Часть IV: H5N1 вспышки среди людей

Птичий грипп А (H5N1), 1997
Птичий грипп А (H5N1) вызвал
18 случаев заболеваний с 6 смертями в области Гонконга. Эксперты встревожены, что вирус может подвергнуться мутации, вызывающей передачу от человека к человеку.

Угроза пандемии вируса H5N1
Птичий грипп в 9
странах
34 случая у человека
23 смертей (68%)
Уничтожено >100
тонн цыплят
Птичий грипп в 4
странах
7 чел. случаев
6 смертей (86%)
от человека
к человеку?
2003
2004
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Птичий грипп в
Гонконге
18 случаев у человека
6 смертей (33%)
Убитая дом. птица
Продолжающиеся заражения
птичим гриппом H5N1

Страны, где с 2003 года подтвердились случаи гриппа H5N1 среди людей

Страны, где с 2006 года подтвердились случаи гриппа H5N1 среди людей

Географическое положение вспышек гриппа 29 мая 2006 года в Северной Суматре , Индонезия

Кумулятивное число подтвержденных случаев заражения человека птичьим гриппом A/(H5N1) с 26 декабря 2003 по 24 мая 2006
8
6
18
1
14
42
2
22
12
93
5
6
12
0
6
33
2
14
4
42
0
25
50
75
100
Azerbaijan
Cambodia
China
Djibouti
Egypt
Indonesia
Iraq
Thailand
Turkey
Viet Nam
страны
Число случаев
218 случаев
124 смерти

3
46
95
74
3
32
41
48
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2003
2004
2005
2006
страны
No. of Reported Cases
случаи
смерти
Линия (случаи)
Кумулятивное число подтвержденных случаев заражения человека птичьим гриппом A/(H5N1) с 26 декабря 2003 по 24 мая 2006

смерти, 124,
57%
выжили, 95,
43%
Кумулятивное число подтвержденных случаев заражения человека птичьим гриппом A (H5N1) с 26 декабря 2003 по 24 мая 2006

1
11
18
46
1
2
5
10
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
2003
2004
2005
2006
страны
Уисло случаев
Случаи у птиц
Случаи у людей
Птичий грипп у птиц и у людей (посчитанно по количеству стран)
(с 26 декабря 2003 по 24 мая 2006)

www.pandemicflu.gov
Страны, где подтвердились случаи птичьего гриппа H5N1 (май 19, 2006)

ЧастьV: Меры

Глобальная сеть взаимодействия ВОЗ
Антигенный
и генный
анализ
ВОЗ CC
Диагностические реагенты
Штаммы вакцины
Потенциальные реагенты
Серологические
исследования
Национальные
лицензионные
агенства
Изоляция репрезентативного штамма от клинического образца
Национальные центры гриппа
Эпидемиологические данные
Рекомендации по созданию вакцины
Source: WHO Global Influenza Program

Работы по созданию вакцины
Source: WHO Global Influenza Program

Вакцина против пандемии гриппа
Разрыв между выявлением штамма пандемии
и возможностью производством вакцины
Оптимистический проект
сегодня
Развитие прототипа
вакцины (1-2 месяца)
Производство клинической партии
и испытание (1-2 месяца???)
Производство
вакцины
2 месяца
~360 миллионов
Источник: ВОЗ; Глобальная программа по гриппу

Основные “узкие места”
Источник: ВОЗ; Глобальная программа по гриппу
1. “Чистота” штаммов
2. Требования
к производству
-производство системы
“яйцо”
-биобезопасность
Обратная
генетика
3. Клинические данные разрешают
увеличивать применение вакцины
Клинические проверки фактами

Объем производства вакцины
70% - производится в Европе (5 компаний)
- 50% из них экспортируется из Европы

Покупка вакцины - 2000

Вакцина
Проблемы:
H5 HA является слабо иммуногенным в сравнении с H3N2 or H1N1 вирусами
Для вакцины против H5 требуется двойная доза, либо адъювант для повышения необходимого уровня антител
Вирус гриппа имеет высокую шкалу отклонений, что приводит к его постоянному развитию
Уже существует 2 циркулирующие разновидности вируса HPAI H5N1
Мощности производства вакцины ограничены, не хватает дорогостоящего лицензированного оборудования

Вакцина
Сентябрь 16, 2005 – HHS
Заголовки новостей:
США закупают на $100 миллионов вакцину от птичьего гриппа
Вакцина не одобрена FDA
Определяется необходимая доза
Защита от 2 до 20 миллионов американцев

Вакцина
Инактивированный образец вакцины:
Sanofi Pasture разработала безадъювантный инактивированный образец вакцины H5N1
Рандомизированные проверки (~450 взрослых, 18-64 лет) выявили потребность двойной дозы (нейтрализующий титр 1:40)
Сейчас проверяется на детях и пожилых людях
Живой, растворимый образец вакцины:
MedImmune по контракту с США будет разрабатывать по одной вакцине для каждого из 16 HA
Образец вакцины уже разработан для H5 & H9 (первая фаза клинических проверок)

Вакцина
Sanofi Pasture разработала безадъювантный инактивированный образец вакцины H5N1 (вирус был изолирован в Югозападной Азии в 2004)
Чем больше доза вакцины, тем выше ответная реакция по производству антител
У 99 человек - группы высокой дозы в 90-мкг, 54 % достигли нейтрализирующего эффекта при разведении раствора сыворотки 1:40 и выше
Только 22 % из 100 человек, получивших 15-мкг дозы имели подобную реакцию на вакцину
- В общем все дозы вакцины оказались допустимыми:
Почти все побочные эффекты были смягчены
Вторая доза вакцины не приводила к большему числу местых и системных симптомов, чем первая доза
Систематические жалобы на жар, недомогание, боли в мышцах, головные боли и тошноту возникали с одинаковой частотой для всех доз вакцины
Лабораторные тесты не выявили никаких клинически существенных аномалий

Вакцина
Новая, произведенная методом генной инженерии учеными CDC вакцина, является не связанной с яйцами и неадъювантной. Hoelscher MA at al. Lancet. 2006 Feb 11;367(9509):475-81.
Похожая вакцина - вакцина аденовирусного типа против гриппа А, направленная против белка гемагглютинина (HA) A/Вьетнам/1203/2004 (H5N1) (VN/1203/04) - выделена во время вспышки с летальными человеческкими случаями во Вьетнаме с 2003 по 2005.
Gao W et al. Protection of mice and poultry from lethal H5N1 avian influenza virus through adenovirus-based immunization. J Virol. 2006 Feb;80(4):1959-64.

Химиотерапия
Предотвращение растворения мембраны
Amantidine (Symmetrel)
Remantidine (Flumadine)
Ингибиторы Нейроаминидазы
Zanamivir (Relenza)
США закупают на $2.8 миллионов (можно вылечить 84,300 людей)
Oseltamivir (Tamiflu)
Peramivir (более сильно действует in vitro)???

Химиотерапия
Relenza:
Сокращает частоту заболеваний как у молодых, так и у пожилых людей
Первое исследование:
У участников возраста 18 лет и выше пропорция тех, у кого развились симптомы гриппа составляла 6.1% у плацебо-группы против 2.0% у Relenza-группы.
Второе исследование: охватило людей возраста от 12 до 94 лет (56% из них были старше 65 лет).
- Процент людей, у кого развились симптомы гриппа, составлял 1.4% у плацебо-группы и 0.2% у тех, кто принимал Relenza.

Типы защитных масок
Хирургические маски
Легко доступны и обычно используются в хирургии и проверочных процедурах
Респираторные маски высокой фильтрации
Диск-фильтр специальной микроструктуры для задержки частиц, больше 0.3 микронов. Классификация:
• маслонепроницаемые
• маслорезистентные
• не резистентные к маслу
Чем более маска резистентна к маслу, тем она лучше
Маски имеют с обратной стороны номера, указывающие их фильтрующую эффективность. К примеру, N95 маска имеет 95% эффективность при фильтрации частиц, размером свыше 0.3 микрон при нормальной степени респирации.
Следующее поколение масок называется Наномаски. Они способны блокировать частицы размером с 0.027 микрон.

Безопасность пищи
Стандартная обработка пищи (при температуре выше 70°C во всех частях) инактивирует H5N1 вирус.
Хорошо приготовленное мясо птицы безопасно.
Вирус H5N1, если он присутствует в мясе птицы, не убивается при охлаждении и заморозке.
Практика домашнего убоя и приготовления больной и мертвой птицы должна быть прекращена.
Яйца могут содержать H5N1 вирус как на скорлупе, так и внутри - в белке и желтке. Яйца из областей со вспышками птичьего гриппа нельзя варить всмятку, плохо прожаривать и потреблять в сыром виде.
Нет эпидемиологических свидетельств о заражении людей после потребления мяса птицы и яиц, приготовленных надлежащим способом.
Самый большой риск заразиться - через содержание и убой инфицированной птицы.
Важна хорошая гигиена, чтобы предотвратить заражение через мясо птицы, а также перекрестное заражение мясом птицы других продуктов, поверхностей и пищевого оборудования.

Выживаемость вируса на поверхностях
(ВОЗ) рекомендует, чтобы окружающие поверхности очищались с помощью :
дезинфецирующих веществ, таких как 1% раствора хлорида соды, 5% раствор следует разбавлять в отношении 1:5 чистой водой для материалов, загрязненных кровью
порошок хлорной извести 7 грамм/литр 70% содержанием хлора для туалетов и ванных комнат
70% алкоголь для гладких поверхностей, где нельзя использовать хлорку
Очистка должна происходить ежедневно

Новый лабораторный тест
FDA одобрила новый лабораторный тест, разработанный CDC для диагностики штамма H5 гриппа у пациентов, подозреваемых в инфицировании вирусом.
Продукт – грипп A/H5 (Asian lineage) Virus Real-time RT-PCR Primer and Probe Set – обеспечивает предварительные результаты по подозреваемым на наличие вируса Н5 образцам в течение 4 часов с момента начала теста.
Если присутствие штамма Н5 подтверждается, дальнейшее тестирование позволяет определить его субтип.
Если клиницист предполагает наличие у пациента вируса птичьего гриппа, он должен обратиться в местное отделение здравоохранения.
Для более подробной информации:
CDC. New laboratory assay for diagnostic testing of avian influenza A/H5 (Asian lineage). MMWR. 2006;55(RR5):127.

Часть VI: Где мы сейчас …..

Данный этап пандемической угрозы по оценке ВОЗ
Пандемия
Угроза пандемии
Новый вирус
вызывает случаи
болезни у человека
Межпандемическая фаза
Новый вирус у животных,
нет случаев среди людей
Нет передачи от человека к
человеку или она очень низка

Следующая пандемия?
Потенциальная угроза следующей пандемии: (по оценкам CDC)
2 - 7.4 миллиона смертей по всему миру
В высокоразвитых странах:
134 - 233 миллиона визитов к врачам
1.5-5.2 миллиона госпитализаций
~25% рост потребности в койко-местах и т.д.

Предполагаемые последствия для системы общественного здоровья США
50% и более заболевших обратятся за медицинской помощью
Число госпитализаций и смертей будет зависеть от вирулентности пандемичного вируса
1,903,000
209,000
Смерть
745,500
64,875
Механическая вентиляция
1,485,000
128,750
ICU помощь
9,900,000
865,000
Госпитализация потребуется
45 миллионам (50%)
45 миллионам (50%)
Медицинская помощь потребуется
90 миллионов (30%)
90 миллионов (30%)
Заболеют
Суровая (как 1918)
Средняя (как в 1957)

Что нужно сделать?
Наблюдение
Отбраковка и ликвидация птиц
Вопрос о вакцине для домашних птиц
Карантин
Кольцо??
Вакцинация против циркулирующего гриппа
развитие вакцины H5N1
Накопление антивирусов
Более быстрая лабораторная проверка
Контроль инфекции
Дезинфекция, мытье рук, маски, etc
Маски
Образование
Вакцинация, маски, безопасность пищи, чистые руки, дезинфекция, etc
Координация
Планирование и готовность

План США по финансированию на 2006 год пандемической угрозы ($3.3миллиарда)
Миллионы долларов
www.pandemicflu.gov

Информация для размышления
Угроза общественному здоровью будет сохраняться до тех пор, пока вирус будет продолжать вызывать заболевания домашних птиц
Вспышки гриппа у домашних птиц требуют длительного времени для взятия ситуации под контроль
В случае осуществления последних, критических предпосылок для пандемии последствия для здоровья человечества будут разрушительными
Независимо от того, как будет развиваться текущая ситуация, мир должен лучше подготовиться к следующей пандемии гриппа