Гипонатриемия физической нагрузки

О чем речь?
ГФН
- падение концентрации Na+ в плазме или сыворотке крови ниже 135 ммоль/л, возникающее во время или в течение 24 часов после длительной физической нагрузки.

ГФН: когда ожидать?
при индивидуальных занятиях
во время организованных спортивных соревнований на выносливость
часто - в условиях ограниченной медицинской помощи

NB! многие лица с бес/симптомной ГФН не попадают в официальные отчеты
23%
38%
16%

Факторы риска
прием избыточного объема жидкости
продолжительные нагрузки на выносливость более 4 часов
низкий или высокий ИМТ
ЛС (НПВС, СИОЗС) ???

ГФН
Бессимптомная
Симптомная
Изменения в пробе крови
(до 51% в скрининге)
Клинические проявления
(тяжелая: ОМ, ОЛ)

ГФН
Эуволемическая
Гиперволемическая (>полидипсия)
Гиповолемическая
(>потери Na)
↑ массы тела, ↓ азота мочевины, Na мочи >30ммоль/л, слабый ответ на введение изотоников
↓ массы тела, ↑ азота мочевины, Na мочи <30ммоль/л, быстрый ответ на введение изотоников

Патогенез ГФН
избыточное потребление жидкости
нарушение экскреции воды с мочой за счет постоянной секреции АДГ
другие факторы

Мочевыделение: норма
N функция почек + обычное питание ? 500-1000 мл/ч
+ потоотделение + неощутимые потери жидкости ? 1000-1500 мл/ч
(до момента задержки жидкости и гипоNaемии разведения)

Избыточное потребление жидкости
Является необходимым условием развития ГФН, но его одного недостаточно, за исключением ситуаций, при которых потребление воды является чрезмерно высоким (>1500 мл/ч)

АДГ: норма
«АДГ = задержка жидкости»
Употребление больших количеств воды подавляет выработку АДГ, приводя к образованию разведенной мочи в большом объеме (осмоляльность ↓ 50 мосм/кг, скорость выведения 500-1000 мл/час)

Пусковые факторы секреции АДГ во время длительных нагрузок на выносливость:
тяжелая нагрузка
тошнота/рвота
гипогликемия
стрессовые реакции (боль, эмоциональная нагрузка)
И еще про АДГ…

Если выработка АДГ не подавляется, способность к образованию разведенной мочи значительно падает, и «жидкость задерживается»
(сохранение активности АДГ на небольшом уровне может приводить к поддержанию осмоляльности плазмы на уровне 150 мосм/л и снижению экскреции жидкости на 2/3)
АДГ: патология

Оказывается…
многие легкоатлеты с ГФН в анамнезе имеют субмаксимальную супрессию активности АДГ и несоразмерно высокие показатели осмоляльности мочи и концентрации в ней Na
АДГ: патология
В итоге получаем «предрасположенность»
к гипоNaемии разведения…

Другие факторы ГФН
Повышение уровня МНП (избыточная потеря Na с мочой)
Нарушение высвобождение натрия из внутренних депо (~25% в костях)

Абсорбция воды, скопившейся в ЖКТ к концу гонки является причиной острого падения концентрации сывороточного натрия
(светлый промежуток ~30-60 мин)
Другие факторы ГФН

Образование лактата в процессе нагрузки увеличивает клеточную осмоляльность и приводят к перемещению воды в клетки.
Через 5 минут после прекращения нагрузки происходит обратный процесс, кратковременно понижая уровень сывороточного натрия.
Другие факторы ГФН

Гипокалиемия приводит к гипонатриемии или обостряет ее.
Потеря натрия с потом
Другие факторы ГФН

ДАНО:
Легкоатлеты имеют более низкий уровень содержания Na пота (N 15-65 ммоль/л).
выделения гипотонического пота ? увеличение Na крови
И вроде бы все хорошо…
Другие факторы ГФН

НО
значительные потери жидкости с потом ? объемный дефицит ? высвобождение АДГ ? снижение выделения воды с мочой
+ потребление гипотоников = ГФН ☺
Другие факторы

Профилактика ГФН
Участникам спортивных мероприятий следует сосредоточиться на ограничении избыточного приема жидкости во время физической нагрузки и пить по мере наступления жажды.

Организаторы соревнований могут рассмотреть вопрос об ограничении доступности пунктов для питья (min 3 км друг от друга) на маршруте гонки.
Профилактика ГФН
3 км

Избыточная натриевая поддержка не рекомендуется во время физической активности, не превышающей по длительности 18 часов.
Профилактика ГФН

Проводить мониторинг m тела.
При выявлении увеличения массы в динамике при нагрузке, прием жидкости и солей следует ограничить, пока масса не вернется к значениям, соответствующим потерям на 2-4% от начального уровня.
Профилактика ГФН

Медицинский персонал соревнований и СМП должен быть осведомлен в отношении профилактики, диагностики и лечения ГФН.
Профилактика ГФН

Дифдиагностика
обезвоживание (!)
тепловая травма
острая высотная болезнь
(!) показано восполнение потерь жидкости гипотоническими и изотоническими растворами
НО при ГФН такая тактика может усилить симптоматику или ухудшить восстановление

«Руководители медицинских служб должны обеспечить доступность проведения анализа сывороточной концентрации натрия на местах»
Second International Exercise-Associated Hyponatremia Consensus Development Conference
ОДНАКО
даже относительно крупные спортивные мероприятия не имеют возможностей для проведения анализов крови на местах.
Дифдиагностика

Лечение: 2 сценария
Диагноз ГФН поставлен по данным анализа крови на Na в пункте оказания помощи.
Анализ крови на содержание Na в пункте оказания помощи недоступен, диагноз ГФН носит предположительный характер.

Жидкости
Потребление гипо или изотонических растворов при известной или подозреваемой ГФН следует прекратить до тех пор, пока не возобновится мочевыделение.
Показания: гипотензия, нестабильное АД.
Лечение: оба сценария

Кислородная поддержка
При наличии симптоматики со стороны дыхания следует проводить кислородную поддержку, если таковая доступна.
Лечение: оба сценария

Должная преемственность оказания помощи
При передаче пациента принимающая бригада должна быть информирована о предварительном диагнозе ГФН и принципах инфузионной терапии.
Лечение: оба сценария

Лечение:
определение Na доступно
Клиническое обследование
Быстрый осмотр на предмет симптомов и признаков отека мозга или некардиогенного отека легких должно проводиться у всех пациентов с возможной ГФН.

Появление признаков отека мозга или легких означает ургентную ситуацию, требующую оказания помощи в экстренном порядке.
Лечение:
определение Na доступно

В случаях, когда проведение анализа концентрации натрия на пункте оказания помощи доступно, измерение натрия крови должно быть проведено как можно раньше.
Лечение:
определение Na доступно

Гипертонический солевой раствор
Цель:
купирование отека головного мозга и предотвращение / лечение жизнеугрожающих последствий ГФН.
Показания:
признаки значимого отека мозга, тяжелая гипонатриемия (<125 ммоль/л)

быстро повышает концентрацию натрия в плазме
способствует оттоку воды из тканей
уменьшает отек головного мозга
100 мл гипертонического солевого раствора содержат 51 ммоль натрия (прирост конц. на 1-2 ммоль/л)
Гипертонический солевой раствор

После подъема уровня натрия на 4-5 ммоль/л дальнейшая нормализация уровня будет происходить за счет подавления неосмотической секреции АДГ и последующего выведения свободной воды с мочой.
Гипертонический солевой раствор

Без неврологической симптоматики:
ограничить прием жидкости
+соленые продукты, гипертонический раствор p/os до появления мочи.
Наблюдение min 60 минут (всасывание воды из ЖКТ)
Лечение:
определение Na доступно

Неврологическая симптоматика:
гипертонический раствор в/в
100 мл 3% NaCl болюсно, повторить через каждые 10 мин
Лечение:
определение Na доступно

Косвенные признаки ГФН

Жидкости
Применение гипотонических и изотонических растворов при подозрении на ГФН должно быть ограничено (исключить: дегидратация, рабдомиолиз, ОПН).
Лечение:
определение Na недоступно

Гипертонический солевой раствор
(см. ранее)
Подозрение на ГФН с неврологическими нарушениями: болюсно.
Подозрение на легкую форму ГФН: перорально.
Лечение:
определение Na недоступно

Экстренная транспортировка
Если определение сывороточного натрия недоступно, или проведение лечения гипер-тоническим солевым раствором невыполнимо.
Лечение:
определение Na недоступно

Неотложная помощь в стационаре
Уровень натрия и клиническая оценка на предмет признаков отека головного мозга - ключевые факторы.

Обследование в стационаре
Быстрая оценка уровня натрия
Осмотр на предмет отека мозга (нарушения ментального статуса, кома, судороги) или легких (респир. дистресс)
Другие лаб исследования

Ограничение приема жидкости (исключения: гиповолемия, рабдомиолиз, ОПН)
Гипертонический солевой раствор (100 мл 3% раствора болюсно, через к/10 мин)
Кислородная поддержка (Sa 95%)
Лечение в стационаре

Заключение: ГФН
Имеет сложный патогенез и мультифакторную этиологию
Приводит к тяжелым исходам
Встречается на организованных соревнованиях, во время индивидуальных занятий, в условиях города и дикой природы

Общий подход включает в себя пить по мере потребности, избегать избыточного приема жидкости.
NB!
Назначение внутривенного вливания изотонического раствора может способствовать прогрессированию ГФН.
Заключение: ГФН

Спасибо за внимание ☺