Ревматоидный артрит. Эпидемиология

Ревматоидный артрит - системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением синовиальной оболочки периферических суставов с развитием эрозивно-деструктивного полиартрита прогрессирующего течения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Чаще болеют женщины(3:1).
РА распространен повсеместно с частотой 0,6-1,3%. Заболевание может возникнуть в любом возрасте с пиком на пятом десятилетии. Особенно высокая частота РА установлена среди родственников первой степени родства(3,5%).

ЭТИОЛОГИЯ
Причина возникновения РА неизвестна. Большинство исследователей считает, что в основе поражения соединительной ткани лежит аутоиммунная агрессия, о чем свидетельствует ряд признаков: выявление ревматоидного фактора, различных аутоантител, иммунных комплексов, сходство патогистологических изменений с проявлениями иммунного воспаления, невозможность обнаружения инфекционного агента, безрезультатность противоинфекционной терапии и эффективность иммуномодулирующих средств.

ЭТИОЛОГИЯ
По-прежнему продолжаются дискуссии в отношении роли инфекции, и в частности вирусов, в этиологии РА. Есть указания на вирус Эпштейн-Барр, локализующийся в В-лимфоцитах и способный нарушать синтез иммуноглобулинов.
Отмечается также роль генетических факторов в происхождении РА

ПАТОГЕНЕЗ
В основе патогенеза РА лежит развитие иммунопатологических реакций.

ПАТОГЕНЕЗ
Этиологический фактор
Развитие «неспецифической» воспалительной реакцией, которая приводит к патологической реакции клеток синовиальной оболочки
Вовлечения в процесс иммунных клеток (Т- и В-лимфоцитов)
Формирование в полости сустава «эктопического» лимфоидного органа, клетки которого начинают продуцировать аутоантите-ла к компонентам синовиальной оболочки (РФ)

ПАТОГЕНЕЗ
Аутоантитела и иммунные комплексы, активируя систему комплемента, еще более усиливают воспалительную реакцию, вызывающую прогрессирующее повреждение суставных тканей
Формируется ведущий ревматоидного воспаления — очаг гиперплазии соединительной ткани, так называемого паннуса
Активированные Т-лимфоциты стимулируют синтез макрофагами «провоспалительных» медиаторов (цитокинов: ФНО-а, ИЛ-1)
Освобождение металлопротеиназ (коллагеназа, желатиназа), образующихся в зоне паннуса -развитии деструкции хряща и субхондральной кости

ПАТОГЕНЕЗ
Паннус постепенно разрушает хрящ и эпифизы костей с образованием узур (эрозий)
Исчезновение хряща ведет к развитию фиброзного, а затем и костного анкилоза сустава
Деформация суставов обусловливает и изменение периартикулярных тканей (капсула сустава, сухожилия и мышцы)
Кроме поражений суставов, при РА наблюдаются изменения соединительной ткани, различных органов и систем организма. Морфологической основой их поражения являются васкулиты и лимфоидная инфильтрация.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Начало заболевания чаще всего подострое.
Постепенно появляется стойкая полиартралгия или артрит чаще всего мелких суставов кистей и стоп
Одновременно повышается температура и ускоряется СОЭ
Боли в суставах усиливаются при движении. Боли носят типичный «воспалительный характер»- наиболее интенсивны во второй половине ночи и утром, в течение дня уменьшаются, к вечеру незначительны.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Боли и утренняя скованность ведут к ограничению подвижности в суставах
Возникает симптом «тугих перчаток» или симптом «корсета»
Ранней локализацией артрита являются II и III пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы, реже плюсне-фаланговые.
На втором месте- коленные и лучезапястные, реже локтевые и голеностопные.
Остальные суставы в дебюте заболевания поражаются гораздо реже.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Развитие фиброзных изменений в суставных тканях, приводит к дефигурации суставов, сморщиванию капсулы, связок, сухожилий, разрушению суставных поверхностей, появлению подвывихов и мышечных контрактур, особенно пальцев кистей, локтевых и коленных уставов.
Одновременно развиваются атрофия близлежащих мышц и трофические изменения кожи.

ИЗМЕНЕНИЯ ВНЕСУСТАВНЫХ ТКАНЕЙ
Ревматоидные узелки
Лимфаденопатия
Мышечные атрофии
Висцеральные поражения

Ревматоидные узелки

Ревматоидные узелки

Лимфаденопатия
встречается у 25-30% больных чаще всего обнаруживается при тяжелом течении болезни

Мышечные атрофии
Раньше всего развивается амиотрофия мышц кистей.

Висцеральные поражения
Плеврит
Пневмонит
Кардит
Нейропатия
Поражение почек

Диагностика РА

Клинический анализ крови:
Лейкоцитоз
увеличение СОЭ
Анемия, нейтропения(с-м Фелти), эозинофилия, тромбоцитоз.

Биохимическое исследование крови
повышение активности трансаминаз
уровня креатинина, мочевины, билирубина(при соответствующих висцеральных поражениях)
снижение альбуминов повышение α2- и γ-глобулинов
положительные острофазовые реакции
исследование крови на ревматоидный фактор: рекция Валера-Роузе(>1:40) или латекс-тест(>24МЕ/мл).

Наиболее чувствительным иммунным тестом на ранних стадиях РА является определение антител к циклическому цитруллиновому пептиду(anty-ccp).
Специфичность данного теста достигает 98 %.

Иммуннограмма : иммуноглобулины, антинуклеарный фактор, циркулирующие иммунные комплексы(ЦИК).
Изменения в общем анализе мочи: в зависимости от характера поражения почек.
Исследование синовиальной жидкости : снижение вязкости, лейкоцитоз(>6*109/л), нейтрофилез(25-90%).
Рентгенография кистей и стоп, ультрасонография суставов, артроскопия с биопсией синовия.
Для выявления поражения висцеральных органов: ЭКГ, эхокардиография, рентгенография органов грудной клетки, ультрасонография внутренних органов.

Рентгенография кистей и стоп

Рентгенологическая стадия
I-околосуставной остеопороз
II-остеопороз и сужение суставной щели(возможны единичные узуры)
III-то же и множественные узуры
IV-то же и костные анкилозы

Диагностические критерии ревматоидного артрита
(ACR/EULAR 2010)

Примеры формулировки диагнозов
Ревматоидный артрит, полиартрит, активная фаза, активность III ст., серопозитивный вариант, с преимущественным поражением суставов кисти, стоп, коленных суставов, Rо ст. II, НФС II.
Ревматоидный артрит, серопозитивный вариант, активная фаза, активность III ст., ревматоийдный перикардит, полинейропатия,ревматоидные узелки, полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей, коленных суставов, анкилозы локтевых и лучезапястных суставов, Rо ст. IV, НФС III.

ЛЕЧЕНИЕ

Задачи терапии:
уменьшение симптомов заболевания- боли, отечности и скованности в суставах;
предупреждение костной деструкции, развития деформаций и подвывихов, приводящих к нарушению функции суставов;
достижение клинической ремиссии заболевания;
улучшение качества жизни и увеличение продолжительности жизни

Медикаметнозная терапия
НПВП назначаются на всем протяжении лечения РА с целью уменьшения боли и воспаления в суставах.
Основной механизм действия связан с блокадой изоформ фермента циклооксигеназы(ЦОГ-1, ЦОГ-2), участвующей в превращении арахидоновой кислоты в простагаландины, простациклин и тромбоксан.

Из НПВС нашли широкое применение
Диклофенак натрия (вольтарен, диклоберл, диклобрю, диклак, наклофен, диклоран, олфен)- внутрь, в/м, ректально, местно: доза-25-50 мг 2-3р/сут., 75мг/3 мл 1-2р/сут., 2-4 г /мазь, гель 3-4р/сут.
кетопрофен (кетонал, фастум-гель):внутрь, в/м, мазь- 50-100 мг 3р/сут; 100 мг(2мл)-в/м 1-2р/сут.;
мелоксикам (мовалис)- ингибитор ЦОГ-2: 7,5-15 мг 1-2 р/сут.(внутрь), 15 мг(1,5мл) 1р/сут.(в/м); ректально;
целекоксиб (целебрекс): внутрь 100-200 мг 2р/сут.(ингибитор ЦОГ-2)

При появлении симптомов диспепсии к лечению целесообразно добавить
Ингибиторы протонной помпы(внутрь 1р/сут. до завтрака лапзопразол-30 мг, омепразол-20мг, пантопразол-40 мг, рабепразол- 20 мг и др.)
Антагонисты H2-рецепторов гистамина(внутрь 2р/сут. низатидин-150мг., ранитидин-150мг, фамотидин-20мг.)

Глюкокортикоиды
В лечении РА используется несколько схем глюкокортикоидной терапии, которые должны иметь четкие показания.
1.Низкие дозы ГК(<10мг/сут.) назначают при низкой активности ревматоидного артрита, как добавление к «базисной» терапии.
2. Пульс-терапия ГК.
3. Локальная (внутрисуставная) терапия ГК.

Низкие дозы ГК
Возможно кратковременное(до 1-1,5 месяцев) использование средних доз(20-40 мг/сут.) при выраженном обострении заболевания, развитии висцеральных поражений либо осложнений «базисной» терапии:
подавляет прогрессирование деструкции суставов, особенно при раннем РА;
снижает активность РА, пока не получен эффект от «базисных» препаратов;
показаны при неэффективности НПВП и «базисных» препаратов, либо при противопоказаниях к их назначению.

Пульс-терапия ГК
Используется доза преднизолона(или метилпреднизолона) от 300 мг до 1000-1500 мг/ в/в: позволяет достигнуть быстрого(в течение суток), но кратковременного (3-12нед.) подавления активности воспаления, резистентного к предшествующей терапии.
абсолютным показанием для проведения пульс-терапии является развитие ревматоидного васкулита.

Локальная (внутрисуставная) терапия ГК
Бетаметазон(дипроспан): сусп.д/ин. 1,4мг/мл в/суст. 0,5-4мг/3недели
Триамцинолон(кеналог): сусп. Д./ин. 10, 40мг/мл в/суст. 2,5-15мг/ 3 недели.
Показаны при моно-(олиго) артрите в дебюте РА либо при обострении.

Базисная терапия
Современная концепция лечения РА основана на включении базисных на ранних стадиях заболевания (до 3 месяцев от развития симптомов).
Метотрексат в настоящее время рассматривается как препарат выбора («золотой стандарт») при «серопозитивном» активном РА. Метотрексат(7,5-15 мг/неделю в 1-2 приема)
Через 24 ч после приема метот­рексата назначают фолиевую кислоту
Эффект лечения оценивается спустя 4—8 нед.
При повышении дозы метотрексата оценка токсичности производится спустя 6 дней.
Парентеральное введение используется в случае отсутствия эффекта от перораль-ного приема или при развитии токсических реакций.

Базисная терапия
Еще один базисный препарат — сульфасалазин по 0,5 г/сут в 2 приема после еды. Дозу постепенно увеличивают до 2—3 г/сут.
Ожидаемый резуль­тат лечения — 1—2 мес.
Сульфасалазин применяют при низкой активности РА. Его можно назначать больным, которым противопоказано лечение метотрексатом.
Препараты цитотоксического действия(азатиоприн, циклофосфамид) целесообразно применять в лечении упорного РА, особенно при наличии системных проявлений. И резистентности к вышеперечисленным препаратам.
К числу эффективных базисных препаратов для лечения РА относятся препараты золота (кризотерапия). Но в силу развития большого количества побочных эффектов(по некоторым данным до 80%) данная группа лекарств применяется редко.

Биологическая терапия
использование в терапевтических целях активных веществ, таких как антитела, цитокины, антагонисты клеточных рецепторов и др., которые играют существенную роль в функционировании основных биологических систем организма.
Инфликсимаб (ремикейд)- моноклональное антитело к фактору некроза опухоли α (ФНО α);
Разовая доза составляет 3 мг/кг, препарат вводят повторно в той же дозе через 2 и 6 нед. после первого введения и затем каждые 8 нед. ( 100 мг в 1 амп).
Используют биологическую терапию в случаях быстрого прогрессирования РА, резистентного к другим видам базисной терапии заболевания, для достижения ремиссии в комбинации с метотрексатом.

Экстракорпоральная терапия
в виде плазмафереза (удаление циркулирующих иммунных комплексов) и лимфоцитофереза (удаление из плазмы части лимфоцитов) также нашла применение в комплексной терапии РА.

Нефармакологические методы лечения
Лечебная физкультура. Физиотерапия.
В стадии выраженного синовита используется высокочастотная магнитотерапия и переменное магнитное поле, ультра- и сверхвысокочастотная терапия, гелий-неоновый лазер, криотерапия.
При преобладании пролиферативных изменений, развитии контрактур применяют электротерапию (диадинамотерапия, амплипульстерапия), ультразвук, микроволновую терапию, рефлексотерапию.

Санаторно-курортное лечение
Курортное лечение показано больным РА, имеющим не выше I степени активности процесса, без выраженного поражения внутренних органов, при возможности самостоятельного передвижения и самообслуживания.
Больным показаны грязевые и бальнеологические курорты, имеющие радоновые, сероводородные, йодобромные, азотные термальные воды. Рекомендуется курорты: Бердянск, Евпатория, Саки, Куяльник, Хмельник, Славянск, Одесса.

Иногда больные нуждаются в ортопедическом лечении.
Больные находятся на диспансерном учете у участкового терапевта(семейного врача) с частотой осмотров не менее 4 раз в год.