Анестезия и периоперационная интенсивная терапия у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
(по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

СВЯЗЬ СУММЫ БАЛЛОВ ПО L. GOLDMAN С ЧАСТОТОЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

МОДИФИЦИРОВАННЫЙ ИНДЕКС КАРДИАЛЬНОГО РИСКА
(по Goldman L., Caldera D.L., 1979)

КРИТЕРИИ ВЫСОКОГО РИСКА,
ДЕТАЛИЗИРОВАННЫЕ НА ОСНОВЕ
КОНЦЕПЦИИ ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДА
Тяжелая кардиореспираторная патология, например, ОИМ или ХОБЛ
Обширная онкологическая операция или операция дольше 6 ч
Политравма: более чем 3 органа, более чем 2 системы или полости
Острая массивная кровопотеря (более 2 л)
Возраст >70 лет и ограничение резервов одного или более органов
Септицемия (гемокультура или очаг), лейкоцитоз >13 тыс., лихорадка >38,3ºС более 48 ч
ОДН: PaO2<60 мм Hg при FiO2>0,4 или ИВЛ >48 ч
Абдоминальная катастрофа с нестабильной гемодинамикой (панкреатит, перфорация, перитонит, кровотечение)
ОПН: мочевина >20 ммоль/л, креатинин >260 мкмоль/л
Запущенная сосудистая патология с вовлечением аорты
Шок: среднее АД <60 мм Hg, ЦВД <15 см H2O, диурез < 20 мл/ч
(Shoemaker W.C., Czer L.S. Crit Care Med 7: 242, 1979)

четкое информирование пациента о риске и альтернативах
при плановой операции обязательна консультация кардиолога
продолжение приема всех привычных препаратов, кроме
диуретиков
периоперационно при необходимости – переход на их в/в введение
расширенный (возможно, инвазивный) мониторинг
кровообращения
важен не метод, а результат в виде эффективного контроля
гемодинамики
главная опасность – резкие изменения пред- и постнагрузки
повышенная надежность аналгетического компонента
усиленное прикрытие травматичных моментов
решение вопроса о наблюдении в ОРИТ
после операции – О2 через маску в течение 3–4 суток
ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ

А. Стандартный (все пациенты без исключения):
ЭКГ
АД неинвазивно
Пульсоксиметрия
Б. Расширенный (по необходимости):
ЦВД
АД инвазивно
Мониторинг выброса (реография, NICO, PICO)
Катетеризация легочной артерии (контроль ДЗЛА)
Чрезпищеводная ЭхоКГ
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ АППАРАТНЫЙ МОНИТОРИНГ

Главная проблема –
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА
Частота:
– первичный 0,1–0,4%
– повторный 3,2–7,7%
Чаще в 3–4-е сутки после операции
До 20–50% случаев бессимптомны!
Летальность достигает 40–60!
Исследование КФК часто неспецифично
Тест на тропонин и ЭхоКГ более информативны
Тромболизис обычно противопоказан
Аспирин и β-блокаторы входят в стандартную
терапию
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

TIME-TENSION INDEX
(Sarnoff S.J., Braunwald E., Welch G.H., 1958)

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЗАДАЧА –
мониторинг ИШЕМИИ МИОКАРДА!
Информативность интраоперационных критериев ишемии (в порядке убывания):
Локальные нарушения кинетики стенки сердца
(RWMA или SWMA при чрезпищеводной ЭхоКГ)
Быстрое увеличение ДЗЛА
Снижение смешанной венозной сатурации SvO2
Смещение сегмента ST от изолинии
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Главные проблемы:
повышен риск ОИМ, ОНМК, ОПН
гипотензивные средства снижают
толерантность к гиповолемии
ингибиторы АПФ увеличивают риск ОПН,
снижая клубочковый кровоток
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Главные проблемы:
Риск отека легких или кардиогенного
шока
Побочные эффекты фоновой терапии Последствия ИТ во время операции
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ЭхоКГ для оценки функции ЛЖ (адекватна, если ФВ ≥50%), размера ЛП (конверсия перспективна, если ЛП ≤45 мм) и состояния митрального клапана
Оценить вероятность гликозидной интоксикации (самый частый симптом – тошнота, точная оценка – длительность интервала QT)
Добиться нормосистолии (60–90 мин-1); ритм почти всегда учащается при индукции
МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ

Исключить причины в виде гиповолемии, гипоксии, гипокалиемии, гипомагниемии или смещения центрального венозного катетера
В случае гипотензии – синхронизированная ЭИТ 200 → 360 Дж
Из препаратов возможен выбор между эсмололом, амиодароном, флекаинидом или дигоксином
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПАРОКСИЗМ МЕРЦАНИЯ

Тактика принципиально аналогична МА
При сомнениях в диагнозе – уредить желудочковые ответы, чтобы сделать лучше видимыми f-волны (аденозин или др.)
ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

Часто встречается у молодых с анатомически интактным сердцем
Заранее уточнить частоту пароксизмов и эффективную ранее терапию
При наличии добавочного проводящего пути (синдромы короткого PQ – WPW или LGL) препарат выбора – амиодарон
В остальных случаях возможен выбор между β-блокаторами, антагонистами Са2+, флекаинидом, пропафеноном или амиодароном
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ
АВ-УЗЛОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

Требует исключения устранимых причин (интраоперационно – причиной м.б. ОИМ!), но у пожилых часто вполне безобидна
Сами по себе устранения требуют лишь экстрасистолы высоких градаций по B. Lown: частые (>5 мин-1), полиморфные (политопные), ранние (типа R на T) или групповые (3 подряд уже считаются «пробежкой» ЖТ!)
ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

Почти всегда связана с серьезным поражением миокарда желудочков
Может быть причиной остановки кровообращения сама по себе или через развитие ФЖ
Остановка кровообращения лечится по общим правилам
Прием антиаритмиков не должен прерываться в связи с операцией
ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

Результат идиопатического фиброза, ИБС, кардиомиопатии или миокардита
Чаще проявляется синусовой брадикардией, рефрактерной к м-холинолитикам
Возможны синоатриальная блокада, остановка синусового узла, пароксизмы мерцания/трепетания предсердий или даже тахикардии re-entry
Диагноз нередко возможен только по холтеровскому мониторингу
Требуется имплантация ЭКС, а нередко еще и антиаритмики
У пациентов без стимулятора в результате действия анестетиков возможна тяжелая брадикардия или остановка синусового узла, нередко с исходом в тахиартмию
Необходимо предусмотреть возможность ВЭКС, ЭИТ и – при тахиаритмиях – применения антиаритмиков
СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА (СССУ)

Стандартный алгоритм действий:
Устранение причины, если она известна и управляема
При СА- и АВ-блокадах – атропин до 0,04 мг/кг в/в
При неэффективности или блоке ниже АВ-узла – изадрин 1–10 мкг/мин в/в
При стабильном АД можно использовать эуфиллин до 6 мг/кг в/в
При отсутствии эффекта – ВЭКС чрезкожная (болезненна в сознании!), чрезпищеводная (обычно неэффективна при полной АВ-блокаде!) или трансвенозная (оптимально – баллонный зонд-электрод!)
НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ (БЛОКАДЫ)

Критерии тяжести – интолерантность к нагрузке и синкопальные состояния
Более точная оценка – по градиенту давления на клапане (ЭхоКГ): <40 мм Hg – легкий, 40–80 мм Hg – умеренный, >80 мм Hg – тяжелый; необходимо помнить, что с развитием недостаточности ЛЖ градиент падает!
Сердечный выброс «фиксирован», резерв его резко ограничен
Главные опасности – гипотензия и вазодилатация!
При тяжелом АС необходимы инвазивный мониторинг АД, строгий контроль волемии (мониторинг ЦВД или ДЗЛА) и немедленное применение α-миметиков при снижении ОПСС!
АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
!

Критерии тяжести – диастолическая гипотензия, одышка и отек легких
Более точная оценка требует ЭхоКГ
Главная опасность – рост ОПСС, увеличивающий объем регургитации
При тахикардии короткая диастола снижает объем регургитации, поэтому при отсутствии резкой ГЛЖ оптимальна ЧСС около 90 мин-1
Регионарная анестезия обычно переносится хорошо
Вазопрессоры использовать с осторожностью!
АОРТАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ

ЭхоКГ или катетеризация сердца для выявления ведущего порока
Ввиду противоречивости требований, следует вести больного так, как если бы у него был только один доминирующий порок
КОМБИНИРОВАННЫЙ АОРТАЛЬНЫЙ ПОРОК

Требует ЭхоКГ для уточнения степени тяжести: площадь отверстия >2 см2 – легкая, 1–2 см2 – умеренная и <1 см2 – тяжелая
Сердечный выброс «фиксирован», резерв его резко ограничен
Главная опасность – отек легких вследствие падения выброса ЛЖ
Нет доказанных предпочтений в выборе методики, однако при «фиксированном» выбросе общая анестезия часто безопаснее регионарного блока
Не допускать тахикардии (короткой диастолы) – оптимален эсмолол, при пароксизме мерцания показана кардиоверсия
Польза отрицательного хронотропного эффекта перевешивает вред отрицательного инотропного
Не допускать гиперволемии
Показан инвазивный мониторинг; ЦВД плохо отражает преднагрузку ЛЖ
Возобновление приема антикоагулянтов после операции как можно скорее
МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

ЭхоКГ полезна для оценки степени регургитации
Фракция выброса завышает истинную производительность ЛЖ
Выбор методики не играет существенной роли
Колебания ОПСС переносятся лучше, чем при стенозе
Гиперволемия нежелательна, но не столь опасна, как при стенозе
МИТРАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ

Чаще обусловлена ИБС, реже – миокардиодистрофией
НК, требующая ингибиторов АПФ и диуретиков
Фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия
Тромбоэмболии по большому кругу
ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ (ДКМП)

Врожденное заболевание
Обструкция путей оттока ЛЖ
Эффективны (–)-инотропы – β-блокаторы и верапамил
Избегать тахикардии, вазодилатации и особенно гиповолемии!
ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ (ГКМП)

Наиболее редка, вызывается обычно амилоидозом
Рефрактерная НК, иногда отвечает на диуретики
Фиксированный сердечный выброс
Стойкая тахикардия, низкая толерантность к брадикардии
РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ (РКМП)

Монополярная электрохирургия (нож, коагулятор) исключается!
Можно использовать биполярную коагуляцию
В крайних ситуациях можно магнитом перевести ЭКС в режим VOO
Если планируется электрохирургическое воздействие, имплантируемый дефибриллятор (он обозначается 000MS) должен быть отключен до операции и включен немедленно после нее
ПОСТОЯННЫЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОР

Оценка функции протеза требует ЭхоКГ
Обычно необходима антибиотикопрофилактика эндокардита (см.)
Биологические протезы обычно не требуют антикоагулянтов
При отмене непрямых антикоагулянтов (НА) риск тромбоэмболических осложнений для механического протеза невелик
Если операция требует исключить даже минимальный риск геморрагии (нейрохирургия), варфарин может быть отменен за 7 суток, в других случаях – за 4 суток до вмешательства
При снижении МНО ниже 2 следует использовать гепарин, введение которого прекращают за 3 ч до операции
Возобновить введение гепарина после операции следует, как только это будет безопасно
ИМПЛАНТИРОВАННЫЕ ПРОТЕЗЫ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

Главная особенность – денервация сердца
Относительная тахикардия, замедленный ответ МОК
Механизм Франка-Старлинга сохранен
Исключить гиповолемию и гиперволемию (отек легких!)
Исключить резкую вазодилатацию
«Работают» только адренергические препараты прямого действия
Пересадка легких: кашель несостоятелен
Анастомоз трахеи: не интубировать без необходимости
Контроль положения трубки и давления в манжетке
Синусовая брадикардия и АВ-блокада – ранние признаки отторжения сердца
Легкие отторгаются чаще
ПЕРЕСАЖЕННОЕ СЕРДЦЕ ИЛИ СЕРДЦЕ И ЛЕГКИЕ

ПОКАЗАНИЯ:
пороки клапанов сердца
протезы клапанов сердца
дефекты перегородок (ДМПП и ДМЖП)
открытый артериальный проток
инфекционный эндокардит в анамнезе
ОБЫЧНО НЕ ПОКАЗАНА:
при катетеризации сердца, родах, кесаревом сечении, abrasio, катетеризации неинфицированного пузыря
АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ЭНДОКАРДИТА

МЕТОДИКА:
Амоксициллин 1 г в/в при индукции, затем 500 мг per os через 6 часов или
Амоксициллин 3 г per os за 4 часа до индукции, затем 3 г per os как можно быстрее после операции
При эндокардите в анамнезе или протезе клапана – добавить гентамицин 120 мг в/в при индукции
При аллергии на пенициллины – вместо амоксициллина использовать ванкомицин 1 г в/в капельно в течение 100 мин + гентамицин
АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ЭНДОКАРДИТА