Особенности течения туберкулеза и эффективность комбинированной противотуберкулезной и антиретровирусной терапии у больных на

Цель исследования состояла в выявлении клинических особенностей течения туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, информативность микробиологической и морфологической диагностики и анализе эффективности комбинированной противотуберкулезной и антиретровирусной терапии.

Дизайн исследования
Критерий отбора – высокая приверженность к лечению

Возрастной состав

Каналы госпитализации
Начало заболевания

IVБ ст. Вич-инфекции - n=9 (30%)
IVВ ст. Вич-инфекции - n=21 (70%)

ТВГЛУ с бронхолегочным компонентом

Милиарный туберкулез

ТВГЛУ, осложненный лимфогемтогенной диссеминацией и экссудативным плевритом справа
Клинико-рентгенологическая триада:
внутригрудной бронхоаденит
лимфогематогенная диссеминация
плеврит

Туберкулезный экссудативный плеврит слева

В 10 (33,3%) наблюдениях диагностирован ТБ множественных локализаций:
в 6 случаях – ТБ брюшины, мезентериальных л/узлов, кишечника.
В 3 случаях – ТБ менингоэнцефалит.
В 2 случаях – ТБ печени, селезенки.
В 2 случаях – ТБ периферических л/узлов.
В 2 случаях – ТБ спондилит.

Бугорковый туберкулез брюшины

Туберкулезная язва кишечника
Туберкулез селезенки

Бактериовыделение

12 больным проведены различные виды биопсии, гистологическая верификация ТБ подтверждена
в 11 случаях:
Медиастиноскопия с биопсией внутригрудного л/узла - n=2
Торакоскопия с биопсией париетальной плевры - n=3.
Диагностическая лапароскопия - n=3.
Лечебно-диагностическая лапаротомия n=2.
Иссечение периферического л/узла - n=2.
Колоноскопия с биопсией язаенного дефекта - n=1.

Состояние иммунного статуса и вирусной нагрузки у больных ВИЧ-инфекцией

В анамнезе на перенесенные вторичные заболевания указывали 9 (30%) пациентов.
В период наблюдения кроме туберкулеза у 50% больных диагностированы другие вторичные инфекции:
Кандидоз – n=8
Манифестная ЦМВ - инфекция - n=3
Активная ЦМВ - инфекция - n=4
Пневмоцистная пневмония - n=1
Церебральный токсоплазмоз - n=3
Герпетическая инфекция - n=1
23 (76,7%) пациента имели хронический вирусный гепатит:
Гепатит С – у 17 (56,7%) больных.
Гепатит В – в одном случае (3,3%).
Сочетание гепатита В+С - у 5 (16,6%) больных.

Комбинированная терапия

Длительность ИФ
90 доз АБП – n=3
120 доз АБП – n=7
150 доз АБП – n=5
180 доз АБП – n= 8
Более 180 доз АБП – n=5
Прекращение ИФ до окончания рекомендованного срока (но более 90 доз) – n=2

Переносимость и безопасность ПТП:
Удовлетворительная переносимость первоначально назначенной схемы АБТ отмечена у 7 (23,3%) пациентов.
В 23 (76,7%) наблюдениях происходила коррекция схемы ввиду лекарственной непереносимости, противопоказаний по вторичным заболеваниям, сопутствующей патологии, лекарственной устойчивости.
В 4 случаях была полная отмена ПТТ на срок 1-1,5 месяца, ввиду развития лекарственного гепатита, тяжелой токсической анемии, гранулоцитопении III степени токсичности.

Переносимость и безопасность АРТ:
Удовлетворительная переносимость АРТ отмечена у 16 (53,3%) больных.
В 12 случаях (40%) произошла замена одного из препаратов (чаще группы ННИОТ), по причине гепатотоксичности, токсической анемии, гранулоцитопении.
У одного больного из-за тяжелого токсического гематологического синдрома АРТ была отменена на 1 месяц, с последующим возобновлением.
В одном случае изменена полностью схема АРТ через 4 месяца ввиду вирусологической неудачи.

Летальность
Несмотря на проводимую терапию летальный исход наступил у 2-х (6,7%) больных. Оба пациента страдали туберкулезным менингоэнцефалитом, смерть наступила в результате прогрессирующей неврологической симптоматики в одном случае на фоне положительной динамики по легочному процессу. Длительность наблюдения пациентов 171 и 124 дня.

Эффективность комбинированной терапии
По окончанию интенсивной фазы лечения медиана РНК ВИЧ в плазме составила 141,5 копий/мл, а медиана CD4-лимфоцитов – 139 клеток/мкл. Таким образом, прирост СD4-лимфоцитов по медиане за период наблюдения составил 65 клеток/мкл.
Интоксикационный синдром купирован у 26 (86,6%) пациентов через 3,5 месяца (2 пациента выписаны преждевременно).

продолжение
Прекращение бактериовыделения (из мокроты) наблюдалось у 10 (90,9%) из 11 больных, в том числе у 9 больных через 1 месяц лечения.
Закрытие полости распада достигнуто у одного из 2-х пациентов.
Значительное рассасывание инфильтративных изменений и диссеминации отмечено у 15 (65,2%) из 23 больных с поражением легочной ткани через 4 месяца терапии, а у 3-х из них отмечено полное рассасывание воспалительных изменений с восстановлением структуры легочного рисунка. Значительное улучшение структуры корня достигнуто у 12 (66,7%) из 18 больных.
У трех пациентов на фоне адекватной комбинированной терапии и хорошего иммунного и вирусологического ответа получена отрицательная рентгенологическая динамика, а в одном случае появление новой локализации туберкулезного процесса – абсцедирующий шейный лимфаденит. Результаты расценены как «синдром восстановления иммунной системы».

Милиарный туберкулез в начале и на фоне комбинированной ПТТ+АРТ

ТВГЛУ с бронхолегочным компонентом в начале и на фоне комбинированной ПТТ+АРТ

ТВГЛУ , осложненный диссеминацией и экссудативным плевритом в начале и на фоне комбинированной ПТТ+АРТ

ТВГЛУ , осложненный лимфогенной диссеминацией в начале и на фоне комбинированной ПТТ+АРТ

Выводы:
Течение туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции приобретает черты осропрогрессирующей инфекции, соответственно роль профилактического флюорографического обследования как приоритетного метода выявления туберкулеза у этой категории больных теряет свою актуальность.
На поздних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулез органов дыхания в подавляющем большинстве случаев приобретает черты первичного (поражение внутригрудных лимфатических узлов, склонность к диссеминации, поражению серозных оболочек), что указывает на ведущую в патогенезе заболевания реактивацию эндогенной инфекции.
В диагностике атипично протекающего туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции значительную роль играют различные виды биопсии, информативность которых составила 91,7%.
Комбинированная противотуберкулезная и антиретровирусная терапия у впервые выявленных больных, при условии высокой приверженности к лечению, дает хорошие клинические результаты. Эффективной (прекращение бактериовыделения, закрытие полостей распада, значительное рассасывание воспалительных изменений в легких, внутригрудных лимфатических узлах и других органах) по окончанию интенсивной фазы терапия признана у 23 (76,7%) больных.
Летальность составила 6,7%.