Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия
хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышенное АД, равное или выше
140/90 мм рт. ст.
АГ, при котором повышение АД обусловлено известными или устраняемыми причинами, рассматривается как вторичная или симптоматическая гипертензия

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ В 2012 ГОДУ
В 2012 году осложнения артериальной гипертензии остаются основной причиной смерти
ВОЗ : 17 миллионов смертей в год
Артериальная гипертензия сокращает жизнь на 5 лет
Был ли продемонстрирован дальнейший прогресс при применении «современных» антигипертензивных препаратов в первой декаде этого века?

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЙ КОНТИНУУМ
Инфаркт
миокарда
Аритмия &
гибель миокарда
Ремоделирование
Дилятация
желудочка
Застойная сердечная
недостаточность
Смерть
Коронарный
тромбоз
Ишемия
миокарда
ИБС
Атеросклероз
ГЛЖ
ИНСУЛЬТ
Внезапная смерть
Факторы риска
курение, ГИПЕРТЕНЗИЯ,
холестерин, диабет

Данные ГНИЦ Профилактической медицины МЗ РФ, 1999
Относительный риск смертности от инсульта в зависимости от уровня систолического АД

Adapted from Ezzati et al. Lancet 2002;360:1347-1360
Смертность в млн. (всего: 55 861 000)
Развивающиеся страны
Развитые страны
0
8
7
6
5
4
3
2
1
Высокое АД
Курение
Высокий ХС
Небезопасный секс
Высокий ИМТ
Низкая физ. активность
Алкоголь
Низкая масса тела
Влияние факторов риска на глобальную смертность

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ССЗ

Классификация АГ ESC PG 2013

Симптоматические АГ
Дебют АГ в возрасте больного моложе 20 лет и старше 50 лет
Остро возникшее и стойко повышенное АД
Злокачественное течение АГ (быстрое и выраженное поражение органов-мишеней)
Резистентность к традиционной гипотензивной терапии
Признаки, указывающие на вторичную причину гипертензии:
а) спонтанная гипокалиемия (< 3,5 ммоль/л);
б) шум в животе;
в) значительные колебания АД, сопровождающиеся
тахикардией, потливостью, тремором;
г) заболевание почек в семейном анамнезе и т.д.

Обследование больных АГ
(основные задачи)
подтверждение стабильности повышения АД
исключение вторичного характера АГ
выявление факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений
оценка наличия и степени поражения органов-мишеней
проведение стратификации степени риска развития осложнений у конкретного больного

Мета-анализ 61 проспективных исследований.
1 миллион пациентов, 12, 7 миллионов пациентов-лет
2 mmHg снижение САД
10% снижение риска смертности от инсульта
7% снижение риска смертности от инфаркта миокарда
Adapted from Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903–1913
Снижение АД и кардиоваскулярный риск

максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска.
Цель лечения больных АГ –

Сниженный комплаенс артерий
Эндотелиальная дисфункция
Патологический метаболизм глюкозы
Нейрогормональ-ная дисфункция
Изменения почечной функции
Изменения механизма свертывания крови
Ожирение
Патологич. метаболизм инсулина
Гипертрофия ЛЖ
и дисфункция
Ускоренный атерогенез
Патологический метаболизм липидов
ГИПЕРТЕНЗИЯ
Kannel WB. JAMA. 1996;275:1571-1576. Weber MA et al. J Hum Hypertens. 1991;5:417-423. Dzau VJ et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1993;21(suppl 1):S1-S5.

РААС
Ангиотензиноген
Ренин
Ангиотензин I
Ангиотензин II
Рецептор АТ 1
Рецептор АТ 2
АПФ БРАДИКИНИН
НЕАКТИВНЫЕ
СУБСТАНЦИИ
Альтернативный АПФ путь

Повышение сосудистого тонуса
Патологическая вазоконстрикция на стимулы
увеличение агрегации тромбоцитов
пролиферация и миграция гладкомышечных клеток
экспрессия адгезивных молекул
адгезия моноцитов
Прогрессирование АГ
Ускорение развития поражения органов-мишеней
Ускорение атеросклероза
Склонность к тромбообразованию
Дисфункция эндотелия при АГ

стресс-индуцированный механизм
Стресс
Психоментальная
нагрузка
Стрессорные факторы
индустриального общества
Индивидуальные
особенности реагировния
Гиперактивность СНС
Тахикардия
Гиперинсулинемия
Инсулинорезистентность
Гиперурикемия
Избыточная масса тела
Нездоровый образ жизни
Курение
Алкоголь
Переедание
Гиподинамия
Высококалорийное питание
Коффеин
Генетическая
предрасположенность

Гражданин должен
быть ориентированным в своем уровне АД и целевых значениях

«Тот, кто не знает силу слов, не может ни познать, ни лечить человека»
Конфуций
Немедикаментозные методы
Отказ от курения
Курение — бомба замедленного действия

Немедикаментозные методы
Снижение и /или нормализация массы тела,
достижение ИМТ < 25 кг/м2, окружности талии у мужчин > 94 см, у женщин > 88 см
Я старался потерять вес, но он сам нашел меня!

Снижение потребления поваренной соли до 5-6 г/сутки
Среднестатистический гражданин потребляет
10 % соли из овощей, фруктов и иных натуральных продуктов
15 % соль, которую сознательно добавляют в пищу
75 % в составе продуктов, изготовленных промышленным способом !!!
Немедикаментозные методы
Больных нужно учить так же как, как врачей,
только еще лучше.

Комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых и магния, содержащегося в молочных продуктах)
Немедикаментозные методы

Снижение потребления алкогольных напитков
менее 20-30 г алкоголя в сутки у мужчин менее 10-20 г/сут у женщин
Немедикаментозные методы

Увеличение физических нагрузок
(регулярные аэробные динамические физические нагрузки по 30-40 минут 5-7 раз в неделю)
Немедикаментозные методы

Принципы профилактики и лечения
АГ
Постоянство
Хороший психологический контакт с доктором
Умение контролировать основные показатели гемодинамики
Навык коррекции доз препаратов при необходимости

Одним из основных условий оптимального контроля АГ и эффективной профилактики сердечно-сосудистых осложнений является адекватное снижение АД, т.е. достижение его
целевых значений

Целевые уровни АД

Стратификация риска для оценки прогноза артериальной гипертензии
Артериальное давление, мм рт. ст.
Другие факторы риска
и анамнез
Степень 1
(мягкая гипертония)
140-159/90-99
Степень 3
(тяжелая гипертония)
>180/110
Степень 2
(умеренная гипертония)
160-179/100-109
I. Других факторов риска
нет
Низкий риск
Средний риск
Высокий риск
II. 1-2 фактора риска
Средний риск
Средний риск
Очень высокий
риск
III.3 фактора риска и более
или поражение органов-
-мишеней
Высокий риск
Высокий риск
Очень высокий
риск
IV Сопутствующие
заболевания,
включающие сердечно-
сосудистые и почечные
Очень высокий
риск
Очень высокий
риск
Очень высокий
риск

Стратегические направления гипотензивной терапии

С ЧЕГО НАЧАТЬ?
САД > 180 или ДАД >110 мм рт.ст.
Немедленно начать антигипертензивную терапию
Оценить наличие факторов риска, признаков поражения органов мишенией,
ассоциированных клинических состояний
Определить степень абсолютного риска сердечно-сосудистых осложнений
Изменение образа жизни, коррекция факторов риска,
ассоциированных клинических состояний и заболеваний
ЕОГ
ЕОК

Эффективно снижает АД
Обеспечивает 24-часовой контроль АД при 1-кратном приеме
Эффективен у всех пациентов с гипертензией
Не имеет побочных эффектов
Не вызывает нежелательных метаболических реакций
Доступен
Идеальный антигипертензивный агент

Диуретики (ТИАЗИДНЫЕ)

Диуретики (ПЕТЛЕВЫЕ)

Диуретики (антагонисты рецепторов альдостерона)

Бета-адреноблокаторы

Блокаторы кальциевых каналов (дигидропиридиновые)

Блокаторы кальциевых каналов (недигидропиридиновые)

Ингибиторы АПФ

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Альфа-адреноблокаторы

Центрально-действующие средства
Новые (агонисты имидазолиновьтх рецепторов моксонидин)
Старые (резерпин, метилдопа, клонидин)
Метилдопа по-прежнему применяется при беременности, клонидин — для купирования гипертонических кризов.

ДИУРЕТИКИ
БРА
БКК
Эффективность комбинированной терапии
ИАПФ
БЕТА-БЛОКАТОРЫ
АЛЬФА-БЛОКАТОРЫ

ОПТИМАЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ОСЛОЖНЕНИЙ

Гипертонические
кризы
Доктор медицинских наук, профессор,
зав. 3-й кафедрой внутренних болезней БГМУ
Митьковская Н.П.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
состояние выраженного
повышения АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого и контролируемого снижения АД для предупреждения поражения органов-мишеней.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ
Осложненный (экстренный, emergency)
Неосложненный (неотложный, urgency)

НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ГК
(НЕОТЛОЖНЫЙ, URGENCY)
Характеризуется значительным повышением АД (>180/120 мм рт. ст.) без симптомов острого поражения органов – мишеней, требующим снижения АД в течение нескольких часов.
Однако ввиду отсутствия остро развивающегося угрожающего жизни поражения органов-мишеней госпитализации обычно не требуется.
Необходимым и достаточным считается назначение комбинированной антигипертензивной терапии в амбулаторных условиях.
Бюллетень Европейского общества изучения гипертензии, 2006; 7: № 28

ОСЛОЖНЕННЫЙ ГК
(КРИТИЧЕСКИЙ, ЭКСТРЕННЫЙ, ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИЙ, EMERGENCY)
Сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что говорит о необходимости госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и немедленного снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных средств.
.

Гипертензивная энцефалопатия
Тяжелая гипертензия, сопровождающаяся острым поражением органов-мишеней:
— острым коронарным синдромом;
— отеком легких;
— острым расслоением аорты;
— внутримозговым или субарахноидальным кровоизлиянием;
— острым инфарктом мозга;
— острой или быстро прогрессирующей почечной недостаточностью.
Тяжелая гипертензия после тромболиза при ишемическом инсульте
Криз при феохромоцитоме
Синдром Гийена-Барре
Травма спинного мозга
Лекарственная гипертензия (симпатомиметики, кокаин, фенциклидин, фенилпропоноламин, диэтиламид лизергиновой кислоты, циклоспорин, отмена гипотензивных препаратов, взаимодействие с ингибиторами МАО)
Эклампсия
Послеоперационное кровотечение
Гипертензия после перенесенного аортокоронарного шунтирования
Осложненные кризы

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ И АЛГОРИТМ ВЫБОРА ГИПОТЕНЗИВНОГО ПРЕПАРАТА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
НЕОСЛОЖНЕННОГО ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ И АЛГОРИТМ ВЫБОРА ГИПОТЕНЗИВНОГО ПРЕПАРАТА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
НЕОСЛОЖНЕННОГО ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ И АЛГОРИТМ ВЫБОРА ГИПОТЕНЗИВНОГО ПРЕПАРАТА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
НЕОСЛОЖНЕННОГО ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ГИПОТЕНЗИВНОГО ПРЕПАРАТА ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННОГО ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ГИПОТЕНЗИВНОГО ПРЕПАРАТА ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННОГО ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ГИПОТЕНЗИВНОГО ПРЕПАРАТА ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННОГО ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ГИПОТЕНЗИВНОГО ПРЕПАРАТА ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННОГО ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ГИПОТЕНЗИВНОГО ПРЕПАРАТА ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННОГО ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

РЕФРАКТЕРНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Гипертензию считают рефрактерной, если больной получает три антигипертензивных препарата, включая диуретик, в дозах, близких к максимальным, не менее 6 недель, а АД остается выше 140/90 мм рт. ст. (при условии выполнения пациентом рекомендаций врача)

ПРИЧИНЫ РЕФРАКТЕРНОСТИ
Псевдорезистентность:
гипертензия «белого халата», псевдогипертензия у пожилых людей
использование обычной манжеты у больного с ожирением
отсутствие приверженности к лечению,
перегрузка объемом
избыточное потребление поваренной соли

ПРИЧИНЫ РЕФРАКТЕРНОСТИ
Лекарственные причины
низкие дозы антигипертензивных средств
неадекватные комбинации
взаимодействия с другими препаратами (НПВС, симпатомиметики, оральные контрацептивы, антидепрессанты и г.д.).

ПРИЧИНЫ РЕФРАКТЕРНОСТИ
Сопутствующие заболевания и состояния:
курение
нарастающее ожирение
ночное апноэ
инсулинорезистентность/гиперинсулинемия
злоупотребление алкоголем
гипервентиляционный синдром
приступы паники
Вторичная гипертензия

Совместно с пациентом установить цель лечения
Минимизировать стоимость лечения
Упростить режим приема препаратов
Поощрять изменение образа жизни
Придерживаться рекомендованных подходов к назначению препаратов
Отдавать предпочтение препаратам длительного действия
Помнить о возможности прекращения неэффективной терапии
Учитывать возможные побочные эффекты
Добавлять к лечению новые препараты, создавая и модифицируя индивидуальные комбинации, улучшая их эффективность и переносимость
Повышение приверженности лечению

ПОМНИТЬ,
ЧТО ЗНАНИЕ - СИЛА