Расследование нарушений

Диаграммы события и причинных факторов
Метод расследования

Цель
После успешного завершения данного занятия, студенты смогут составлять и использовать диаграммы события и причинных факторов для событий разного уровня

Задачи
Обрисовать преимущества, связанные с использованием ДСПФ
Определить термины: неправильное действие и причинный фактор
Ввести символы, традиционно используемые при составлении ДСПФ и показать их применение
Объяснить, как используется ДСПФ при анализе события
Составить диаграмму СПФ, пользуясь информацией о событии, приведенной в примере

Что такое диаграмма СПФ?
Схематическое представление события, на котором показаны основные повлиявшие на него факторы в хронологической последовательности
Основные ее части включают в себя:
ВРЕМЕННУЮ ШКАЛУ…. показывающую, «что» произошло
ПРИЧИННЫЕ ФАКТОРЫ …. факторы, повлиявшие на события или вызвавшие его
НАРУШЕННЫЕ БАРЬЕРЫ …. которые позволили событию произойти

Составление диаграммы СПФ
Преимущества
Позволяет организовать информацию, показывая точную хронологическую последовательность
Позволяет собрать и отобразить информацию, получаемую при применении различных методик, давая общую картину
Обеспечивает объективность расследования
Способствует выработке объяснения, ориентированных на причины
Создает основу для действенных корректирующих мер

Зачем ее используют?
Помогает вам
Объединить другие методы анализа
Организовать информацию
Выявить недостающие или противоречивые данные
Отличить факты от предположений
Упростить сложные события
Отсеять не относящуюся к делу информацию
Понять, что произошло
Объяснить событие другим

Почему ДСПФ так эффективны
Негативные проявления в работе человека обычно связаны с совокупностью действий
Неправильные действия персонала и нежелательное состояние оборудования возникают при отсутствии или отказе защитных барьеров
При разработке диаграммы становятся очевидными многие причинные факторы
Диаграмма сжато представляет все событие в целом
Составление диаграммы СПФ

Когда ее используют?
Обычно она является
первым из применяемых
инструментов
Составляется на основе предо-
ставленной предварительной информации, например, уведомления о нарушении, технических спецификаций и т.д.
Показывает недостающую информацию, которая должна быть установлена в дополнение к уже имеющейся
Помогает сконцентрировать усилия при проведении расследования
Дорабатывается по ходу расследования

Ограничения
ИДЕАЛЬНА для сложных одиночных событий
Не так хороша для анализа групп подобных событий … используйте АНАЛИЗ ОБЩИХ ПРИЧИН или методику АССЕТ

Символы последовательности событий - 1
Конечное событие (аномальное событие)
Негативное условие, или последствие, на котором сфокусировано расследование
Заглушение реактора
Перегрев насоса
Потеря сети
КОНЕЧНЫЕ
СОБЫТИЯ
заключаются
в окружность

Символы последовательности событий - 2
Действие/ Происшествие
Действие персонала или срабатывание оборудования, имеющее последствия
Переключатель # 8
переведен в режим
ручного управления
Оператор включил
главный циркуляционный
насос «А»
Отключение выключателя
2B4
ДЕЙСТВИЯ /
ПРОИСШЕСТВИЯ
заключаются
в прямоуголь-
ники

Символы последовательности событий - 3
Предполагаемое действие / происшествие
Действие или происшествие, которое не доказано, но логично предположить
Опорожнение бака
20 через открытый
дренажный клапан
Перевод ключа 76 в
автоматический режим
ПРЕДПОЛОЖЕНИЯ
заключаются
в пунктирные
прямоугольники

Символы последовательности событий - 5
Неправильные действия
Неправильные действия персонала или нежелательная работа оборудования
Заклинило подшипник насоса
TA1 2C
Не проводилась
формализованная оценка риска
в помещении
Н/Д
заключаются
в ромб

ПРИЧИННЫЕ
ФАКТОРЫ
показывают
овалом
Символы причинных факторов - 1
Причинные факторы
Факторы, влияющие на последствия возникшей ситуации… условия и поведение
Недостаточное освещение
Высокая температура в
помещении
Отсутствие маркировки
Не проводился анализ …PIOI

Символы причинных факторов - 2
Коренная причина
“Фундаментальная причина, устранение которой предотвращает повторение события или негативного условия”
Неправильные указания в
инструкциях
Недостаток переподготовки
Неправильное использование приспособлений
Недостаток контроля оборудования

Символы причинных факторов - 3
Анализ изменений
до сейчас
Калибровка раз
в 28 дней
Калибровка раз
в 42 дня
Условия ‘ДО’ показаны слева
Условия ‘СЕЙЧАС’ показаны слева

Символы нарушенных барьеров
Барьеры применяются для предотвращения неправильных действий
Нарушенные барьеры
Неэффективные существующие или отсутствующие барьеры
Инструкции
Практика выполнения работ
Обучение
Контроль руководства

Изображение того, ‘ЧТО’ произошло
Ход события (Основная линия)
Основная последовательность события
символы, соединенные линией, располагаются слева направо

Изображение того, ‘ЧТО’ произошло
Вторичная линия
Последовательность параллельных события
Тонкая линия, соединяющаяся с основной
Вторичная линия событий

ДЕЙСТВИЕ
КОНЕЧНОЕ
СОБЫТИЕ
ПОВЕДЕНИЕ
УСЛОВИЕ
ЧТО
КАК
ПОЧЕМУ
БАРЬЕРЫ
КОРЕННАЯ
ПРИЧИНА
НАРУШЕННЫЕ
БАРЬЕРЫ
НЕПРАВИЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ
/ ОТКАЗ ОБОРУДОВАНИЯ
ИЗМЕНЕНИЕ
Типичный вид диаграммы СПФ

Коренные причины? – «лакмусовая бумажка»
Задайте два вопроса по предполагаемой коренной причине
1. Если бы условие не имело места, произошло бы событие?
2. Приведет ли устранение условия к предотвращению повторения?
Только в случае ответов:
«НЕТ,НЕ ПРОИЗОШЛО» и «ДА,ПРЕДОТВРАТИТ»
условие является коренной причиной

Пример для разбора на занятии
Аномальное событие,
связанное с уборкой помещения батарей аккумуляторов

Пример
Уборка начинается
Короткое замыкание батареи
Техник КИП делает
заявку на уборку
помещения
Техник КИП
проводит инструктаж
Мусорный совок
кладется на батарею

Пример
Техник КИП делает
заявку на уборку
помещения
Техник КИП проводит неадекватный инструктаж
Уборка начинается
Мусорный совок
кладется на батарею
Короткое замыкание батареи

Пример
Техник КИП делает
заявку на уборку
помещения
Техник КИП проводит неадекватный инструктаж
Уборка начинается
Мусорный совок
кладется на батарею
Клеммы батареи не изолированы
1
2
3
Короткое замыкание батареи

Пример
Техник КИП проводит неадекватный инструктаж
Не знал правил проведения инструктажа
Техник не обучен организации работ
Посчитал инструктаж ненужным
1

Пример
Мусорный совок
кладется на батарею
Не было обучения по общей электробезопас-ности
2
Отсутствие знания об опасности

Пример
Клеммы батареи не изолированы
Не предусмотрено проектом
Недостаток анализа безопасности / риска
3
Не установлены изолирующие колпачки
Отсутствия крит. подхода/культуры безопасности ремонтн./инж. перс.

Пример
Клеммы батареи не изолированы
Не предусмотрено проектом
3
Не установлены изолирующие колпачки
Недостаток анализа безопасности / риска
Отсутствие крит. подхода/культуры безопасности ремонтн./инж. перс.

Техник КИП делает
заявку на уборку
помещения
Техник КИП проводит неадекватный инструктаж
Начало уборки
Мусорный совок
кладется на батарею
Клеммы батареи не изолированы
Не знал правил проведения инструктажа
Техник не обучен организации работ
Посчитал инструктаж ненужным
Отсутствие знания об опасности
Не было обучения по общей электробезопас-ности
Не предусмотрено проектом
Не установлены изолирующие колпачки
Недостаток анализа безопасности / оценки риска
Отсутствие крит. подхода/культуры безопасности ремонтн./инж. перс
Обучение
Инструктаж перед работой
Обучение общим правилам безопасности
Оценка риска
Обходы
Короткое замыкание батареи

Задание для повторения
Обрисовать преимущества, связанные с использованием ДСПФ
Определить термины: неправильное действие и причинный фактор
Ввести символы, традиционно используемые при составлении ДСПФ и показать их применение
Объяснить, как используется ДСПФ при анализе события
Составить диаграмму СПФ, пользуясь информацией о событии, приведенной в примере

Используя предоставленные материалы кейсов, составьте диаграмму события и причинных факторов
Практическая работа

Примеры работ студентов

Примеры работ студентов

Примеры работ студентов