Методы обследования беременных

Опрос
Опрос беременной и роженицы проводят по определенному плану. Опрос состоит из общей и специальной части. Все полученные данные заносят в карту беременной или в историю родов.

1. Паспортные данные: фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и профессия,
место рождения и жительства.
2. Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помощью (жалобы).
3. Условия труда и быта.
4. Наследственность и перенесенные заболевания. Туберкулез, сифилис, психические и онкологические заболевания, многоплодные беременности и др., хронические интоксикации, в частности, курение, алкоголизм и наркомания у родителей. Важно получить сведения обо всех инфекционных и неинфекционных заболеваниях и операциях, перенесенных в раннем детстве, в период полового созревания и в зрелом возрасте, их течении и методах и сроках лечения. Аллергоанамнез. Перенесенные гемотрансфузии.
I. Общий анамнез

II.Специальный анамнез
1. Менструальная функция: время появления менархе и установления менструаций, тип
и характер менструаций (3-х или 4-х недельный цикл, продолжительность, количество
теряемой крови, наличие болей и пр.); изменились ли менструации после начала половой
жизни, родов, абортов; дата последней, нормальной менструации.
2. Секреторная функция: характер выделений из влагалища, их количество, цвет, запах.
3. Половая функция: с какого возраста начала половую жизнь, какой брак по счету,
продолжительность брака, срок от начала половой жизни до наступления первой
беременности, время последнего полового сношения.
4. Возраст и здоровье мужа.

5. Детородная (генеративная) функция. В этой части анамнеза собирают подробные
сведения о предыдущих беременностях в хронологической последовательности, какая по
счету настоящая беременность, течение предыдущих беременностей (не было ли токсикозов,
гестозов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени и других органов), их
осложнения и исход.
6. Перенесенные гинекологические заболевания: время возникновения, длительность
заболевания, лечение и исход.
7. Течение настоящей беременности (по триместрам):
• 1 триместр (до 12 недель) – общие заболевания, осложнения беременности
(токсикозы, угроза прерывания и др.), дата первой явки в женскую консультацию и срок
беременности, установленный при первом обращении.
• 2 триместр (13-28 недель) – общие заболевания и осложнения в течение
беременности, прибавка в весе, цифры артериального давления, результаты анализов, дата
первого шевеления плода.
• 3 триместр (29-40 недель) – общая прибавка в весе за беременность, ее
равномерность, результаты измерений артериального давления и анализы крови и мочи,
заболевания и осложнения беременности. Причины госпитализации.

Определение сроков родов или сроков беременности

1.По дате последней менструации.
О сроке беременности можно судить на основании
учета времени, прошедшего с первого дня последней менструации до момента, когда
определяется срок (при условии регулярного менструального цикла). Для вычисления срока
родов при 28-дневном менструальном цикле нужно от даты последней менструации отнять 3
месяца и прибавить 7 дней (правило Негеле). При продолжительности менструального цикла
менее или более 28 дней, например, 21 или 35 дней, срок беременности и родов будет
сдвигаться на 7 дней ранее или 7 дней позднее соответственно.

2. По данным УЗИ, проведённого в разные сроки беременности.
Наиболее точно
отражает срок беременности УЗИ, выполненное в первом триместре при наличии
бипариетального размера головки и копчико-теменного размера эмбриона. С увеличением
гестационного срока размеры плода всё больше отражают состояние плода и его
наследственные особенности (особенно при сроке, превышающем 27 нед).

3. По данным цифровых тестов на беременность
обладающих высокой
чувствительностью и определяющих наличие беременности еще до задержки менструации

Специальное акушерское обследование
Включает три основных раздела:
1. наружное акушерское исследование;
2. внутреннее акушерское исследование;
3. дополнительные методы исследования.

• Осмотр
• Пельвиометрия
• После 20 недель – измерение наибольшей окружности живота, пальпацию живота и лонного сочленения, аускультацию сердечных тонов плода.
Наружное акушерское исследование:

• осмотр наружных половых органов
• исследование шейки матки при помощи зеркал
• влагалищное исследование.
Внутреннее акушерское исследование:

Наружное акушерское исследование Акушерские измерения
Значения наружных размеров таза в норме:
• distantia spinarum 25-26 см;
• distantia cristarum 28-29 см;
• distantia trochanterica 31-32 см;
• conjugata externa 20-21 см;
• conjugata diagonalis 12,5-13 см.
Для косвенной оценки внутренних размеров малого таза проводят пельвиометрию.
При первом осмотре определяют conjugata vera (истинную конъюгату), то есть прямой
размер входа в малый таз (в норме 11-12 см).

Методы определения conjugata vera:
1. Достоверные – ультразвуковое измерение (недостаточно распространено)
2. Косвенные методы:
• из значения conjugata externa вычитают 9 см и получают приблизительный размер истинной конъюгаты
• по вертикальному размеру ромба Михаэлиса (он соответствует значению истинной конъюгаты)
• по размеру Франка (расстояние от остистого отростка VII шейного позвонка до середины яремной вырезки), который равнозначен истинной конъюгате
• по значению диагональной конъюгаты – расстояние от нижнего края лобкового симфиза до наиболее выдающейся точки крестцового мыса (12,5–13 см). Определяют при вагинальном исследовании. При нормальных размерах таза мыс недостижим. В случае достижения мыса из величины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьёва и получают размер истинной конъюгаты.
Индекса Соловьёва равен 1/10 окружности кисти в области лучезапястного сустава. При определении истинной конъюгаты предлагают вычитать из величины диагональной конъюгаты 1/10 окружности кисти. Например, при диагональной конъюгате 11 см и окружности лучезапястного сустава 16 см надо вычесть 1,6 – размер истинной конъюгаты составит 9,4 см (первая степень сужения таза), при окружности кисти 21 см вычитают 2,1, в этом случае размер истинной конъюгаты равен 8,9 см (вторая степень сужения таза).

При отклонении одного или нескольких размеров от указанных значений необходимо произвести дополнительные измерения таза:
1. боковая конъюгата – расстояние между передней и задней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14-15 см и больше); если боковая конъюгата составляет 12,5 см и меньше, родоразрешение невозможно;
2. косые размеры малого таза:
• от середины верхнего края лобкового симфиза до задней верхней ости обеих сторон (17,5 см)
• от передней верхней ости одной стороны до задней верхней ости другой стороны (21 см)
• от остистого отростка V поясничного позвонка до передневерхней ости каждой подвздошной кости (18 см); измеренные расстояния сравнивают попарно.
Разница между размерами каждой пары более 1,5 см свидетельствует о косом сужении таза, что может отразиться на течении родов.

Угол наклонения таза – угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта (измеряется тазоугломером в положении женщины стоя); обычно он равен 45-55°; отклонение его величины в ту или иную сторону может неблагоприятно сказаться на течении родов.
Лонный угол – угол между нисходящими ветвями лонной кости. Лонный угол измеряют в положении беременной на гинекологическом кресле, при этом большие пальцы обеих рук располагают вдоль нисходящих ветвей лонной кости. В норме лонный угол равен 90–100°.
Размеры выхода таза:
• прямой размер (9 см) – между вершиной копчика и нижним краем лобкового симфиза. Из полученной цифры следует вычесть 2 см (толщина костей и мягких тканей);
• поперечный размер (11 см) измеряют тазомером с перекрещивающимися ветвями или жесткой линейкой между внутренними поверхностями Седалищных бугров. К полученной цифре прибавляют 2 см (толщина мягких тканей).Сантиметровой лентой измеряют окружность живота на уровне пупка и высоту стояния дна матки (ВДМ) – расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки

Влагалищные зеркала (А - створчатое, Б - ложкообразное, В - подъемник)

Форма наружного зева шейки матки нерожавшей (А) и рожавшей (Б) женщины

Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование

Измерение окружности живота

Измерение высоты стояния дна матки

Измерение размеров таза.А - Distantia spinarum; Б - Distantia cristarum; В - Distantia trochanterica; Г - Conjugata externa

Пальпация
Пальпация живота позволяет определить состояние передней брюшной стенки и эластичность мышц. После увеличения размеров матки, когда становится возможной наружная ее пальпация (13-15 нед.), можно определить тонус матки, величину плода, количество ОВ, предлежащую часть. Во второй половине беременности и в родах при пальпации определяют головку, спинку и мелкие части (конечности) плода. Чем больше срок беременности, тем ясней пальпация частей плода. Приемы наружного акушерского исследования (ЛеопольдаЛевицкого) – это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда 12 13 62 определенных приемов. Обследуемая женщина находится в положении на спине. Врач сидит справа от нее лицом к ней

Первый прием наружного акушерского исследования.
Первым приемом определяют высоту стояния дна матки, его форму и часть плода, располагающуюся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно.

Второй прием наружного акушерского исследования.
Вторым приемом определяют положение плода в матке, позицию и вид плода. Акушер постепенно опускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой поверхности, с другой – мелкие части плода (ручки, ножки). Этот прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость, прощупать круглые связки матки, их толщину, болезненность и расположение.

Третий прием наружного акушерского исследования.
Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Третьим приемом можно определить подвижность головки. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют, головка это или тазовый конец, симптом баллотирования головки плода.

Четвертый прием наружного акушерского исследования.
Этот прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и местонахождение головки по отношению к входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. При исследовании в конце беременности и во время родов этим приемом определяют отношение предлежащей части к плоскостям таза.

Сердечные тоны плода
выслушивают акушерским стетоскопом, начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных, ясных ударов, повторяющихся 110-150 раз в минуту. При головных предлежаниях сердцебиение лучше всего прослушивается ниже пупка. При тазовых предлежаниях – выше пупка

• при затылочном предлежании – вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка, при задних видах – сбоку живота по передней подмышечной линии,
• при лицевом предлежании – ниже пупка с той стороны, где находится грудка (при первой позиции – справа, при второй – слева),
• при поперечном положении – около пупка, ближе к головке,
• при предлежании тазовым концом – выше пупка, вблизи головки, на той стороне, куда обращена спинка плода. Изучение сердцебиения плода в динамике проводят с помощью кардиотокографии, УЗИ и допплерометрии.
М.С. Малиновский предложил следующие правила для выслушивания сердцебиения
плода:

Внутреннее (влагалищное) исследование
Позволяет определить предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части. У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение, и после излития околоплодных вод. В дальнейшем влагалищное исследование производят только по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно выявить осложнения течения родов и оказать помощь. Влагалищное исследование беременных и рожениц является серьезным вмешательством, которое должны выполнять с соблюдением всех правил асептики и антисептики.