Приобретенные пороки сердца

ПОРОКИ СЕРДЦА – СТОЙКОЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗМЕНЕНИЕ В СТРОЕНИИ КЛАПАННОГО АППАРАТА СЕРДЦА, НАРУШАЮЩЕЕ ЕГО ФУНКЦИЮ
Врожденные – дефект развития сердца и магистальных сосудов
Приобретенные – ревматизм – 90%, сепсис, атеросклероз, сифилис – 10%, травмы – 0,2%
Простые – недостаточность или стеноз
Комбинированные – недостаточность + стеноз
Сочетанные – поражение 2 или 3 клапанов
Стадии – компенсации, декомпенсации

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Ревматизм – 90%
Сепсис, атеросклероз, сифилис – 10%
Травмы – 0,2%
Патогенез: в основе воспаление створок клапана с последующим развитием склероза с образованием деформации и укорочения створок, при стенозе – сращение створок

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
(НАРУШЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ)
Гипертрофия левого предсердия, левого желудочка, поздняя гипертрофия правого желудочка
Границы относительной тупости смещены вверх, влево, позднее вправо
Митральная конфигурация со сглаженной талией

ПРИЗНАКИ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Верхушечный толчок смещен влево, разлитой, усиленный, резистентный
Пульс мягкий
САД повышено, ДАД понижено
Аускультация: ослабление 1 тона, систолический шум на верхушке сердца, акцент 2 тона над легочной артерией
Рентген: митральная конфигурация, расширение дуги легочной артерии
ЭКГ: гипертрофия левого предсердия и левого желудочка
ФКГ: снижение амплитуды 1 тона, систолический шум при записи с верхушки сердца, увеличение 2 тона на легочной артерии

В ОСНОВЕ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА – СРАЩЕНИЕ СТВОРОК МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА И СУЖЕНИЕ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО ОТВЕРСТИЯ
Нарушение гемодинамики при атриовентрикулярном отверстии меньше 1,5 см
Жалобы на сердцебиение, одышку, перебои в области сердца, боли, кашель, кровохарканье

У части больных дальнейший рост давления в левом предсердии и легочных венах вследствие раздражения барорецепторов вызывает рефлекторное сужение артериол (рефлекс Китаева). Это ведет к значительному повышению давления в легочной артерии. Такая легочная гипертензия называется активной, т.к. имеется несоответствие между ростом давления в левом предсердии и легочной артерии. Рефлекс Китаева, являющийся защитным сосудистым рефлексом, предохраняет легочные капилляры от чрезмерного повышения давления и выпотевания жидкой части крови в полость альвеол.

В последующем развиваются морфологических изменений сосудов малого круга (сужение просвета, склеротические изменения). В результате гипертрофия и гиперфункция правого желудочка достигают выраженных степеней. Рост давления в легочной артерии и правом желудочке затрудняет опорожнение правого предсердия, приводит к росту давления в нем и гипертрофии его миокарда. В дальнейшем происходит ослабление правого желудочка. Развивающаяся дилатация правого желудочка и относительная недостаточность трехстворчатого клапана несколько снижают давление в легочной артерии, но нагрузка на правое предсердие возрастает, развивается декомпенсация по большому кругу кровообращения.

ПРИЗНАКИ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА
Гипертрофия левого предсердия и правого желудочка
Увеличение границ относительной тупости вверх и вправо
Митральная конфигурация со сглаженной талией
Осмотр: При осмотре определяется Facies mitralis «митральный румянец» на фоне бледной кожи. митральный нанизм, сердечный горб, сердечный толчок
Пальпация: диастолическое дрожание на верхушке
Симптом Савельего-Попова (левопредсердный симптом)
Рентген: увеличение левого предсердия, правого желудочка, выбухание легочной артерии
ЭКГ: гипертрофия левого предсердия и желудочка
ФКГ: увеличение амплитуды 1 тона на верхушке сердца,, увеличение 2 тона на легочной артерии, щелчок открытия митрального клапана

. Следствие работы гипертрофированного правого желудочка в условиях легочной гипертензии:
а) отсутствие верхушечного толчка, так как левый желудочек оттеснен гипертрофированным правым желудочком.
б) передаточная пульсация печени, обусловленная работой гипертрофированного правого желудочка. На вдохе эта пульсация увеличивается.
в) сердечный толчок в четвертом межреберье у левого края грудины.

Аускультация: ритм перепела, 1 тон на верхушке сердца хлопающий, 2 тон и т.открытия митрального клапана, диастолический шум на верхушке сердца.Акцент 2 тона над легочной артерией, расщепление и раздвоение 2 тона, возможна мерцательная аритмия, шум Грехема-Стила

ШУМ ГРЭХЕМА-СТИЛЛА – ЭТО ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КЛАПАНА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ, ВОЗНИКАЮЩИЙ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ПОВЫШЕНИИ ДАВЛЕНИЯ В ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ, ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ, ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ). ВО II М/Р ПО ЛЕВОМУ КРАЮ ГРУДИНЫ.

ЭКГ- ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Обусловленные увеличением активности гипертрофированного миокарда: 1) Увеличение амплитуды R 3, AVF, V1 – V2; 2) Отклонение ЭОС вправо – угол альфа больше + 90*, 3) R V1 > 7мм 4) RV1 + SV5-6 >10,5мм;
Обусловленные замедлением проведения импульса по гипертрофированному миокарду: Смещение сегмента S-T ниже изолинии с переходом в отрицательный T - 2, 3, АVF, V - 1-2