Профилактика и лечение послеоперационного гипопаратиреоза

Гипопаратиреоз – недостаточность функции околощитовидных желез (ОЩЖ), характеризуется снижением уровня паратгормона в крови с развитием гипокальциемии и гиперфосфатемии.
Наиболее частой причиной гипопа- ратиреоза является не только удаление или повреждение ОЩЖ во время операций на щитовидной железе (ЩЖ) , но и в результате кровоизлияния в них, механической травмы (раздавливания), повреждения питающих сосудов.

Диагностика послеоперационного гипопаратиреоза состоит в определении в сыворотке крови концентрации кальция (в идеале ионизированного), фосфора, ПТГ, а, при необходимости, альбумина, магния, 25(OH)D.
Диагноз стойкого гипопаратиреоза устанавливается при сохранении признаков гипофункции ОЩЖ в течение как минимум 6 мес после операции

У пациентов с симптоматической гипокальциемией может наблюдаться как незначительная неврологическая симптоматика, выражающаяся онемением конечностей, парестезиями и/или карпопедальным спазмом, так и выраженные изменения со стороны нервной системы, такие как помрачение сознания, делирий и/или эпилептический припадок. Ларингоспазм и бронхоспазм, которые могут привести к развитию дыхательной недостаточности, также могут быть результатом гипокальциемии [7, 41]. Клинически следует оценивать симптомы Хвостека и Труссо. Симптом Хвостека – сокращение лицевых мышц, вызываемое перкуссией над лицевым нервом ниже скуловой кости, причем во время 15 обследования рот пациента должен быть приоткрыт.

Основной целью лечения гипопаратиреоза является контроль симптомов заболевания и поддержание нормального уровня кальция, а также минимизация возможных осложнений лечения препаратами кальция и аналогами активного метаболита витамина D
Длительная терапия препаратами кальция и аналогами активного метаболита витамина D полностью не восстанавливает физиологический обмен кальция и может сопровождаться гиперкальциурией, несмотря на нормокальциемию, что может спровоцировать развитие уролитиаза.

Пациентам с признаками гипокальциемии или уровнем кальция менее 7 мг/дл требуется внутривенное введение кальция;
Среди парентеральных препаратов эффективным и безопасным признан кальция глюконат.

Метаанализ, проведенный A.Sanabria и соавт. [84], позволил оценить различные методы лечения послеоперационного гипопаратиреоза после операций на ЩЖ. Проанализированы 4 исследования, в которых принимали участие 706 пациентов, из них 346 назначали кальцитриол, 288 – кальций перорально и 72 пациента, не получавших лечения, составили контрольную группу. Было установлено, что симптомы гипокальциемии развивались в 4; 19 и 31% случаев соответственно. Метаанализ показал снижение частоты гипокальциемии на 70% при лечении пациентов препаратами кальция в сочетании с кальцитриолом по сравнению с нелечеными больными. Таким образом, авторами сделан вывод о том, что профилактический прием препаратов кальция и кальцитриола позволяет существенно уменьшить частоту возникновения и симптомы гипокальциемии.

Больные были разделены на группы в за висимости от объема операции (субтотальная резекция ЩЖ, тиреоидэктомия) или от вида патологии ЩЖ (папиллярный рак, диффузный токсический зоб, полинодозный эутиреоидный зоб). В первый день после операции определял ся уровень общего кальция и паратгормона, всем больным производили внутривенную инфузию 1% раствора хлористого кальция 200,0 мл. Далее больные перорально получали минеральный комплекс в дозе 2 таблетки (1 таблетка содержала кальция цитрат и карбонат 500 мг, витамин D3 200 МЕ, магний, цинк, медь, бор, марганец) в сутки на протяжении месяца. Через один месяц производился контрольный забор крови и определялся уровень общего кальция и паратгормона.

У пациентов, которым выполнена тиреоидэктомия, уровень общего кальция до операции составил 2,4±0,02 ммоль/л, паратгормона 4,0±0,28 пмоль/л, в первый послеоперационный день 2,2±0,03 ммоль/л, уровень паратгормона 2,9±0,35 пмоль/л. Уровень общего кальция снизился на 10%. Через месяц показатели были следующие: общий кальций – 2,4±0,02 ммоль/л, паратгормон 4,2±0,23 пмоль/л. Снижение уровня общего кальция и парат гормона у больных после субтотальной резекции ЩЖ и расширение операции до тиреоидэктомии не приводит к значительному снижению показателей кальция и паратгормона, полученные данные статистически не достоверны (р>0,05), что показывает, что снижение уровня общего кальция и паратгормона в послеоперационном периоде определяется не объемом, а техникой операции.