанными техническими навыками».
1963 г «Медсестра лицо средней медицинской квалификации, работающее под руководством врача и выполняющее его назначения и некоторые процедуры";
1966 г «Медсестра должна иметь возможность развития и совершенствования своих способностей с тем, чтобы оказывать наиболее квалифицированную помощь населению, а также развивать профессиональное мышление для принятия самостоятельных решений, основанных на научных, клинических и организационных признаках».

1992 год – формирование сестринского дела как отдельной специальности
Медсестра - это "специалист с профессиональным
образованием, разделяющий философию сестринского дела и имеющий право на сестринскую работу. Она действует как независимо, так и в сотрудничестве с другими профессиональными работниками сферы здравоохранения".
Сущность реформы:
подготовка квалифицированных сестринских кадров, обладающих навыками самостоятельной оценки состояния пациента и работы с его проблемами
обеспечение рационального партнерства между врачами и средним медперсоналом
организация новых видов помощи, осуществляемых средним медперсоналом

Желаемые результаты реформы сестринского дела:
Повышение роли и статуса сестринского персонала как самостоятельной профессии
Формирование новой системы отношений между врачом и медицинской сестрой на основе партнёрских отношений
Расширение полномочий медицинской сестры, которая устанавливает сестринский диагноз, имеет право на самостоятельное использование стандартизированных форм психосоциальной поддержки, пользуясь современными знаниями в области медицины и психологии

Типичные ошибки при использовании идей реформы сестринского дела
Делегирование полномочий без предварительного этапа обучения
Неадекватная трактовка новой роли медицинской сестры в лечебно-диагностическом процессе («теперь я не помощник врача, а самостоятельный специалист»)
Избыточное делегирование полномочий, использование медицинских сестёр в тех сферах, где априори знаний медицинской сестры недостаточно
Игнорирование подготовки в вопросах этики и деонтологии при проведении реформы (проблемы отношений между врачами и средним мед.персоналом и средним медперсоналом и больными)

Сестра должна иметь тройную квалификацию:
Сердечную – для понимания больных,
Научную – для понимания болезней,
Техническую – для ухода за больным
Ф. Найтингел

ТИПОВЫЕ ЗАДАЧИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В СТРУКТУРЕ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ БИОПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ ПАРАДИГМЫ
Выполнение назначений лечащего врача (соблюдение технологии использования медикаментозных средств, ухода и наблюдения)
Внимательный контроль за состоянием пациентов (регистрация в журнале наблюдения)
Участие в формировании терапевтической среды (стерильность слова и поведения)
Проведение отдельных видов психосоциальных вмешательств (тренинги из модуля независимого проживания, социальная работа)

Место среднего медицинского персонала в системе психосоциальной терапии и реабилитации в московской психиатрической больнице №10

СТРУКТУРА ЛЕЧЕБНОЙ РАБОТЫ В МПБ №10
Биологические методы терапии
Психофармакотерапия
Фармакотерапия сопутствующей соматической патологии и коррекция побочных эффектов использования психотропных средств
Физиотерапия и ЛФК
Психосоциальная терапия и реабилитация
Групповые тренинги психосоциальной терапии
Групповые методы психотерапии
«Школы» для родственников
Терапия средой
Социально-юридическая помощь (восстановление утраченных документов, оформление соц.льгот и пособий, направления на МСЭ, идентификация и возвращение на родину лиц БОМЖ, защита в суде, помощь во вступление в права наследования, оформление в интернат, переписка с различными учреждениями, обследование ЖБУ, патронаж дома в лечебном отпуске, консультации в процессе лечения, предвыписной инструктаж, каждый пациент получает при выписке памятку, куда и в каких случаях можно обратиться за помощью)

ПРИНЦИПЫ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Борьба с полипрагмазией (использование монотерапии).
Выбор наиболее безопасной терапии (атипичные антипсихотики составляют около 40%).
Своевременная коррекция терапии при выявлении побочных эффектов
Контроль за соблюдением технологии использования лекарственных препаратов (перекрёстная титрация, режим использования рекомендованных доз).
Учёт возможностей использования выбранной схемы в амбулаторных условиях.
Роль медицинской сестры:
Точное следование назначениям врача
Хорошее владение информацией о побочных действиях ЛС
Внимание к жалобам пациента

ПРИНЦИПЫ ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ
Уважительное отношение к больному, как к личности независимо от степени выраженности психических расстройств
Индивидуальный побор психосоциальных вмешательств исходя из потребностей пациента
Раннее начало включение пациента в программу психосоциальной терапии
Ступенчатое усложнение модулей психосоциальных вмешательств
В случае необходимости повторное назначение пройденных занятий

ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ
Полипрофессиональная бригада – единственная функциональная структура, принимающая решение по использованию методов психосоциальной терапии и реабилитации
Заседания в каждом отделении не реже 1 раза в неделю, внеочередные – по потребности
В заседании участвует зав.отделением, лечащий врач, психотерапевт, психолог, специалист по соц.работе, старшая сестра, мед.сестра-координатор
К моменту заседания бригады пациент должен быть осмотрен всеми членами ППБ (кроме старшей сестры)
Охват – 100% (методологически допускается рассмотрение только проблемных случаев)
Результат заседания – формулирование функционального диагноза и реабилитационной программы
При изменении обстоятельств – повторное рассмотрение на ППБ

ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ
Ответственные за рекомендации по назначению видов психосоциальных вмешательств - психотерапевт, психолог, специалист по соц.работе. Механизм контроля – проверка историй болезней на предмет наличия записей о первичном осмотре и подписей под решением ППБ
Ответственный за грамотное назначение психосоциальной терапии – лечащий врач. Механизм контроля – супервизия руководителя психосоциальной службы во время проведения ППБ.
Ответственный за контроль выполнения назначений ППБ – медицинская сестра-координатор. Механизм контроля – проверка заполнения реабилитационных карт, ежемесячный рейтинг работы сестёр-координаторов.
Ответственный за использование ресурсов психосоциальной службы – зав отделением. Механизм контроля – ежемесячный рейтинг отделений по активности использования технологий, ежемесячный административный разбор пациентов, находящихся на лечение свыше 3 месяцев при участии начмеда.

ТИПЫ И ВИДЫ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Психообразовательный модуль.
Психообразование с пациентами в форме цикла интерактивных тематических дискуссий (циклы регулярно в режиме нон-стоп) (отв.психиатр)
Психообразование на основе просмотра-обсуждения тематических видеофильмов («Игры разума») – после каждого психообразовательного цикла (отв.психолог)
«Школа» для родственников больных шизофренией (отв.психиатр)
«Школа» для родственников больных деменцией (отв.психиатр)

ТИПЫ И ВИДЫ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Модуль тренингов социальных навыков.
Тренинг коммуникативных навыков – тренировка общих навыков межперсональной коммуникации, обучение распознаванию невербальных социальных сигналов, выработка конструктивных копинг-стратегий (отв.психолог)
Ролевой тренинг (функциональная тренировка поведения) – отработка поведения в наиболее часто встречающихся проблемных ситуациях социальных контактов – магазин, банк, транспорт и т.п. (отв.психолог)
Арт-терапия – стабилизация эмоционального фона, тренировка коммуникативных навыков, тренировка и управление эмоциями, осознание своих потребностей и т.п. (отв.психолог)

ТИПЫ И ВИДЫ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Модуль тренингов когнитивных функций.
Тренинг когнитивных функций для больных деменциями (отв.психолог)
Тренинг когнитивных функций для больных шизофренией – в плане

ТИПЫ И ВИДЫ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Модуль независимого проживания (отв.медсестры)
Тренинг приготовления пищи
Тренинг навыков самообслуживания – уход за телом, одеждой, поддержание домашнего порядка
Тренинг бытовых навыков – планирование бюджета, оплата квитанций, гигиена питания и проч.
Решает те же задачи – трудотерапия (уборка закреплённой за отделением территории, разовый пошив по заказу отделений (2 швейн.машины)
Для дефектных пациентов – социально-эмоциональная стимуляция (подъем с постели, проведение утреннего туалета, вывод на прогулку)

ТИПЫ И ВИДЫ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Терапия средой (ответственные за текущий контроль – зав.отделениями, исполнители – мед.сестры).
Формирование дизайна, минимизирующего стигматизацию душевнобольного:
Сняли решетки и заборы
Оснастили отделения зеркалами
В столовой – подносы для самообслуживания, убрали железную посуду, на столах салфетки и солонки
Контролируем доступность туалетной бумаги, мыла
В туалетах – кабинки, биде
В палатах шкафы для личных вещей
Закупили мобильные телефоны для разговоров с родственниками
Сохранные пациенты в сопровождении персонала ходят в магазин с личными деньгами
Приглашение священника в больницу
В отделениях кулеры, телевизоры, музыкальные центры, музыкальные инструменты,
Разнообразие досуговых мероприятий (арт-студия, театральная студия, клуб встреч, библиотека, спортзал, вечера караоке, дискотеки, выезды в музеи, театры, парки, цирк, празднование общих праздников, организация концертов в больнице, шахматно-шашечные турниры, спорт-площадка на улице и т.п.)

ТИПЫ И ВИДЫ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Терапия средой.
Построение отношений с пациентами на принципах партнёрства
Участие больных в заседании ППБ (разделение ответственности за исходы лечения)
Ежедневные совещания старост палат с медицинской сестрой-координатором (разделение ответственности – не только права, но и обязанности, формирование чувства ответственности)
Еженедельные собрания больных с персоналом отделения (то же, контроль зав.отделением за соблюдением сотрудниками принципов гуманной помощи)
Ежеквартальные Административные советы при участии представителей отделений
Ящики для писем главному врачу (обратная связь, формирование уверенности в том, что можно влиять на обстоятельства, снятие стигмы)
Опросы и анкетирования (тоже)
Ежеквартальные встречи администрации с Советом родственников (формирование в сообществе точек опоры для выписывающихся пациентов)
Выпуск внутрибольничной газеты, содержащей творчество больных, ежегодный выпуск календарей с работами из АРТ-студии, выступления театральной студии за пределами больницы, выставки работ за пределами больницы (антистигма)

Когда я прошу, чтобы ты меня выслушал,
А ты начинаешь давать мне советы —
Это не то, что я просил.
Когда я прошу, чтобы ты меня выслушал,
А ты начинаешь говорить мне, почему нельзя так переживать —
Ты наступаешь на мои чувства.
Когда я прошу, чтобы ты меня выслушал,
А ты думаешь, что должен что-то сделать,
чтобы решить мои проблемы –
Ты подводишь меня, как ни
странно это может показаться.
Выслушай!
Я только просил тебя выслушать,
ничего не говорить и ничего не делать —
Просто услышать меня!