Ресинхронизирующая терапия: иллюстрации

Содержание
Желудочковая диссинхрония – частый симптом при систолической ХС/Н
Губительные эффекты желудочковой диссинхонии
Риск и польза ресинхронизирующей терапии
Роль ЭХОКГ в осуществлении ресинхронизирующей терапии
Выбор пациента
Имплантация электрода
Опции аппарата

Встречаемость сердечной диссинхронии при ХСН
1. Masoudi, et al. JACC 2003;41:217-23
2. Aaronson, et al. Circ 1997;95:2660-7

Губительный эффект диссинхонии
на сердечную функцию
Снижает время диаст. наполнения 1
+ ослабляет сократимость 2
+ продлевает митр. регургитацию 2
+ постсистолическое сокращение отдельных сегментов 3
1. Grines CL, et al Circulation 1989;79: 845-853
2. Xiao HB, et al Br Heart J 1991;66: 443-447
3. Søgaard P, et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:723–730
Courtesy of Ole-A. Breithardt, MD

Прогноз при желудочковой диссинхронии
Baldasseroni S, et al. Eur Heart J 2002;23:1692-98
N=5,517

Сердечная ресинхронизация
Цель: Р-синхронизированная бивентрикулярная ЭКС
Трансвенозный подход для доставки ЛЖ электрода в коронарный синус
Дополнительно: эпикардиальный доступ

CRT: Процедура имплантации и Риски
1. Greenberg, et al. PACE 2003;26(4p2):
952 (Abstract 93)
2. Unpublished data. Medtronic. Inc.

CRT не усугубляет желудочковые аритмии
1044 пациентов с ИКД в 2 трайлах:
CONTAK CD
MIRACLE ICD
Odds ratio (CI):
0.92 (0.67 – 1.27)
Bradley DJ, et al. JAMA 2003;289:730-740
Doug Smith:

Ресинхонизирующая терапия
Уменьшение размеров и объёмов ЛЖ
Повышение УО
Повышение ФВ
Снижение митральной регургитации
Улучшает толерантность к физ. нагрузкам
Улучшает КЖ и функциональный статус
Эффекты на смертность и частоту госпитализаций оставались неизвестными

Критерии включения & статус клинических исследований по CRT
* RV paced QRS ¶ Primary endpoint not met; key secondary endpoints reached
ФВ ≤ 35% во всех исследованиях

CRT улучшает качество жизни и ФК
QoL Score
(MLWHF)
Avg. Change
Data sources:
MIRACLE: Circulation 2003;107:1985-90
MUSTIC SR: NEJM 2001;344:873-80
MIRACLE ICD: JAMA 2003;289:2685-94
Contak CD: J Am Coll Cardiol 2003;2003;42:1454-59
 Control  CRT
NYHA Class
Proportion
Changing 1
or more
Classes
Improve. ↓
Not
Reported

CRT улучшает переносимость физических нагрузок
6 Min Walk
Avg. Change
(m)
Data sources:
MIRACLE: Circulation 2003;107:1985-90
MUSTIC SR: NEJM 2001;344:873-80
MIRACLE ICD: JAMA 2003;289:2685-94
Contak CD: J Am Coll Cardiol 2003;2003;42:1454-59
 Control  CRT
Peak VO2
Avg. Change
(mL/kg/min)

Эффект CRT на анатомию ЛЖ у пациентов с ХСН
Изменение
КДО, мл
Data sources: MIRACLE: Circulation 2003;107:1985-1990
MIRACLE ICD:JAMA 2003;289:2685-2694
Contak CD: J Am Coll Cardiol 2003;2003;42:1454-1459
 Control  CRT
Изменение
КДР, мл
Not
Reported

митр регургитация
КСО и КДО
Обратное ремоделирование на фоне CRT
ЭКС
Без ЭКС
N = 25
Yu CM, et al, Circulation 2002;105:438-445

CRT улучшает сердечную функцию через 6 мес
Улучшение
ФВ, %
Data sources: MIRACLE: Circulation 2003;107:1985-1990
MIRACLE ICD:JAMA 2003;289:2685-2694
Contak CD: J Am Coll Cardiol 2003;2003;42:1454-1459
 Control  CRT
Площадь митр регургитации, cm2
Not
Reported

Смертность: сравнение
P < 0.05
* Includes MIRACLE
Date Sources:
1. Abraham WT, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-53
2. Bradley DJ, et al. JAMA 2003;289:730-740

Роль ЭХОКГ в ресинхонизирующей терапии
Выбор пациента
Позиционирование
электродов к ПЖ и ЛЖ
Оптимизация
задержек в CRT

Роль ЭХОКГ в выборе пациента
Механическая
диссинхрония?

Оценка мех. диссинхронии

Элементы сердечной диссинхронии
Предсердно-желудочковая
Cazeau, et al. PACE 2003; 26[Pt. II]: 137–143
Меж-
желудочковая
Внутри
желудочковая

ЭХО-критерии сердечной диссинхронии
Предсердно-желудочковая
2D Doppler
Время наполнения ЛЖ
Отношение E/A
Меж-желудочковая
2D: межжелудочковая мех. задержка (IVMD)
Тканевой допплер: myocardial strain
Внутри-желудочковая
M-режим: отставание ЗСЛЖ от МЖП (SPWMD)
2D Doppler: время до выброса в аорту (APEI)
Contrast: systolic regional fractional area
2D с фазовым анализом движения стенок
Тканевой допплер:
Деление на 5 сегментов
Скорость локального сокращения
Время до пика или начала локальной систолы

Aortic Pre-ejection Interval and
Interventricular Mechanical Delay
APEI измеряется от Q-волны на ЭКГ до открытия аортального клапана (рисунок справа)
НОРМА = 93±14 ms1
Диссинхрония = ?; 133 ±30 ms при БЛНПГ1 , 140 ms предполагается 2
IVMD
IVMD = разница между APEI и временем открытия лёгочного клапана (рис. Справа внизу)
НОРМА ≅ 8 ms1
Диссинхрония= ?; 40 ms2 and 20 ms3 предполанается
Data Sources:
1. Grines C, et al. Circulation 1989; 79: 845-853
2. Cleland JGF, et al. Eur J Heart Fail 2001;3:481-489
3. Achilli A, et al. JACC 2003;42:2117-24

Внутрижелудочковая диссинхрония
Septal-Posterior Wall Motion Delay
Разница между между пиками движения МЖП и ЗСЛЖ на уровне папиллярных мышц
SPWMD ≥ 130 мс – предиктор ответа на CRT в исследовании 25 пац с QRS ≥ 140 ms1
Из парастернальной позиции на уровне папиллярных мышц
1. Pitzalis M, et al. JACC 2002;40:1615-1622
septum
Posterior
wall
Parasternal Long-axis View Shown

Внутрижелудочковая диссинхрония
Тканевой допплер
Скорость сокращения—6 сегментов
Скорость сокращения – 6 сегментов
Стандартное отклонение 32.6 ms в скорости систолического сокращения между 12 сегментами ЛЖ предвещали ответ на CRT у 30 пац. Yu CM et al. Am J Cardiol 2002;91:684–688
% основных 6 сегментов ЛЖ с сокращением после закрытия АК – предвестник улучшения ФВ на фоне CRT у 20 пац. Søgaard P, et al. JACC 2002;40:723–730
* Uses tissue velocity data to calculate regional deformation rates. May be less influenced by translational motion or tethering.

TDI Методы, предложенные для оценки внутрижелудочковой диссинхронии

Готовы ли мы игнорировать QRS?
3 неранд. исследования на основе ЭХОКГ. N=75
N=3,249

Состояние ЭХОКГ методик в отборе пациентов для CRT
Многообещающие результаты нескольких исследований
Но исследования небольшие и моноцентровые
Методики оценки диссинхронии
Объём ЛЖ и ФВ для оценки ответа
Требуются крупные исследования

PROSPECT
Predictors of Response to CRT
Главная цель:
Оценить ЭХОКГ мех. диссинхронию в качестве предиктора CRT
Первичная цель:
Идентифицировать приемлемые Эхо-предикторы ответа на CRT
Проспективное, НЕ-рандомихзированное многоцентровое 6-мес. исследование (US, Europe, Asia)
300 пациентов
Перв. Кон. точка: клинические преимущества
Начало набора групп: Январь 2004
Sponsored by Medtronic, Inc.

Роль ЭХОКГ в проведении ресинхонизирующей терапии
Отбор пациента
Позиционирование
электродов
Оптимизация
параметров
Предложения для позиционирования электродов под ЭХО:
Электрическое расстояние между ПЖ и ЛЖ электродами ≥ 100ms
Имплантация ЛЖ электрода в средне-латеральную или задне-латеральную позицию
В наиболее отстающую область
Даёт ли локализация электрода какой-то результат?

Лишь одно исследование оценивало влияние места стимуляции ЛЖ на эффект
31 пац, ДКМП, БЛНПГ
TDI – для определения наиболее отстающей области
Оценка ФВ, КСО, ФК NYHA. тест 6-мин ходьбы, время наполнения ЛЖ и время изоволюмического сокращения
Ansalone, et al. JACC 2002;39:489-99
13\31 пац: стимуляция отдалённой зоны
18\31 пац: стимуляция любой зоны

Роль ЭХОКГ в проведении ресинхонизирующей терапии
Отбор
пациента
Позиционирование
электродов
Оптимизация
параметров
АВ-задержка
Во всех известных CRT и CRT-D устройствах
Отдельно программируются АВЗ на стимулированное или детектированное предсердное событие
Межжелудочковая задержка (VV)
В США доступно только в Medtronic InSync® III CRT
Можно программировать опережение ПЖ или ЛЖ со значениями от 4 до 80 мс

Оптимизация CRT под контролем ЭХОКГ
Транс-митральный
поток
УО
(Aortic VTI)
Меж-желудочковая
диссинхрония

Должна ли оптимизироваться AV-задержка?
Острое исследование: 27 пац с бивентр ЭКС
Auricchio, et al. Circulation 1999;99:2993-3001
Хроническая CRT: АВЗ подбиралась по рранс-митральному потоку Delurgio, et al. PACE 2001;24[pt 2]:651 [abstr. 452]

Оптимизация CRT
Трансмитральный поток для АВЗ
Обоснование:
Желудочковая диссинхрония часто уменьшает диаст наполнение желудочков за счёт удлинения PR и удлинения систолы, что даёт надвигание Е-волны1
Оптимизированная АВЗ приводит к качественному бивентр захвату, оптимальному наполнению, снижению пресист митр регургитации и усиливает синхронное сокращение ЛЖ
Клинический опыт
В исследованиях MUSTIC, MIRACLE, MIRACLE ICD и InSync III проводилась оптимизация АВЗ
1. Cazeau S, et al. PACE 2003; 26[Pt. II]: 137–143

Трансмитральный поток для оптимизации АВЗ
Длительность потока
Повторяемый метод. Оценка наполнения на различных значениях АВЗ
Методика Ritter1 Формула берущая в расчёт короткую и длинную АВЗ
Объём потока
Выбор максимальной митральной VTI при различных АВЗ
Соответствует инвазивно измеренному максимальному dP/dt2
Слишком короткая АВЗ. Е и А отделены, но А усечена
Слишком длинная АВЗ. Е и А слились, наполнение снижено
Оптимальная АВЗ. BiV –ЭКС приносит пользу, активное наполнение
1. Ritter P.. In: Fischer W, Ritter P, eds. Cardiac Pacing in Clinical Practice. Berlin: Springer Verlag; 1998:166–202.
2. Jansen AM, et al. Circulation 2003; 108:IV-488 [abs 2234]

Играет ли роль оптимизация VV-задержки?
Оба исследования:
Одноцентровые исследования пац. с NYHA III/IV, QRS > 130 мс;
AV-задержка оптимизировалась по транс-митральному потоку
Rosanio, et al. Circ. 2003;108:IV-345
N=22
VV-задержка = 0 в первые 2 месяца.
ЭХО-оптимизация VV-задержки в следующие 2 мес.
Sogaard, et al. Circ. 2002;106:2078-84
N=20
Опт.VV-задержка основывалась на TDI
Через 3 мес ФВ улучшилась до 38.6%. (P<0.01)
* P<0.01 CRT with AV Opt versus Baseline
# P<0.01 VV Opt versus CRT with AV Opt

Оптимизация CRT:
Ударный объём аортального VTI для VV задержки
Обоснование:
УО нарушается у пациентов с ХСН и желудочковой диссинхронией
Оптимизация диаст наполнения приводит к упорядоченной последовательности желудочкового сокращения, что повышает УО
УО – продукт скорости выходного отдела ЛЖ - LV outflow tract velocity time integral (VTI) и площади поперечника выходного отдела -Cross Sectional Area (CSA) 1
Клинический опыт
Использовался в исследовании Medtronic InSync III для оптимизации VV-задержки
1. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:167-84

Оптимизация VV задержки на основе только Aortic VTI
Сделай пульсовой Допплер выходного отдела ЛЖ с оценкой различных VV интервалов во время ЭКС
Выбери интервал, который дал наибольший VTI
ЛЖ опережает на 4 мс
ЛЖ опережает на 20 мс
ПЖ опережает на 40 мс

Оптимизация CRT:
Межжелудочковая синхронизация для VV задержки
Обоснование:
Синхронное сокращение может улучшить сердечную функцию
Метод: Global Systolic Contraction Amplitude (GSCA) 1
Амплитуда движения в направлении верхушки во время систолы оценивается в 16 сегментах ЛЖ используя цветовой tissue tracking на 11 различных значениях VV задержки
GSCA = средняя амплитуда сокращения всех 16 сегментов
Клинический опыт
Моно-центровое исследование оценивало 20 пац с InSync III
1. Sogaard P, et al Circ. 2002;106:2078-84

InSync® System Disclosure
(InSync® 8040 Generator/InSync® III 8042 Generator/InSync ICD® 7272/InSync® Marquis™ 7227/InSync® II Marquis™ 7289/Attain™ Models 2187, 4193, and 2188 Leads/9790/2090 Programmer)
Indications
• The InSync® Model 8040, InSync® III Model 8042, InSync ICD® Model 7272, InSync® Marquis™ Model 7277 and InSync® II Marquis™ Model 7289 devices are indicated for the reduction of the symptoms of moderate to severe heart failure (NYHA Functional Class III or IV) in those patients who remain symptomatic despite stable, optimal medical therapy, and have a left ventricular ejection fraction  35% and a QRS duration  130 ms.
• The InSync ICD Model 7272, InSync Marquis Model 7277 and InSync II Marquis Model 7289 are also intended to provide ventricular antitachycardia pacing and ventricular defibrillation for automated treatment of life-threatening ventricular arrhythmias.
• The InSync III Model 8042 is also intended to provide rate adaptive pacing for patients who may benefit from increased pacing rates concurrent with increases in activity. Rate adaptive pacing is intended only for those patients developing a bradycardia indication who might benefit from increased pacing rates concurrent with increases in activity. Dual chamber and atrial tracking modes are indicated for patients who may benefit from maintenance of AV synchrony.
• The Medtronic Model 9790 and 2090 programmers are portable, microprocessor-based instrument used to program Medtronic implantable devices.
• The Attain LV Model 2187 and Attain OTW Model 4193 leads have application as part of a Medtronic biventricular pacing system.
• The Attain CS Model 2188 lead has application where permanent atrial or dual chamber pacing systems are indicated, or as part of a Medtronic biventricular pacing system.
Contraindications
• The InSync ICD, InSync Marquis and InSync II Marquis are contraindicated for patients whose ventricular tachyarrhythmias may have transient or reversible causes.
• The InSync ICD, InSync Marquis and InSync II Marquis are contraindicated for patients with incessant VT or VF.
• The InSync and InSync III are contraindicated for dual chamber atrial pacing in patients with chronic refractory atrial tachyarrhythmias.
• Asynchronous pacing is contraindicated in the presence (or likelihood) of competitive or intrinsic rhythms.
• Unipolar pacing is contraindicated in patients with an implanted defibrillator or cardioverter defibrillator (ICD) because it may cause unwanted delivery or inhibition of defibrillator or ICD therapy.
• The Attain Models 2187, 2188, and 4193 leads are contraindicated for patients with coronary venous vasculature that is inadequate for lead placement, as indicated by venogram.
• For the Model 4193 lead, do not use steroid-eluting leads in patients for whom a single dose of 1.0 mg dexamethasone sodium phosphate may be contraindicated.