Организация оказания помощи больным с острым коронарным синдромом в региональных и первичных сосудистых центрах субъектов Росси

Показателей смертности от болезней системы кровообращения
в РФ и США
помимо госпитального регистра необходим эпидемиологический регистр
или регулярные эпидемиологические исследования

7%
29%
61%
27%
27%
33%
Официальные
данные
Уточненные
данные
в 4 раза
Структура причин сердечно-сосудистой смертности в г.Рязани (в рамках исследования РЕЗОНАНС)

0
5
10
15
20
25
30
35
40
2
3
4
5
6
7
Артериальное
давление
Алкоголь
Курение
Гипер- ХС
Избыточная
масса тела
Недостаток
фруктов, овощей
Гиподинамия
%
35,5
23
17,1
12,9
12,5
11,9
9,0
Global Programme on Evidence for Health Policy; WHO, World health Report, 2002.
Для снижения сердечно-сосудистой смертности необходим системный подход
Вклад 7 ведущих факторов риска в преждевременную смертность в РФ

I. Коррекция значимых факторов риска посредством государственных образовательных программ по повышению уровня информированности населения об этих факторах, обучению порядка действий в случае развития неотложных состояний и формированию приоритета здорового образа жизни
II. Выявление и последующее медикаментозное и высокотехнологичное лечение людей с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском
III. Совершенствование помощи больным с ОКС
Три основных направления в работе по снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности

Не допустить перехода пристеночного тромба в окклюзирующий - предотвратить тромботическую окклюзию коронарной артерии,
т.е. ОКС с подъемом ST (аспирин, клопидогрель, НФГ, эноксапарин, БАБ, ТБКА)
Как можно быстрее устранить тромботическую окклюзию - спасти «умирающий» миокард и тем самым предотвратить крупноочаговый (Q) ИМ и смерть
(аспирин, НФГ, эноксапарин, БАБ, клопидогрель, тромболизис или ТБКА)
ОКС с подъёмом сегмента ST: полное перекрытие просвета – в дальнейшем Q-инфаркт
«белый» тромб из тромбоцитов (ОКСбпST)
бляшка
«красный» тромб из тромбоцитов, фибрина, эритроцитов (ОКСпST)
ОКС без подъёмом сегмента ST:
не полное перекрытие просвета сосуда –
в дальнейшем не Q-инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия (НС)
Две формы острого коронарного синдрома (ОКС)
– две стратегии лечения

Смерть, инфаркт миокарда ± рефрактерная стенокардия
Все различия достоверны
ОКС без подъема ST в 1999 – 2003 гг.
Инвазивная тактика против консервативной

Летальность/ повторный ИМ/ инсульт
Все различия достоверны
ОКС с подъемом ST
Инвазивная тактика против тромболизиса

Значит ли это, что тактика ТЛТ проиграла окончательно?
PRAGUE-2 trial European Heart Journal (2007) 28, 679–684
24,9%
21,8%
30-суточная и 5-летняя летальность при ОКСпST (PRAGUE-2)
NB! Но тромболизис должен быть проведен своевременно!

Восстановление кровотока
не целесообразно
ТЛТ = ТБКА
Когда предпочтительна инвазивная тактика и когда тромболизис?
Восстановление коронарного кровотока целесообразно
только в первые 12 часов
0
3 ч.
12 ч.
24 ч.
ТЛТ хуже ТБКА
6 ч.
Выбор лечебной тактики в отношении больных с ОКСпST (1)
Х
2 ч. Проект Рекомендаций по лечению ОКСпST ЕОК 2008

Восстановление коронарного кровотока и летальность у больных ИМпST с помощью первичной ТБКА (после перевода в другой стационар) или ТЛТ
ТБКА лучше
ТЛТ лучше
Topol, AHA-2002 (из доклада М.Я.Руды, 2008)
Выбор лечебной тактики в отношении больных с ОКСпST (2)
(организационные нюансы)
Восстановление коронарного
кровотока
Летальность
Своевременный перевод в стационар, где может быть выполнена ТБКА
снижает летальность в 1,5-1,9 раза

Есть ли смысл транспортировать при ОКСпST из ПСЦ в РСЦ
для проведения ТБКА?
летальность за 30 дней, %
Опыт лечения ОКСпST в клинике Мейо (ТБКА+)
и 26 ближайших стационаров в радиусе 120 миль, не выполняющих ТБКА,
но имеющих возможность транспортировки в кл. Мейо (США)
Ting et al., ACC 2007

Выбор лечебной тактики в отношении больных с ОКСпST
(из проекта Рекомендаций по лечению ОКСпST ЕОК 2008)
Стационар с ТБКА
СМП
Стационар без ТБКА
ТБКА <2 ч. возможна
ТБКА <2 ч.
не возможна
Первичная ТБКА
До-,
госпитальная
ТЛТ
2 ч.
12 ч.
ТЛТ
не
успешна
ТЛТ
успешна
24 ч.
и >
спасительная ТБКА
ангиография

Основные особенности
Рекомендаций по лечению ОКСпST ЕОК 2008
- Акцент на терапию на догоспитальном этапе
Особенное внимание вопросам обоснованности выбора ТЛТ или ТБКА
- Сопутствующая антитромботическая терапия
- Ангиография у больных, не подлежащих первичной ТБКА
- Вторичная профилактика
Из проекта Рекомендаций по леченю ОКСпST ЕОК 2008

Реперфузионная терапия при ОКСпST в Европе и в РФ
%

n – количество центров
n=85
n=94
n=89
Алекян Б.Г. 2008
Лечение больных ОКС в РФ в 2005-2007 г. г. с помощью рентгенэндоваскулярных методов

Где все-таки лучше проводить ТЛТ в условиях наших реалий?
В стационаре или на СМП?
В начальном периоде организации процесса если время доставки больного
менее 0,5-1 часа проще, безопаснее (особенно для фельдшерских бригад) и
незначительно менее эффективно проводить ТЛТ в стационаре
Реальная необходимость выполнения ТЛТ в условиях СМП:
некупируемый болевой синдром
нестабильная гемодинамика
время на принятие решения, доставку и госпитализацию больного,
имеющего клинику ОКС более 5 часов > 1 часа
Крайне желательно выполнять ТЛТ в условиях СМП:
приезд СМП ранее 3-х часов от начала клиники ОКСпST

Механизм принятия решения к проведению ТЛТ в машине СМП

Механизм принятия решения к проведению ТЛТ в машине СМП
ВЫВОД: Тромболитическая терапия больному _____________________________(ФИО)
ПОКАЗАНА (нужное обвести, ненужное зачеркнуть) ПРОТИВОПОКАЗАНА
Лист заполнил: Врач / фельдшер (нужное обвести) _________________________(ФИО)
Дата ____________ Время _________ Подпись_____________
Контрольный лист передается с больным в стационар и подшивается в историю болезни
NB!Если отмечены все квадратики в столбце «Да» и ни одного в столбце «Нет» то проведение тромболитической терапии больному показано.
При наличии даже одного не отмеченного квадратика в столбце «Да» тромболитическую терапию проводить не следует и заполнение контрольного листа можно прекратить.

ТЛТ силами фельдшерских бригад СМП
Фельдшерская бригада скорой медицинской помощи, прошедшая необходимую дополнительную подготовку (тематическое усовершенствование в течение 72-144 часов), при наличии в машине электрокардиографа, дефибриллятора и при возможности консультации по телефону может и обязана выполнять тромболизис при ИМ

Проблемы терапии ОКС и заполнения документации бригадами СМП
редкое назначение аспирина и БАБ
частое отсутствие информации о времени поступления вызова и времени прибытия бригады СМП к больному
- часто информация о проведенных мероприятиях «уходит» с отрывным талоном СМП

Показания к коронароангиографии у больных с ОКСбпST
в ближайшие 48 часов
- рецидивирующий болевой синдром
- динамика сегмента ST: депрессия ST > 0.1 мВ или преходящая (<30 мин.) элевация ST > 0.1 мВ
- повышение уровня тропонинов I или T или КФК-МВ
- нестабильность гемодинамики в период наблюдения
- эпизоды ЖТ, ФЖ
- ранняя постинфарктная стенокардия
- сахарный диабет
Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions European Heart Journal (2005) 26, 804–847

Дополнительные показания к коронароангиографии у больных с ОКСбпST
в ближайшие 48 часов
Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions European Heart Journal (2005) 26, 804–847
- возраст > 65–70 лет
- в анамнезе доказанная ИБС, перенесенный ИМ, ЧКВ, КШ
- ХСН, отек легких, вновь выявленная митральная регургитация
- повышенные маркеры воспаления (СРБ, фибриноген, ИЛ-6)
- повышение (четвертая квартиль) BNP или NT-proBNP
- ХПН

Выбор лечебной тактики в отношении больных с ОКСбпST
Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions European Heart Journal (2005) 26, 804–847
ОКСбпST
АСК, клопидогрель, НФГ,
нитраты, БАБ
высокий риск
низкий риск
Изначально
интервенционная
тактика
Изначально
консервативная
тактика
Планирование немедленной
(<2,5 ч.) ТБКА
Планирование ранней
(<48 ч.) ТБКА
ранний неинвазивный
стресс-тест
ТБКА
ТБКА
ТБКА
медикаментозное
лечение
(+)
(-)

При сохранении темпов роста интервенционных способов лечения хронических форм ИБС опережающий рост имеет лечение больных с ОКС (инфаркт миокарда с подъемом ST, инфаркт миокарда без подъема ST, нестабильная стенокардия)
Главная особенность современного подхода в интервенционном лечении ИБС

Комплекс мероприятий Программы по снижению смертности от ОКС предполагает совершенствование уже существующей системы и широкое внедрение новых технологий.
Совершенствование - организационное, структурное и материально-техническое восстановление
значительно разрушенной за последние 15-20 лет системы.
Широкое внедрение новых технологий - ангиопластика и стентирование коронарных артерий.
Основное содержание мероприятий по снижению смертности от ОКС

Принцип организации работы кардиологической части
регионального сосудистого центра
Принцип организации работы кардиологической части
регионального сосудистого центра
12 коек на
500 тыс.
населения
36 коек на
500 тыс.
населения
Блок
интенсивного
контроля
Отделение кардиологии
(неотложной кардиологии)
Отделение (кабинет)
рентгенэндоваскулярной
диагностики и лечения
СМП
Стационары и
поликлиники
региона

Важность четкой организации при ТБКА-лечении ОКСп ST
Начало ОКСп ST
Первый контакт с
мед. работником
Первый контакт с
мед. работником
Начало ОКСп ST
Начало ТЛТ
Первое
раздувание баллона
Реперфузия
Реперфузия
ТБКА-задержка
Задержка по причине больного
Задержка по организационным причинам
Из проекта Рекомендаций по леченю ОКСпST ЕОК 2008

0
20
40
60
80
100
3
6
12
24
Часы
%
«спасенный миокард» (% от области риска)
По Gersh et al. JAMA 2005, 293; 979-86
A
B
C
D
Интервал времени от начала ОКСпST до начала реперфузии и вероятность «спасения миокарда»

а). зоны действия прикрепленных станций скорой медицинской помощи (госпитализации подлежат все больные с ОКС);
б). из других ЛПУ города и региона (в зоне доступности кардиореанимобиля или санитарной авиации) при наличии прямых показаний к ранней ТБКА:
больные ОКСпST или появившейся (острой) блокадой левой ножки пучка Гиса, которым противопоказана ТЛТ и которые могут быть доставленными в РСЦ в первые 12 ч от начала развития ОКС (при наличии ангинозного синдрома, рецидивирующего нестабильного течении ОКС больной доставляется в РСЦ вне зависимости от времени прошедшего от начальных проявлений заболевания, исходя из принципа «чем раньше, тем лучше»);
больные ОКСпST или острой блокадой левой ножки пучка Гиса, у которых нет косвенных признаков реперфузии или у которых в первые 12 ч после проведения ТЛТ выявляется гемодинамическая и/или электрическая нестабильность, стенокардия покоя, спонтанная или провоцируемая ишемия миокарда и/или ФВ< 40 % (у больных, не предъявляющих жалоб, со стабильным течением ИМ за последние 12 ч., ранние эндоваскулярные вмешательства не целесообразны);
больные с ОКСбпST, у которых наблюдается:
- рецидивирующий характер ангинозного синдрома;
- депрессия или транзиторная (менее 30 мин) элевация сегмента ST более 0,1mV;
- повышение маркеров некроза миокарда;
- нестабильность центральной гемодинамики;
- электрическая нестабильность миокарда.
(больные последней категории доставляются в РСЦ вне зависимости от времени прошедшего от начальных проявлений ОКС, исходя из принципа «чем раньше, тем лучше»).
Больные с ОКС поступают в РСЦ из:

Проект лечения ОКС в Краснодарском крае на базе ОКБ№1
(с 10.01.2006 г. по н.время)
г. Краснодар, г. Новороссийск, Гулькевичевский, Усть-Лабинский, Выселковский, Северский, Красноармейский
1. Лечебные учреждения районов края – 50%
2. Больницы города и «скорая помощь» – 35%
3. Поликлиника ЦГХ ОКБ№1 – 15%
Основные каналы поступления больных в ОКБ№1
Основные статистические показатели по ОКБ№1

За 2006-07 г. в отделении рентгенхирургии экстренно обследовано и прооперировано 1252 больных, из них значимое поражение имели 1093 чел., не имели значимого поражения 159 чел .
Проект лечения ОКС в Краснодарском крае на базе ОКБ№1
(с 10.01.2006 г. по н.время)

Динамика показателей летальности при ОКС в ОКБ№1 г.Краснодара

Динамика заболеваемости и смертности от БСК в РФ, ЮФО и Краснодарском крае

2006 2007
- позднее обращение за помощью 84,8% 89,3%
позднее прибытие бригады СМП 3,6% 0,6%
отсутствие специалиста 2,4% 0,88%
отсутствие электрокардиографа 2% 1,5%
отсутствие возможности транс-
портировки 1,6 % 1,1%
другие причины 2,2% 5,6%
Причины поздней госпитализации больных с ОКСпST в Краснодарском крае (анализ 499 случаев)
Из доклада Порханова В.А, Космачевой и соавт., 2008

Регулярная информация, получаемая из регистра ОКС (1)
% больных с ОКС, которым проводилось чрескожное коронарное вмешательство

Регулярная информация, получаемая из регистра ОКС (2)

1.Подготовка не менее четырех рентген-эндоваскулярных бригад (специалист по рентген-эндоваскулярной диагностике и лечению, медицинская сестра, анестезиолог-реаниматолог)
2.Обеспечение поступления больных с ОКС, проживающих в данном республиканском, краевом или областном центре, именно в данный стационар
3.Наличие бригад СМП (в т.ч. фельдшерских) обладающих опытом проведения реанимационных
мероприятий, определения показаний к проведению тромболитической терапии и ее проведения на догоспитальном этапе
4.Знание у врачей общей практики, терапевтов, кардиологов и бригад СМП критериев отбора больных с ОКС для направления в региональный сосудистый центр для проведения эндоваскулярных вмешательств
5.Информирование населения об основных проявлениях ОКС, факторах риска его развития, средствах и методах само- и взаимопомощи, жизненной необходимости раннего вызова СМП и доставки больного в РСЦ
6.Обеспечение РСЦ расходным материалом для выполнения ангиопластики и стентирования коронарных артерий сердца из расчета стентирования 1,5-2 коронарных артерий у 1000 больных в год на 1 млн. населения в регионе
7. Обеспечение препаратами для ТЛТ больных ИМ из расчета 50 % от общего числа ОКСпST в регионе (0,75 случаев на 1000 человек взрослого населения в год)
8.Обеспечение больных, подвергшихся стентированию коронарных артерий препаратами, предотвращающими тромбирование стентов (клопидогрель), в течение 6-12 месяцев
9.Создание листа ожидания на высокотехнологичную медицинскую помощь в каждой поликлинике и каждом кардиологическом (терапевтическом) отделении стационар
10. Внедрение регистра ОКС на базе регионального сосудистого центра.
Условия эффективности работы кардиологической части РСЦ

1.Больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями (в том числе и при неотложных состояниях), как правило, получают терапевтическую помощь (отсутствие кардиологических отделений в стационарах)
2.Больные с ОКС проходят лечение в неспециализированных отделениях реанимации, где реаниматологи, как правило, не имеют специализации по кардиологии (летальность при ИМ достигает 30%)
3. Низкое качество оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе
4. Больные, перенесшие ИМ или НС, практически никогда не направляются на КАГ
Основные проблемы оказания кардиологической помощи
в малых городах и сельской местности РФ

1.Наличие кардиологического отделения с БИТ с современным оснащением, профилизированного для лечения больных с ОКС
2.Существенное (до 35-50% от числа всех больных с ОКСпST) повышение частоты применения тромболитической терапии у больных ОКС с подъемом ST (в том числе на догоспитальном этапе)
3. Формирование потока больных с ОКС без подъема ST для обследования и лечения в региональном сосудистом центре
4. Организация регистра ОКС
Основные требования к организации работы кардиологических подразделений первичного сосудистого центра

I. В случае реальной возможности (расстояние, состояние дорог) доставки больного на кардиореанимобиле из ПСЦ в РСЦ в остром периоде:
- при наличии прямых показаний к ранней ТБКА:
больные ОКСпST или появившейся (острой) блокадой левой ножки пучка Гиса, которым противопоказана ТЛТ и которые могут быть доставленными в РСЦ в первые 12 ч от начала развития ОКС (при наличии ангинозного синдрома, рецидивирующего нестабильного течении ОКС больной доставляется в РСЦ вне зависимости от времени прошедшего от начальных проявлений заболевания, исходя из принципа «чем раньше, тем лучше»);
больные ОКСпST или острой блокадой левой ножки пучка Гиса, у которых нет косвенных признаков реперфузии или у которых в первые 12 ч после проведения ТЛТ выявляется гемодинамическая и/или электрическая нестабильность, стенокардия покоя, спонтанная или провоцируемая ишемия миокарда и/или ФВ< 40 % (у больных, не предъявляющих жалоб, со стабильным течением ИМ за последние 12 ч., ранние эндоваскулярные вмешательства не целесообразны);
больные с ОКСбпST, у которых наблюдается:
- рецидивирующий характер ангинозного синдрома;
- депрессия или транзиторная (менее 30 мин) элевация сегмента ST более 0,1mV;
- повышение маркеров некроза миокарда;
- нестабильность центральной гемодинамики;
- электрическая нестабильность миокарда.
(больные последней категории доставляются в РСЦ вне зависимости от времени прошедшего от начальных проявлений ОКС, исходя из принципа «чем раньше, тем лучше»).
Больные с ОКС, направляемые из ПСЦ в РСЦ (1)

II. В случае отсутствия реальной возможности (расстояние, состояние дорог) доставки больного на кардиореанимобиле из ПСЦ в РСЦ в остром периоде.
1.Больной доставляется или направляется в РСЦ по возможности раньше (в т.ч. в подостром периоде) в случае:
ИМ с зубцом или без зубца Q при наличии:
- постинфарктной стенокардии
- прогрессирующей сердечной недостаточности
- жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма
2. Больной направляется в плановом порядке (но без задержки!) на КАГ в случае ИМ без зубца Q и при нестабильной стенокардии при наличии высокого и среднего риска, а также при наличии критериев низкого риска, но положительном результате стресс-теста
Больные с ОКС, направляемые из ПСЦ в РСЦ (2)

1. Возраст ≥ 65 лет
2. ≥3 риск факторов ИБС
(↑ холестерин, ИБС в семье, АГ, диабет, курение)
3. Известная ранее КБС
(стенозы >50% при КАГ)
4. Аспирин в ближайшие 7 дней
5. ≥2 эпизодов боли (≤24 часа)
6. Смещения ST
7. ↑ сердечных маркеров (КФК-MB или тропонин)
Antman EM, et al. JAMA 2000;16;284(7):835-42 www.timi.org
Другие системы стратификации риска: GRACE, FRISC, PURSUIT
Критерии TIMI для оценки величины риска
у больных ОКСбпST

Оценка индекса TIMI позволяет отложить КАГ
и ТБКА при низком риске, но всем этим больным показан стресс-тест!
При положительном результате стресс-теста – КАГ и возможная ТБКА!
Как работает система оценки риска TIMI
у больных ОКСбпST

Организация оказания помощи больным с ОКС в регионах, имеющих
региональные и первичные сосудистые центры

Проблема подготовки кадров