Возбудители новой коронавирусной инфекции

План лекции
Актуальность проблемы
Таксономия возбудителей коронавирусных инфекций
Биологические свойства коронавирусов
Эпидемиология
Патогенез и клинические симптомы
Лабораторная диагностика
Профилактика, лечение

Коронавирусная инфекция
Острое инфекционное вирусное заболевание, вызванное коронавирусами, характеризующееся преимущественным поражением слизистых оболочек верхних дыхательных путей и ткани легких

История изучения
1930 год – выделен от больных птиц
1965 год выделен в чистой культуре от больных ОРВИ (острый ринит) людей учеными D. Tyrrell и M. Bynoe

Этиология
Коронавирусы РНК-содержащие
Alphacoronavirus
Betacoronavirus - SARS-CoV2
Gammacoronavirus
Deltacoronavirus

Таксономия
Отряд Nidovirales
Семейство Coronaviridae
Подсемейства: Coronavirinae и Torovirinae
Coronavirinae – 4 рода: à,ß,Ý,đ
Betacoronavirus: 4 подрода – А, B, C, D
B-SARS-CoV
C-MERS-CoV

Этиология
Уровни патогенности

Структура коронавирусов
Сложноустроенный: РНК + капсид (спиральный тип симметрии) + суперкапсид, средние размеры: 80-220 нм
РНК (+ нить, одноцепочечная, несегментированная, крупная, 20 – 30 тыс. нуклеотидов
Суперкапсид на поверхности булавовидные шипики-пепломеры с перешейками («корона солнца»)

Структура коронавирусов
Суперкапсид имеет гликопротеины Е1,Е2,HE
Е1 – адсорбция
Е2 – трансмембранный гликопротеин
HE – гемагглютинин-эстераза
S-белок к рецепторам –ангиотензин превращающему ферменту 2 (АСЕ2) и к сериновой протеазе (TMPR SS2)

Антигенная структура
4 группы A, B, C, D, 11 - эпитопов
Пепломеры
S-белок
M-белок
HE (гемагглютинин)

Резистентность
Чувствительность: жирорастворимы вещества, кислоты, щелочи, УФЛ, 56 градусов Цельсия – 10-15 минут, 24 градуса Цельсия – несколько дней
Устойчивы: низкие температуры, лиофилизация

Культивирование
Клетки естественных хозяев
Культуры тканей эмбриона человека, первичных клеток эпителия человека
Куриные эмбрионы
Температура культивирования 33 градуса Цельсия

Репродукция
Вход в виде эндоцитоза
Репродукция в цитоплазме
Сборка вириона на мембране ЭПС
Почкование вирусных частиц в ЭПС и в аппарате Гольджи
Выход путем экзоцитоза

Патогенез
Входные ворота:
Эпителий верхних дыхательных путей
Эпителий желудка и кишечника

Патогенез SARS-CoV-2

Ткань лёгких в норме (макропрепарат)

Макрофотография свежих фибриновых и организующихся тромбов в ветвях легочной вены и артерии.
Макрофотография свежих фибриновых тромбов и тромбоэмболов в ветвях легочной артерии.

Очаговые сегментарные некрозы тонкой кишки
Вирусное повреждение печени

В миокарде диффузные гипоксические, метаболические и ишемические повреждения, микроангиопатия, мелкоочаговые кровоизлияния. При тромбозах коронарных артерий - очаговые инфаркты миокарда.

В миокарде очаговые инфаркты с вторичными обширными кровоизлияниями, фиброзом, внутрижелудочковым тромбообразованием.

Макроскопическая картина - отек мягких мозговых оболочек и вещества головного мозга, на разрезах области подкорковых ядер и коры с участками розовато-желтого цвета (аноксическая энцефалопатия)

Диффузный некроз эпителия канальцев почек, отек интерстиция, малокровие коркового вещества, в просвете большей части капсулы клубочков определяется жидкость с белком – осмотический нефроз при острой почечной недостаточности.

Инфаркт селезёнки

Патогенез
Быстродостижимая цель
Альвеолярные клетки II типа (АТ-2) лёгких

Патогенез

Патогенез
Цитокиновый шторм
(средне-тяжёлое и тяжёлое течение)
«Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз»
Дисрегуляция синтеза цитокинов

Патогенез

Патогенез тяжёлого течения
COVID-19

Эпидемиология
Начало – декабрь 2019 г. (КНР)
Пандемия – 11 марта 2020 г.

Эпидемиология
фекально-оральный (?)

Клиника
Инкубационный период 2-14 суток (5-7)
Повышение температуры (более 90%)
Сухой кашель (80%)
Одышка, усиливающаяся к 6-8 дню (30%)
Утомляемость (40%)
Ощущение заложенности в грудной клетке (более 20%)
Иные симптомы (боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита)

Клиника
Миалгия (11%)
Спутанность сознания (9%)
Головные боли (8%)
Кровохарканье (2-3%)
Диарея (3%)
Тошнота, рвота
Сердцебиение

Клинические варианты COVID-19
ОРВИ (верхние дыхательные пути)
Пневмония без дыхательной недостаточности
ОРДС (пневмония с дыхательной недостаточностью)
Сепсис, септический шок
ДВС-синдром, тромбозы и тромбэмболии

Классификация по степени тяжести

Кожные сыпи
Ангииты кожи
Папуло-сквамозные сыпи и розовый лишай
Кореподобные сыпи
Папуло-везикулёзные сыпи
Токсикодермия
Крапивница
Артифициальные поражения

Кожные сыпи

Диагностика COVID-19
Оценка жалоб, анамнеза, эпидемиологического анамнеза
Физикальное обследование
слизистые оболочки
аускультация и перкуссия лёгких
пальпация лимфоузлов
пальпация живота (печень, селезёнка)
термометрия
уровень сознания
ЧСС, АД, ЧДД
SpO2

Диагностика этиологическая
ПЦР к SARS-CoV-2
Выявление IgM, IgG, IgA к SARS-CoV-2

Лабораторная диагностика COVID-19

Лабораторная диагностика COVID-19
Маркёры «цитокинового шторма»
Лейкопения
Лимфопения
Снижение количества моноцитов, эозинофилов, базофилов
Снижение количества Т- и В-лимфоцитов
Повышение ИЛ-6 (более 40 Пг/мл)
Повышение СРБ более 75 мг/л
Повышение АЛТ, АСТ, ЛДГ
Повышение Д-димера в 4 раза или быстрое нарастание
Повышение фибриногена, триглицеридов

Лабораторная диагностика COVID-19
Маркёры гипервоспаления

Лабораторная диагностика COVID-19
Маркёр сепсиса: прокальцитонин
менее 0,5 мкг/л – низкий риск
более 0,5 мкг/л - высокий риск

Лабораторная диагностика COVID-19
Маркёры сердечно-сосудистых осложнений
лимфопения
тромбоцитопения
увеличение СРБ
увеличение МВ-фракции КФК
увеличение тропонина
увеличение NT pro-BNP
(от 400 до 2000 пг/мл – промежуточный риск;
более 2000 пг/мл – наивысший риск)

Инструментальная диагностика COVID-19
Пульсоксиметрия
Обзорная рентгенография
Компьютерная томография (КТ 1-4)
УЗИ лёгких и плевральных полостей

Разновидность КТ-признаков заболевания

КТ-1
КТ-2
КТ-3
КТ-4

КТ лёгких при поступлении в стационар (К., 53 лет)
КТ легких пациента через 5 дней (К., 53 лет)

КТ легких пациента через 10 дней (К., 53 лет). Ретикулярные элементы «булыжная мостовая»

Этиотропное лечение
фавипиравир
гидроксихлорохин с азитромицином
(QT менее 500 мс)
α-интерферон
ремдесивир
умифеновир
Все препараты применяются «off label»!

Лечение
Фавипиравир
(ингибирует РНК-зависимую РНК-полимеразу SARS-CoV-2)

Лечение
Гидроксихлорохин
Азитромицин

Лечение
α-интерферон
Умифеновир

Лечение
Показания для назначения Тоцилизумаба
Сочетание данных КТ ОГК (значительный объём поражения лёгочной паренхимы – более 50% (КТ 3-4) с двумя и более признаками
снижение сатурации
СРБ более 60 мг/л или рост уровня СРБ в 3 раза на 8-14 дни заболевания
лихорадка более 38С в течение 5 дней
число лейкоцитов менее 3 х 109/л
абс. число лимфоцитов менее 1 х 109/л
уровень ферритина крови более 500 нг/мл
Уровень интерлейкина-6 более 40 пг/мл
4-8 мг/кг в сочетании с глюкокортикоидами!

Лечение
Противопоказания для назначения Тоцилизумаба
Сепсис
Гиперчувствительность
Сопутствующие заболевания с неблагоприятным прогнозом
Иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов
Нейтропения менее 0,5 х109/л
Увеличение АЛТ, АСТ более, чем в 5 раз
Тромбоцитопения менее 50 х 109/л

Лечение
Противопоказания для назначения Тоцилизумаба
Беременность
Инфекционные заболевания: бактериальная пневмония, флегмона, herpes zoster и др.
Сыпь, зуд, крапивница
Повышение артериального давления
Выраженная гипертриглицеридемия

Лечение
Тоцилизумаб

Лечение
Ингибиторы янус-киназ JAK-1 и JAK-2
Барицитиниб
Тофацитиниб

Лечение
Глюкокортикостероиды
Дексаметазон
Снижение дозы на 20-25% каждые 1-2 суток в течение 3-4 суток, снижение дозы на 50% каждые 1-2 суток до полной отмены препарата

Лечение
Пульс-терапия метилпреднизолоном
Снижение дозы на 20-25% каждые 1-2 суток в течение 3-4 суток, снижение дозы на 50% каждые 1-2 суток до полной отмены препарата

Лечение
При синдроме активации макрофагов (увеличение ферритина, СРБ, цитопения):
Метилпреднизолон – 120-125 мг внутривенно каждые 6-8 часов
ИЛИ
Дексаметазон 20 мг внутривенно
в 2 введения (!) в течение 3 дней с постепенным снижением дозы

Лечение
Антикоагулянтная терапия

Схема назначения антикоагулянтной терапии (на примере эноксапарина)
Стартовая терапия лечебными дозами 1 мг/кг 2 раза в сутки применяется при:
- клинических, либо инструментальных признаках тромбоза, а также при инициации пульс-терапии.
- догоспитальном приёме антикоагулянтов в лечении фибрилляции предсердий, ВТЭО, имплантированных механических протезов сердца.

Лечение
Антикоагулянты после выписки назначаются (при низком риске кровотечений):
Ривароксабан 10 мг х 1 раз в сутки
Эноксапарин 40 мг х 1 раз в сутки
1,5 месяца (45 суток):
Пациенты пожилого возраста
Пациенты после ОРИТ
Наличие активного злокачественного заболевания
ТГВ/ТЭЛА в анамнезе
3 месяца: лечение ТГВ/ТЭЛА, ассоциированные с COVID-19. Назначаются пероральные антикоагулянты в лечебных дозах!

Лечение
Показания к антибактериальной терапии
Повышение уровня прокальцитонина более 0,5 нг/мл
Лейкоцитоз более 10х109/л
Гнойная мокрота

Симптоматическое лечение
Купирование лихорадки более 38С (парацетамол)
Лечение ринита (деконгестанты)
Лечение бронхита (мукоактивные бронхолитики)

Показания для переводу в ОРИТ
Нарушение сознания
Сатурация кислородом менее 92% (на фоне инсуфляции кислородом)
ЧДД более 35 в мин.

Критерии выписки пациента
Стойкое клиническое улучшение
Температура ниже 37,2С
Сатурация кислородом более 95%
СРБ менее 10 мг/л
Лейкоциты более 3,0 х 109/л
Два отрицательных результата ПЦР на РНК SARS-CoV-2 с интервалом 1 сутки