Артериальная гипертензия

Сердечно-сосудистые заболевания
являются главной причиной преждевременной смерти;
чётко связаны с образом жизни и модифицируемыми факторами риска;
Модификация факторов риска приводит к снижению смертности и заболеваемости.

(http://medafarm.ru/minzdrav/document/all_statistic.doc).
Статистика смертности в РФ за 2002

Статистика сердечно-сосудистой смертности в РФ за 2002 г

Артериальная гипертензия: эпидемиология
Артериальной гипертензией страдают 20 - 30% взрослого населения.
В возрасте 65 лет и старше распространенность увеличивается до 50 - 65%.
Мягкая и умеренная АГ – около 70 - 80%, в остальных случаях – выраженная АГ.

"Большая тройка" на Крымской (Ялтинской) конференции (4 февраля 1945 г.)
У.Черчиль – страдал АГ, перенес инсульты в 1953 и 1965 гг., от последнего скончался.
Ф.Рузвельт – страдал высокой АГ (240/130 мм рт.ст.). Лечили бессолевой диетой + дигиталисом. Умер в 1945 г. от геморрагического инсульта.
И.Сталин. Страдал АГ с 1945 г. Осенью 1945 г. перенес ишемический инсульт. Лечение - ? Умер в 1953 г. от геморрагического инсульта.

Вклад различных факторов риска в развитие инсульта
Asplund, 1999

Артериальная гипертензия – синдром стойкого повышения артериального давления
АД > 140 и/или 90 мм рт.ст;
Зарегистрированное не менее, чем на двух врачебных осмотрах с интервалом в месяц;
При каждом из которых АД измеряется, по крайней мере, дважды.

Артериальная гипертензия:
терминология
Артериальная гипертензия
(всемирный термин)
Первичная (эссенциальная) Вторичная (симптоматическая)
=
Гипертоническая болезнь
(Г.Ф. Ланг, 1948 г.) – Россия

Генетические
факторы
Патофизиология повышения АД
Личностные
признаки
Нагрузки
на работе
Чувствительность
к соли
Повышенная активность
симпатической нервной системы
Избыточная
масса тела
Алкоголь
Повышение АД
Folkow B., 1995; Siegrist J., 1990

Отношение между ренин-ангиотензиновой и симпатической нервной системами
ПОЧКИ
(ренин)
МОЗГ
(СНС)
Ангиотензин II
Норадреналин
Вазоконстрикция
Рост сосудов
Задержка жидкости
+
+
J. of Hypertension, Vol.17, Suppl.2, S.28

Стресс
↑АД
↑ЧСС
Патологические эффекты симпатической активации
Усугубление повреждения эндотелия
Способствует высвобождению факторов роста Повышение проницаемости стенок сосудов
Отрицательные эффекты на метаболические
факторы
Повышение риска С-С осложнений
Повреждение
эндотелия
Активация
тромбоцитов
(PDGF)
Транспорт
липидов
Пролиферация
гладко-мышечных
клеток, фиброз
Накопление
холестерина,
формирование
пенистых клеток
Прогрессирование
атеромы

Последствия симпатической активации
Прогрессирующая артериальная гипертония
Метаболические нарушения (инсулинорезистентность)
Изменения нервных функций
Повышение агрегационной способности тромбоцитов
Ускорение органных поражений
Возрастающий общий сердечно-сосудистый риск
R.Kolloch

Диагностика гипертензии: пороговые уровни АД для различных методов (мм рт.ст.)

Определение степени артериальной гипертензии по уровню АД
Если САД и ДАД находятся в разных категориях,
присваивается более высокая категория.
Наиболее точно степень АГ может быть установлена в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не принимающих антигипертензивные препараты.

Факторы риска развития АГ
Модифицируемые
Социальный стресс
Курение
Ожирение и «неправильное питание»
Гиподинамия
Дислипидемия
Гипергликемия
Немодифицируемые
Пол (мужской)
Возраст (♀ - 65 лет, ♂ - 55 лет)
Отягощенная по ССЗ наследственность

Определение стадии АГ
↑АД

Стадии артериальной гипертензии
I стадия – отсутствие поражения органов-мишеней;
II стадия – поражение органов-мишеней:
гипертрофии левого желудочка (ЭКГ, ЭХОКГ),
протеинурии и/или повышения креатинина не более 1,5 норм,
наличие атероматозных бляшек в крупных артериях,
ангиопатия сетчатки глаза III – IV степени.
III стадия – наличие ассоциированных клинических состояний:
Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность;
Головной мозг: преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт;
Почки: ХПН (креатинин более 2-х норм);
Сосуды: расслаивающая аневризма аорты, окклюзирующее поражение периферических артерий.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Повышение артериального давления может не сопровождаться субъективными проявлениями
Пациенты могут жаловаться на проявления гипертонической энцефалопатии:
головную боль
головокружение
мелькание мушек перед глазами
шаткость походки
тошноту и рвоту (центрального генеза)
При наличии у пациента региональной ишемии (например ИБС) и недостаточности кровообращения клиническая картина будет дополняться симптомами этих заболеваний.

Всем больным необходимо проведение обследования для
(1) исключения
симптоматической гипертензии,
(2) определения поражения органов-мишеней и
(3) диагностики
абдоминального ожирения

Диагностика АГ: физикальное исследование
Поражение головного мозга: шумы на артериях шеи; двигательные и чувствительные расстройства
Поражение сердца: характеристика верхушечного толчка, аритмии, ритм галопа, отеки
Поражение периферических артерий: отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, ишемические изменения кожи

Диагностика АГ: обязательные лабораторные и инструментальные тесты
Рутинные тесты:
ОАК: гемоглобин + гематокрит;
Биохимия: глюкоза крови, ОХС (5,2 ммоль/л), ХС ЛВП (муж. 1 ммоль/л, жен. 1,2 ммоль/л), триглицериды (1,7 моль/л), мочевая кислота, креатинин, калий;
Общий анализ мочи;
ЭКГ
Сахарный диабет: глюкоза натощак ≥ 7.0 ммоль/л
Постпрандиальная глюкоза > 12.0 ммоль/л

Гипертрофия левого желудочка
ЭКГ-критерии гипертрофии ЛЖ
Индекс Соколова-Лайона
Корнельский индекс (модифицированный)
(2) RaVL + SV3 (>20 мм Ж, >24 мм М)
Изменения ST
(1) SV1 + RV5-V6 ≥ 35 мм

Диагностика АГ: дополнительные лабораторные и инструментальные тесты
Рекомендуемые тесты
ЭхоКГ
УЗИ сонных и бедренных артерий
С-реактивный белок
Оценка микроальбуминурии и протеинурии
Исследование глазного дна

Выявление симптоматической АГ
концентрация альдостерона (синдром Конна),
кортикостероидов (синдром Иценко-Кушинга),
катехоламины и их метаболиты в суточной моче (феохромоцитома);
активность ренина (стеноз почечной артерии);
брюшная аортография (стеноз почечной артерии);
КТ или МРТ надпочечников (аденома , гиперплазия коры) и головного мозга (аденома гипофиза)

Критерии стратификации риска
Факторы риска
Основные
- Мужчины > 55 лет
- Женщины > 65 лет
- Курение
- Дислипидемия: ОХС > 6,5 ммоль/л
или ХС ЛНП > 4,0 ммоль/л
или ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л для мужчин
и < 1,2 ммоль/л для женщин
- Семейный анамнез ранних ССЗ (у женщин < 65 лет, у мужчин < 55 лет )
- Абдоминальное ожирение (от ≥ 88 см для мужчин или ≥ 80 см для женщин)
- СРБ (≥ 1 мг/дл)
Дополнительные ФР, негативно влияющие на прогноз больного с АГ:
- Нарушение толерантности к глюкозе
- Низкая физическая активность
- Повышение фибриногена

Критерии стратификации риска
Поражение органов-мишеней
ГЛЖ
- ЭКГ: признак Соколова-Лайона>38мм;
- Корнельское произведение (RaVL + SV3);
- ЭхоКГ: ИММ ЛЖ ≥ 125 г/м2 (муж.), 110 г/м2 (жен.).
УЗ-признаки утолщения стенки артерии
(толщина слоя интима-медиа сонной артерии
≥ 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки
магистральных сосудов
Повышение сывороточного креатинина
115-133 мкмоль/л для мужчин
и 107-124 мкмоль/л для женщин
Микроальбуминурия
30-300 мг/сут

Критерии стратификации риска
Ассоциированные клинические состояния
Цереброваскулярные болезни
- ишемический инсульт
- геморрагический инсульт
- транзиторная ишемическая атака
Заболевания сердца
- инфаркт миокарда
- стенокардия
- коронарная реваскуляризация
- ХСН
Поражение почек
- диабетическая нефропатия
- ХПН (креатинин > 133 мкмоль/л для мужчин или > 124 мкмоль/л для женщин)
- протеинурия > 300 мг/сут
Заболевания периферических артерий
- расслаивающая аневризма аорты
- симптоматическое поражение периферических артерий
Гипертоническая ретинопатия
- кровоизлияния или экссудаты
- отек соска зрительного нерва

Критерии стратификации риска АГ

Стратификация сердечно-сосудистого риска

Начало антигипертензивной терапии

Стратификация
риска: SCORE

Относительный риск

МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
(JNC -VI, США, 1997)
Отказ от курения
Снижение массы тела (ИМТ<25 кг/м2)
Алкоголь  мужчины < 30 г/сутки, женщины < 20 г/сутки
Аэробные нагрузки 30-45 минут, не менее 4 дней в неделю
Изменение диетических привычек:
Снизить потребление соли до 4 - 6 г в сутки
Поддерживать адекватное потребление калия
(около 90 ммоль/день за счёт потребления овощей и фруктов)
Поддерживать потребление кальция и магния на уровне, необходимом для общего здоровья
Снижение потребления насыщенных жиров и холестерина

Динамика АД на протяжении 20 лет у монахинь в монастыре (n=144) в сравнении с контрольной группой женщин (n=138)
Среднее АД
Timio M., 1988

Основные группы антигипертензивных препаратов
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (эналаприл, рамиприл, периндоприл)
Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (лосартан, телмисартан)
Антагонисты кальция (амлодипин)
Диуретики (гипотиазид, индапамид)
Блокаторы бета-адренергических рецепторов (атенолол, метопролол, бисопролол, бетаксолол)

Не рекомендуются
Короткодействующие дигидропиридиновые антагонистоы кальция (нифедипин и др.)
Агонисты центральных альфа-адренорецепторов (клофелин, допегит). Используются только по специальным показаниям: допегит – беременные женщины; клофелин – купирование неосложненных гипертонических кризов.
Длительные «курсы» парентерального введения гипотензивных препаратов.

Тиазидные (тиазидоподобные) диуретики
Антагонисты ангиотензиновых рецепторов
Антагонисты кальция
Ингибиторы АПФ
α-блокаторы
β-блокаторы
Комбинации между представителями различных классов антигипертензивных препаратов
Предпочтительные комбинации обозначены сплошными линиями

Стратегия антигипертензивной терапии.
Лозунг «Чем ниже, тем лучше» заменён на лозунг «Чем раньше, тем лучше»!
У большинства больных АГ лечение проводится ступенчато с постепенным достижением целевого АД в течение нескольких недель.
Лечение можно начинать с монотерапии (у больных с АГ 1 и 2 групп риска) или комбинированной терапии (при 3-4 группах риска)
Целесообразно комбинировать препараты, имеющие разные механизмы антигипертензивного действия (из разных групп): выше эффективность и меньше побочных эффектов

Адекватная гипотензивная терапия
уменьшает риск развития
сердечной недостаточности на 50%,
инсульта на 35-40%,
ИМ на 20-25%
Достижение этих целей требует коррекции всех модифицируемых факторов риска:: курение, дислипидемии, сахарного диабета, а также лечения всех ассоциированных клинических состояний (ИБС, ХСН, нефропатии и др.)

Некоторые эффективные комбинации гипотензивных препаратов