АМИОДАРОНИНДУЦИРОВАННЫЕ ТИРЕОПАТИИ

Частота применения амиодарона среди других антиаритмических препаратов составляет 24%.
Препарат эффективен при лечении больных с желудочковыми и наджелудочковыми нарушениями ритма сердца, резистентными к назначению других препаратов
антиаритмический препарат
III класса
Российский кардиологический журнал 2012, 2 (94)
Эндокринные аспекты применения амиодарона в клинической практике
Свириденко Н.Ю. Платонова Н. М., Молашенко Н.В., Голицин С. П., Бакалов С. А. Сердюк С. Е.

37,5% массы амиодарона составляет ЙОД
Амиодарон 1 табл. (200 мг) ≈ 75мг йода
≈ 10% молекул подвергается дейодированию ежедневно
Освобождается 7,5мг неорганического йода
Суточная потребность в йоде составляет 0,15-0,2мг.
Российский кардиологический журнал 2012, 2 (94)
Эндокринные аспекты применения амиодарона в клинической практике
Свириденко Н.Ю. Платонова Н. М., Молашенко Н.В., Голицин С. П., Бакалов С. А. Сердюк С. Е.

Механизмы изменения функции щитовидной железы под действием амиодарона
Эффект Wolff-Chaikoff
1
http://yildontanju.tr.gg/Wolff-_-Chaikoff-Etkisi.htm

чувствительности гипофиза к тиреоидным гормонам
Амиодарон
-
Амиодарон
-
ТТГ(эутиреоидная
гипертиротропинемия)
2
Амиодарон ингибирует дейодиназу 1-го и 2-го типа
Клиническая фармакология и терапия, 2012, 21 (4)
Дисфункция щитовидной железы, вызванная амиодароном
С.В.Моисеев,1 Н.Ю.Свириденко2

Амиодарон блокирует поступление тиреоидных гормонов из плазмы в ткани, в частности печень.
При этом снижается внутриклеточная концентрация Т4 и, соответственно, образование Т3.
3
Клиническая фармакология и терапия, 2012, 21 (4)
Дисфункция щитовидной железы, вызванная амиодароном
С.В.Моисеев,1 Н.Ю.Свириденко2

Дизэтиламиодарон - конкурентный ингибитор присоединения Т3 к a-1-ТЗ-рецепторам сердца и скелетной мускулатуры и как неконкурентный ингибитор β-1-ТЗ-рецепторов печени, почкек и мозга.
4
Амиодарон действует как антагонист тиреоидных гормонов за счет структурного сходства.
Российский кардиологический журнал 2012, 2 (94)
Эндокринные аспекты применения амиодарона в клинической практике
Свириденко Н.Ю. Платонова Н. М., Молашенко Н.В., Голицин С. П., Бакалов С. А. Сердюк С. Е.

Феномен йод-Базедов
Феномен йод-Базедов - возникновение тиреотоксикоза у ранее эутиреоидных больных вследствие потребления больших количеств йода.
Феномен характерен для жителей областей с эндемическим дефицитом йода.
Базисная и клиническая эндокринология (книга вторая) 2017
Дэвид Гарднер, Долорес Шобек
5

Амиодарон оказывает самостоятельный токсический эффект, усиливаемый содержанием йода в молекуле, при этом его активный метаболит дизэтиламиодарон обладает большей цитотоксичностью и его интратиреоидная концентрация выше, чем самого препарата.
Цитотоксическое действие амиодарона
на щитовидную железу
6
Российский кардиологический журнал 2012, 2 (94)
Эндокринные аспекты применения амиодарона в клинической практике
Свириденко Н.Ю. Платонова Н. М., Молашенко Н.В., Голицин С. П., Бакалов С. А. Сердюк С. Е.

Избыток йода, высвобождаемый из амиодарона, может приводить к индукции или манифестации аутоиммунных изменений в щитовидной железе. Классическими маркерами аутоиммунного процесса являются антитела к ТГ и ТПО
Влияние амиодарона на аутоиммунные процессы в щитовидной железе.
7
Российский кардиологический журнал 2012, 2 (94)
Эндокринные аспекты применения амиодарона в клинической практике
Свириденко Н.Ю. Платонова Н. М., Молашенко Н.В., Голицин С. П., Бакалов С. А. Сердюк С. Е.

Те или иные изменения со стороны щитовидной железы возникают у 30-50% пациентов.
Чаще всего – эутиреоидная гипертиротропинемия.
Тиреотоксикоз на фоне приема амиодарона часто наблюдается в районах с недостаточным поступлением йода, в то время как гипотиреоз наиболее распространен в регионах, обеспеченных йодом
Учебник Эндокринология 2015,
И.И. Дедов, Г.А.Мельниченко, В.В. Фадеев

Гипотиреоз
Индукция избытком йода прогрессирования аутоиммунного тиреоидита.
Эффект Wolff-Chaikoff. Если щитовидная железа “не ускользает” из-под действия этого механизма, то развивается гипотиреоз.
Клиническая фармакология и терапия, 2012, 21 (4)
Дисфункция щитовидной железы, вызванная амиодароном
С.В.Моисеев,1 Н.Ю.Свириденко2

утомляемость
вялость
непереносимость холода
сухость кожи
зоб (встречается редко - около 20%)
У большинства пациентов, получающих амиодарон, симптомы гипофункции щитовидной железы отсутствуют.
Клинические проявления:
Клиническая фармакология и терапия, 2012, 21 (4)
Дисфункция щитовидной железы, вызванная амиодароном
С.В.Моисеев,1 Н.Ю.Свириденко2

Диагностика:
Манифестный гипотиреоз
ТТГ
общего и свТ4.
Уровень Т3 не следует использовать с диагностической целью, так он может быть сниженным у пациентов с эутиреозом вследствие подавления превращения Т4 в Т3 под действием амиодарона.
Клиническая фармакология и терапия, 2012, 21 (4)
Дисфункция щитовидной железы, вызванная амиодароном
С.В.Моисеев,1 Н.Ю.Свириденко2
Субклинический гипотиреоз
ТТГ
N общего и свТ4.

Лечение:
Заместительная терапия L-тироксином с минимальных доз 12,5–25 мкг/сут с постепенным повышением под контролем ТТГ с интервалом в 4–6 нед. до достижения эффекта, не допуская при этом декомпенсации кардиальной патологии или развития аритмии. Уровень ТТГ снижается обычно до верхней границы нормы.
Отмена амиодарона.
Российский кардиологический журнал 2012, 2 (94)
Эндокринные аспекты применения амиодарона в клинической практике
Свириденко Н.Ю. Платонова Н. М., Молашенко Н.В., Голицин С. П., Бакалов С. А. Сердюк С. Е.

Тиреотоксикоз
Тиреотоксикоз 2 типа развивается у пациентов, не страдающих заболеваниями щитовидной железы, и связан с прямым токсическим действием амиодарона на тиреоциты, в результате развивается специфический тиреоидит с деструктивным тиреотоксикозом и присущей ему фазностью течения.
Тиреотоксикоз 1 типа развивается вследствие поступления в организм избытка йода. Обычно возникает на фоне предсуществующего многоузлового зоба и функциональной автономии щитовидной железы, или же речь идет об индукции манифестации болезни Грейвса.
Учебник Эндокринология 2015,
И.И. Дедов, Г.А.Мельниченко, В.В. Фадеев

На первый план в клинической картине выходят сердечно-сосудистые расстройства:
сердцебиение
перебои в работе сердца
одышка при физической нагрузке
Клинические проявления:
Обычные симптомы тиреотоксикоза — зоб, похудание, потливость, тремор пальцев рук — могут быть выражены незначительно или вовсе отсутствовать
Российский кардиологический журнал 2012, 2 (94)
Эндокринные аспекты применения амиодарона в клинической практике
Свириденко Н.Ю. Платонова Н. М., Молашенко Н.В., Голицин С. П., Бакалов С. А. Сердюк С. Е.

Дифференциальная диагностика амиодарон – ассоциированного тиреотоксикоза 1 и 2 типов.
Российский кардиологический журнал 2012, 2 (94)
Эндокринные аспекты применения амиодарона в клинической практике
Свириденко Н.Ю. Платонова Н. М., Молашенко Н.В., Голицин С. П., Бакалов С. А. Сердюк С. Е.

Лечение:
АмАТ II типа
Назначают преднизолон в дозе 40–50 мг/сут.
Курс лечения может продолжаться до 3 мес., так как описаны случаи возвращения симптомов тиреотоксикоза при попытке снизить дозу препарата.
АмАТ I типа
Требуются большие дозы антитиреоидных препаратов для ингибирования синтеза гормонов : тиамазол 40–80 мг / пропилтиоурацил 400—800 мг.
Для нормализации уровня свободного Т4 может потребоваться 6–12 нед. и более.
Российский кардиологический журнал 2012, 2 (94)
Эндокринные аспекты применения амиодарона в клинической практике
Свириденко Н.Ю. Платонова Н. М., Молашенко Н.В., Голицин С. П., Бакалов С. А. Сердюк С. Е.

ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ ПАЦИЕНТ НЕ ОТВЕЧАЕТ НА ТЕРАПИЮ???
антитиреоидные препараты
+
глюкокортикоиды
ATA/AACE Guidelines 2011

НЕТ ОТВЕТА ДАЖЕ НА КОМБИНИРОВАННУЮ ТЕРАПИЮ?
Тиреоидэктомия под местной анестезией.
Отсроченная операция увеличивает риск смерти на 9%.
!
ATA/AACE Guidelines 2011