Аменорея алгоритмы диагностики и лечения

Определение
Аменорея – отсутствие менструаций – симптом различных органических и функциональных нарушений репродуктивной системы, а также эндокринных и экстрагенитальных заболеваний, действия лекарственных препаратов, неблагоприятных факторов внешней среды

Аменорея
Первичная
Отсутствие вторичных половых признаков к 14 годам
Отсутствие менархе в возрасте 16 лет и старше при нормальном и своевременном развитии вторичных половых признаков
Вторичная
Прекращение менструаций у женщин репродуктивного возраста на 6 и более месяцев

МКБ-10
N91 Отсутствие менструаций, скудные и редкие менструации
N91.0 Первичная аменорея
N91.1 Вторичная аменорея
N91.2 Неуточнённая аменорея
E23.0 Гипопитуитаризм
E23.1 Медикаментозный гипопитуитаризм
E28.3 Первичная яичниковая недостаточность
Q96 Синдром Тернера и его варианты
Q97 Другие аномалии половых хромосом, женский фенотип, не классифицируемые в других рубриках

Эпидемиология
Частота аменореи в популяции составляет 3,5%, а в структуре нарушений менструального цикла и репродуктивной функции – до 10%

При аменореи возможно нарушение на любом уровне гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы

Классификация
Первичная аменорея с задержкой или отсутствием полового развития
Пороки развития гонад
Дисгенезия гонад: - типичная форма (синдром Шерешевского-Тернера) – 45,Х0
- «чистая» форма – 46,ХХ
- смешанная форма – 45,Х/46,ХY
Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы:
Конституциональная задержка полового развития
Изолированный гипогонадизм
Органические нарушения гипоталамо-гипофизарной системы:
Ольфактогенитальная дисплазия (синдром Кальманна)
Опухоли гипоталамуса и гипофиза

Классификация
Первичная аменорея без задержки полового развития
Пороки развития влагалища и матки:
Гинатрезия
Аплазия матки

Классификация
Вторичная аменорея
Маточная форма
Яичниковые формы:
Синдром резистентных яичников
Синдром истощенных яичников
Аутоиммунные поражения яичников
Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы:
Аменорея на фоне потери массы тела
Психогенная аменорея
Аменорея спортсменок
Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза (ятрогенная форма)

Классификация
Вторичная аменорея
Органические нарушения гипоталамо-гипофизарной системы:
Синдром «пустого» турецкого седла
Послеродовой гипопитуитаризм
Пролактиномы

Диагностика
Необходимо установить причину аменореи (функциональная или органическая) и уровень поражения репродуктивной системы, так как терапевтические подходы зависят от причины и уровня поражения

Обследование (сбор анамнеза) при первичной аменореи
Анамнез с первичной аменореей:
Развитие в детском и подростковом возрасте
Психические заболевания в семье
Наличие тяжёлых хронических заболеваний
Чрезмерное снижение массы тела – более чем на 15%
Изнурительные физические нагрузки, соревнования

Обследование (сбор анамнеза) при вторичной аменореи
Анамнез больных с вторичной аменореей:
Возраст менархе
Менструальная и репродуктивная функция
Перенесённые операции
Эстрогендефицитные симптомы
Вирилизация
Галакторея
Ожирение / дефицит массы тела
Эмоциональный стресс
Прием лекарственных средств (нейролептики, КОК, андрогены, глюкокортикоиды)

Обследование (осмотр) при первичной аменореи
Обратить внимание на:
Развитие вторичных половых признаков, признаки вирилизации
Признаки гипоэстрогении при исследовании органов малого таза: отсутствие симптома «зрачка», атрофические изменения слизистой влагалища
Симптомы возможных хромосомных нарушений:
-несоответствие роста и возраста
-наличие пороков развития внутренних органов: сердца, сосудов, почек, скелета
-специфические внешние черты (крыловидные складки, нарушение обоняния (гипосмия/аносмия) при синдроме Кальманна)

Клиническая картина
Возрастные критерии первичной аменореи:
Отсутствие менархе после 16 лет
Отсутствие вторичных половых признаков к 14 годам
Отсутствие менархе в течение 3 лет от появления вторичных половых признаков
Несоответствие показателей роста и массы тела биологическому возрасту

Диагностические критерии при дисгенезии гонад
Внешность при синдроме Шерешевского – Тернера:
Щитообразная грудная клетка
Гипоплазия молочных желёз, широко расставленные соски
Вальгусная девиация локтевых и коленных суставов
Витилиго
Шея с крыловидными складками
Косоглазие
Монголоидный разрез глаз
Опущение верхнего века
Деформация зубов и ушных раковин
Готическое небо

Диагностические критерии при дисгенезии гонад
Пороки сердца и мочевыделительных органов
«Чистая» форма дисгенезии гонад не сопровождается соматическими аномалиями развития
При смешанной форме и наличии Y-хромосомы наблюдают симптомы гиперандрогении

Гипогонадотропный гипогонадизм
Соматические аномалии развития необязательны
Для синдрома Кальманна характерна аносмия или гипосимя, возможна тугоухость, нистагм, церебральная атаксия

Клиника первичной аменореи без задержки полового развития
Женский фенотип
Пороки развития матки
Синдром Рокитанского-Кюстнера – агенезия тела и/или матки при нормальных яичниках, обусловленное мутацией гена антимюллерова гормона или гена его рецептора
Нарушение проходимости полового канала (гинатрезия):
Шейки матки
Влагалища
Девственной плевы

Клиника вторичной аменореи
Маточная форма:
Атрезия цервикального канала, сопровождающаяся циклическими болями
Внутриматочные синехии (синдром Ашермана)

Клиника вторичной аменореи
Яичниковая аменорея:
Синдром истощенных яичников
Синдром резистентных яичников
Синдром поликистозных яичников
Овариэктомия у молодых женщин
Гормонально-активные опухоли яичников
Ятрогенные формы аменореи (химио-, рентгенотерапия и др.)
Метаболические нарушения:
Остеопения или остеопороз
Дислипопротеидемия

Аменорея на фоне потери массы
Наблюдается у девушек с волевым характером, отличниц и лидеров
При осмотре выраженная худоба, сухая кожа, дряблые молочные железы
Совпадение аменореи со снижением массы тела

Нервная анорексия
Психическое расстройство, сопровождающееся настойчивым желанием похудеть, даже при нормальной массе тела
Боязнь полноты
Неправильное представление о собственном теле (дисморфомания)

Послеродовой гипопитуитаризм (описан Шихеном в 1987 г.)
Кровотечение во время родов
800 мл – у каждой четвертой
До 1000 мл – у каждой второй
До 4000 мл – у 2/3 женщин
Фактор риска – гестоз
При тотальном поражении гипофиза – тяжёлые симптомы тиреоидной, надпочечниковой и яичниковой недостаточности

Лабораторно инструментальные исследования
Дисгенезия гонад:
Кариотип – 45Х0,47ХХХ, мозаицизм, делеция, транслокация, и 46ХY при смешанной форме дисгенезии гонад

Гипергонадотропный гипогонадизм
При УЗИ:
Вместо гонад – тяжи
Фолликулярный аппарат не визуализируется
Выраженная гипоплазия матки
Повышенный уровень гонадотропинов (ФСГ,ЛГ)
Уровень эстрадиола снижен
Проба с гестагенами – отрицательная
Проба с эстраген-гестагенами в циклическом режиме - положительная

Гипогонадотропный гипогонадизм
Кариотип 46ХХ
Возможна мутация гена Гн-РГ рецептора, гена β-субъединицы ЛГ и ФСГ
Низкий уровень гонадотропинов (ФСГ, ЛГ)
Низкий уровень эстрадиола
УЗИ – яичники уменьшены в размерах
В биоптатах яичников определяют примордиальные и преантральные фолликулы
Проба с гестагенами – отрицательная
Проба с эстрагенами и гестагенами в циклическом режиме – положительная
Проба с гонадотропинами – УЗИ признаки роста фолликулов в яичнике

Обследование
Исключение пороков развития гениталий (УЗИ)
Определение бета-субъединицы ХГ (исключение беременности)
ФСГ, ЛГ, эстрадиол, тестостерон, пролактин
При повышенном пролактине - проверка функции щитовидной железы (ТТГ, св.Т4), исключение аденомы гипофиза (КТ, МРТ)
↑ФСГ, ЛГ свидетельствует об «яичниковой» аменорее
↓ФСГ,ЛГ – при гипогонадотропной аменореи вследствие патологии гипофиза (редко) или гипоталамуса функциональной или органической природы (тест с агонистами гонадотропин-рилизинг гормонов)
Изменение соотношения ФСГ/ЛГ + повышение андрогенов возможно при СПЯ

Лечение
При первичном и вторичном гипогонадизме показана заместительная гормональная терапия эстрогенами и прогестагенами.
ЗГТ обеспечивает развитие вторичных половых признаков, предупреждает остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания

При каких аменореях показана ЗГТ
Первичная аменорея:
Дисгенезия гонад (гипергонадотропные) или гипоталамо-гипофизарная дисфункция (гипогонадотропные) – длительная ЗГТ
Вторичная аменорея:
Синдром Ашермана – ЗГТ 2-3 месяца
Гипогонадотропные:
Синдром Шихана (до 6 месяцев)
Нервная анорексия (с осторожностью)
Синдром гиперторможения (возможно 2-3 месяца)
Гипергонадотропные (преждевременная менопауза, резистентные яичники) - длительная

ЗГТ
В начале лечения назначают неконъюгированные эстрогены: 0,625 мг/сут внутрь, или эстрадиол 1мг/сут
Эстрогены применяют ежедневно или с перерывами в течение 25 дней в месяц, для профилактики гиперплазии эндометрия и мастопатии каждые 1-2 месяца назначают прогестагены 12-14 дней (медроксипрогестерон 5-10 мг/сут внутрь , дидрогестерон 10-20 мг/сут)

При гиперадрогении
При недостаточности
17α – гидроксилазы применяют заместительную терапию глюкокортикоидами (дексаметазон до 0,5 мг/сут) одновременно с эстрогенами и прогестагенами

Гиперпролактинемия
Макроаденома гипофиза – удаление опухоли транссфеноидальным доступом с последуюющей лучевой терапии
При микроаденомах гипофиза и функциональной гиперпролактинемии используют бромокриптин или дастинекс

Аменорея вследствие органической патологии половых органов
Атрезия девственной плевы – крестообразное рассечение плевы
При поперечное перегородке влагалища – рассечение перегородки с бужированием влагалища
При вариантах сегментарной агенезии – реконструктивно – пластические операции, расширение цервикального канала
Внутриматочные синехии – гистерорезектоскопия с рассечением синехий

Задержка полового развития у девочек

Задержка полового развития
ЗПР – симптомокомплекс, который клинически характеризуется отсутствием признаков полового созревания в возрасте физиологического пубертата, а именно:
Отсутствием или недоразвитием вторичных половых признаков у девочек старше 12 лет
Отсутствием менструаций при недоразвитии вторичных половых признаков у девочек старше 15 лет

Отсутствие полового развития
Полное отсутствие вторичных половых признаков и менструальной функции после 16 лет

Правильная последовательность развития вторичных половых признаков и менструаций
Увеличение молочных желез
Появление лобкового оволосения (почти одновременно с увеличением молочных желез)
Появление аксилярного оволосения
Появление менструаций
Половая формула – это оценка выраженности всех вторичных половых признаков в баллах

Оценка стадии полового созревания здоровых девочек

Классификация ЗПР
ЗПР овариального генеза(первичный гипогонадизм):
Генетически детерминированные аномалии развития половых желез
Анатомическая недостаточность яичников после хирургических вмешательств, лучевой или медикаментозной кастрации
Функциональная недостаточность яичников при вегетативной недостаточности, обусловленной аномалиями развития тазовых сосудов и нервов, при поражении рецепторного аппарата яичников и нечувствительности к гонадотропинам, при метаболических нарушениях, при дефиците 17α – гидроксилазы, галактоземии, миотической мышечной дистрофии

Классификация ЗПР
ЗПР центрального генеза (вторичный гипогонадизм) обусловлена:
Генетическими аномалиями развития гипоталамо-гипофизарной системы
Органическими изменениями ЦНС при опухолях, травмах, после хирургических вмешательств, после перенесенных воспалительных и на фоне системных заболеваний
Функциональная гипоталамо-гипофизарная недостаточность при интоксикациях, инфекциях, соматических, эндокринных, неврологических заболеваниях, некоторых видах медикаментозной терапии, тяжелых физических нагрузках, при стрессах

Клиника ЗПР
Отсутствие или недоразвитие вторичных половых признаков
Гипоплазия наружных и внутренних половых органов
Отсутствие менструальной функции
Недоразвитие женского морфотипа (недоразвитие окружности таза, отсутствие перераспределения жировой ткани в область бедер и ягодиц, непропорциональное соотношение длин туловища и конечностей, отсутствие талии)

Схема обследования девочек при ЗПР
Сбор анамнеза:
Особенности течения беременности и родов у матери
Соматический анамнез
Социальный анамнез
Семейный анамнез (возраст менархе у матери)

Схема обследования девочек при ЗПР
Общий осмотр:
Оценка физического развития
Антропометрия, массо-ростовые соотношения
Выявление конституциональных и патологических нарушений роста
Выявление стигм дизэмбриогенеза
Оценка соматического статуса:
Выявление соматической и эндокринной патологии
Оценка полового развития:
Выраженность вторичных половых признаков
Выявление морфотипических особеннсотей

Схема обследования девочек при ЗПР
Гинекологический осмотр:
Оценка степени развития половой системы
Выявление врожденных аномалий развития половой системы

Схема обследования девочек при ЗПР
Клинический анализ крови
Биохимическое исследование крови
УЗИ органов малого таза
Медико-генетическое обследование (половой хроматин, кариотип)
Оценка зрелости костной ткани (определение костного возраста по данным R-исследования кистей рук)
R-графия черепа и турецкого седла
Гормональное исследование – ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ, св. Т4, АТ к ТПО, СТГ, АКТГ

При подозрении на гипофизарный или гипоталамический нанизм
Определение СТГ и АКТГ
Консультация эндокринолога
Консультация педиатра
Консультация окулиста
ЭЭГ, М-ЭХО, КТ, МРТ (по показаниям)
Лапароскопия – по показаниям (при наличии Y хромосомы в кариотипе)

Лечение
Первичный гипогонадизм:
При Y-хромасоме – показано удаление рудиментарных гонад
Восстановление нормальной самостоятельной функции яичников невозможно
Лечение начинают с чистых эстрогенов в малых дозах в непрерывном режиме, затем присоединяют гестагены и переходят на ЗГТ в циклическом режиме

Лечение направлено на стимуляцию функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы
Циклическая витаминотерапия
Ноотропные препараты
Адаптогены
Седативная терапия (по показаниям)
Ангиопротекторы (по показаниям)
Биогенные стимуляторы
Физиотерапевтическое лечение
Иглорефлексотерапия
Фитотерапия
Дегидротационная терапия (по показаниям)
При отсутствии эффекта от выше перечисленных методов лечения ЗГТ

ЗГТ
В начале лечения назначают неконъюгированные эстрогены: 0,625 мг/сут внутрь, или эстрадиол 1мг/сут, эстожель, девигель
Эстрогены применяют ежедневно или с перерывами в течение 25 дней в месяц, для профилактики гиперплазии эндометрия и мастопатии каждые 1-2 месяца назначают прогестагены 12-14 дней (медроксипрогестерон 5-10 мг/сут внутрь , дидрогестерон 10-20 мг/сут, утрожестан 200-300 мг/сут)