Алкоголь: употребление, злоупотребление и зависимость

http://www.niaaa.nih.gov/AboutNIAAA/DirectorsCorner/default.htm
Тинг-Кай Ли, M.D.
Директор
Национальный институт по злоупотреблению алкоголем и алкоголизму (NIAAA)

Национальный институт по злоупотреблению алкоголем и алкоголизму
Миссия
Рост понимания того,
как алкоголь влияет
на нормальные и
ненормальные
биологические
функции и поведение
в течение всей жизни
Улучшение диагностики,
профилактики и лечения алкоголизма
и других связанных с алкоголем нарушений
Повышение качества медицинской помощи
http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/StrategicPlan/NIAAASTRATEGICPLAN.htm
ГЕНЫ
СРЕДА
Обеспечение лучших научных данных об алкоголе и здоровью для пользы общества
ВОЗРАСТ

Потребление алкоголя

Алкоголь: Наш интоксикант с первобытных времен
Египет (el-Guebaly N, el-Guebaly A, 1981, Int J Addict., 16:1207-21)
Ячменное пиво – вероятно самый древний алк. напиток в мире, появившийся в Египте в 4200 до нашей эры
Китай (McGovern et al., 2004, PNAS, 101:17593-17598)
7000 до н.э. – производство смешанного ферментированного напитка из риса, меда и фруктов (деревня Джиаху эпохи неолита в провинции Хенан)
2000 до н.э. - уникальные злаковые напитки (династии Шанг и Западная Жоу)

Беспокойство предков по поводу вреда алкоголя
1600-1050 до н.э. - Падение Египетской и Китайской Империй и династий связано с чрезмерным потреблением алкоголя
460-320 BC- Греческие ученые выпускали советы по пьянству и умеренному принятию алкогольных напитков
Платон – не пить до 18 лет, между 18-30 пить умеренно, после 40 нет ограничений
Аристотель и Гиппократ оба критически относились к пьянству
11th век н.э. – Симеон Сет, врач Византийского Суда, написал, что чрезмерная выпивка приводит к воспалению печени, которое он лечил гранатовым сиропом

Потребление этилового спирта на душу населения по штатам США (в галлонах), 2003

Кумулятивное распределение
потребления алкоголя в США

Различные способы потребления алкоголя: Степень и риски
Умеренное потребление
Большинство людей воздерживаются или пьют умеренно, что дает им низкий риск расстройств здоровья от алкоголя. В целом, умеренное потребление – составляет до 2 приемов алкоголя в день для мужчин; и до 1 приема в день для женщин
(USDA/HHS Dietary Guidelines, 2005)
1 прием : Одна 12 унцовая (330 граммовая) банка или бутылка пива или слабоалкогольного напитка, 1 бокал вина 5 унций (140 грамм), или 1,5 унций (42 грамма) 80 градусного дистиллированного спирта

Около 3 из 10 взрослых американцев используют высокорисковый стиль употребления алкоголя1
Мужчины: более 14 приемов в обычную неделю
более 4 приемов в любой день
Женщины: более 7 приемов в обычную неделю
более 3 приемов в любой день
Различные способы потребления алкоголя: Степень и риски
Сильное потребление

Различные способы потребления алкоголя: Степень и риски
Чрезмерное потребление (пьянство)
Национальный совет по злоупотреблению алкоголем и алкоголизму рекомендует следующее определение пьянства
«Пьянство» - это такой способ потребления алкоголя, который приводит к его концентрации в крови – до 0.08 гм % и выше. Для обычного взрослого это соответствует 5 или более приемам (мужчины) или 4 или более приемам (женщины) в течение 2 часов. Пьянство опасно как для пьющего человека, так и для общества в целом.

Способы и риски потребления алкоголя в США
2001-2002: Отношение шансов
NIAAA National Survey on Alcohol and Related Conditions, (2001-2002)

Вредное потребление в течение жизни
Число дней за прошедшие 30 дней,
с 5 и более приемами алкоголя

Относительный Риск связанного с алкоголем состояния при анализе ежедневного потребления
Adapted from Corrao et al. (2004), Preventive Medicine, 38:613–619
0
5
10
15
20
25
30
Полость
рта и глотки
Пищевод
Грудь
Эссенци-
альная
Гипер-
тония
Коронар-
ная
болезнь
сердца
Ишеми-
ческий
инсульт
Геморраги-
ческий
инсульт
Цирроз
печени
Хрон.
Панкре-
атит
Состояние
Относительный риск
50 г/день
100г/день

Шансы появления сопутствующих к текущим (за 12-месяцев) DSM-IV алкогольным нарушениям,
алкогользависимых психиатрических расстройств

Место алкоголя среди 10 ведущих факторов риска здоровью в развитых странах
The World Health Report 2002: http://www.who.int/whr/2002/en/whr2002_annex14_16.pdf
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
Дефицит железа
Опасный секс
Запрещенные препараты
Отсутствие физ.активн.
Низкое потребление овощей и фруктов
Избыточный вес
Холестерин
Алкоголь
Артериальное давление
Табак
% Общее число Потерянных лет здоровой жизни
(смерть или инвалидность)

Злоупотребление алкоголем

ICD-10 Вредное потребление
B. Отсутствие совпадающего ди-агноза с синдромом зависи-мости от алкоголя
B. Симптомы не совпадающие с крите-риями злоупотребления алкоголем
A. Способ принятия алкоголя, который ведет к физическому и/или ментальному вреду для здоровья
Повторяющиеся выпивки приводящие к невыполнению важных обязательств
Повторящиеся выпивки в ситуациях физического риска*
повторяющиеся проблемы с законом в связи с алкоголем
Продолжающееся потребление несмотря на стойкие или повторяющиеся социальные или личностные проблемы связанные с алкоголем
A. Неадаптивный способ приема алкоголя ведущий к значимым клиническим нарушениям или страданиям проявляющийся в 1 или более ситуациях в течение 12 месяцев:
DSM-IV Злоупотребление алкоголем
Определение и критерии диагностики Злоупотребления алкоголем/Вредного потребления
*90% из диагностированных как злоупотреблящие алкоголем подходят этому критерию. Другие в 20% или меньше (Dawson, DA. Unpublished NESARC Analysis, 2006)

Являются ли нарушения в приеме алкоголя звеньями одной цепи в ухудшении состояния?
Данные NIAAA’s из двух выборок эпидемиологических исследований* и других (такие как Langenbucher et al., 2004; Krueger et al., 2004; Kahler and Strong, 2006; Saha et al., 2006; Proudfoot et al., 2006) показывают:
Нарушения приема алкоголя не двунаправленны (злоупотребление и зависимость), а являются звеньями одной цепи в ухудшении состояния
Настоящие критерии злоупотребления алкоголем не ассоциированы только с мягкой формой нарушения в потреблении алкоголя; более характеризуя серьезное окончание при продолжении приема алкоголя
Настоящие критерии злоупотребления и зависимости могли бы быть и объединены
* NESARC and the 1991-1992 NIAAA National Longitudinal Alcohol Epidemiological Survey (NLAES)

Алкогольная зависимость
(Алкоголизм)

Элементы алкогольной зависимости: DSM-IV and ICD-10
(3 из 7 в течение 1 года, необходимого для диагностики )
* Элементы зависимости

Распространенность DSM-IV алкогольной зависимости в 2001-2002 была 3.8%
Распространенность DSM-IV алкогольной зависимости по возрасту в США, 2001-2002
Большинство лю-
дей обращаются
за помощью на
этой стадии

Этиология нарушений, вызванных алкоголем

Потребление алкоголя и зависимость от него – сложные особенности поведения, вызываемые многими факторами:
Генетический и биологический отклик
Окружающая среда
Стадии развития, с детства по раннюю молодость

Алкоголизм: распространенное, комплексное заболевание
Гены: 60%
добавочные, как алкоголь
специфичные так и
неспецифичные
Окружающая среда:40%
как участвующие, так
и не участвующие

Степень влияния
Начало Потребления
Прогресси-рование
Употребление Алкоголя
Средовые (семейные и несемейные)
Индивидуальность/Темперамент (Эндофенотип)
Фармакологические эффекты этанола
(Промежуточный Фенотип)
Траектория развития Нарушений Связанных с Алкоголем (AUD)
Начало и продолжение выпивок

Взаимодействие Генов со средой в формировании зависимости от алкоголя

Фармакокинетика: Абсорбция, распределение и метаболизм алкоголя
3-4 кратный
Фармакодинамика: субьективные и обьективные реакции на алкоголь
2-3 кратные
Около половины этих различий генетически предопределены
Межиндивидуальные вариации в реакции на прием алкоголя
(Зачем пить; Пить больше; Пить не смотря)

Метаболизм этанола и Ацетилдегида в Гепатоците

Возраст начала: DSM-IV возраст первого использования Алкоголя, Никотина и Конопли

Распространенность зависимости от алкоголя в течение жизни в зависимости от возраста первого использования алкоголя семейной истории алкоголизма

Дневное употребление P и NP крысами реагирующими на двухуровневую нагрузку с водой и различными концентрациями Этанола
Murphy JM, Gatto GJ, McBride WJ, Lumeng L, Li TK ((1989). Alcohol. 6(2):127-31.

Лечение нарушений,
вызванных алкоголем

Лечение, и избавление от алкогольной зависимости
∙
Многие выздоравливают,
без профессионального
вмешательства
∙
Раннее вмешательство
приводит к успеху в снижении
тяжести и хронизации
∙
Степень успешного лечения
30%
-
60%
в зависимости
от исходящих показателей
(абстиненция,
тяжелое пьянство,
социальные функции)
∙
Вмешательство включает
?
Кратковременная интервенция
?
Терапия поведения
(усиление мотивации
, познавательная терапия, 12
-
шагов
)
?
Фармакологическая терапия
% PPY Population
% PPY Population
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
<5
5 to 9
10 to 19
20+
Низкий риск выпивок
Частичная ремиссия
Статус поинтервально с начала зависимости,
число=4,422
Dawson et al(2005), NIAAA, 2001-2002
(смотри ориганальную лекцию для
поиска источника

Гетерогенность в лечении: Тяжесть

Клинические испытания в последние 15 лет показали:
Различные виды поведенческих терапий работают одинаково хорошо (скажем, усиление мотиваций, познавательное поведение, 12-шагов)
Налтрексон с управлением заболеванием работает и потенциально может быть использован в первичном звене помощи

Поведенческие вмешательства(терапии)

FDA одобренные лекарства для лечения Зависимости от Алкоголя

Лекарства для лечения зависимости от алкоголя – проходят испытания

Примеры исследований которые NIAAA поддерживает в области клинической фармакотерапии для нарушений, связанных с приемом алкоголя и сопутствующих психиатрических состояний
Топирамат (Топамакс)
AD/кокаиновая зависимость
Бупропион(Зибан)
AD/табачная зависимость
Клозапин(Клозарил)
AD/шизофрения
венлафаксин(Эффексор)
AUD/синдромы тревоги
валпроат; налтрексон
AD/Bipolar
Налтрексон; сертралин
AD/депрессия
Лекарства
сопутствующие состояния

Клинический гид NIAAA
Помощь многопьющим пациентам
—
Основываясь на AUDIT-С:
1.
Как часто вы принимаете
алкоголь?
2.
Сколько приемов алкоголя
содержит ваш типичный день,
когда вы пьете
3.
Как часто вы принимаете более 6 доз
во время одной оказии?
—
Третий вопрос касается лишь тех, кто:
?
склонен
к чрезмерному алкоголю
(79%)
злоупотреблению/зависимости
(81%)
?
специфический
(83%)
для много пьющих, злоупотребляющих /зависимых
1
1
Bush et al, Arch Intern Med. 1998;158:1789
-
1795
Information and training materials for the NIAAA Clinician’s guide are available at:
http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/practitioner/CliniciansGuide2005/Guide_Slideshow.htm