Диагностика и лечение симптоматических гипертоний

Клинический пример
Пациент 18 лет поступил в стационар с выраженной головной болью, тошнотой, рвотой, уровнем АД 190/120 мм рт.ст.
Из анамнеза: часто болел респираторными заболеваниями, в детстве перенес миокардит.

Клинический пример
Объективно: АД 180/120 мм рт.ст., систолический шум над верхушкой сердца, тахикардия 100 уд/мин.
Пульс над правой лучевой артерией не определяется.

Клинический пример
ОАК: норма
БАК: диспротеинемия (гипергаммаглобулинемия)
ОАМ: протеинурия 0,066 г/л
УЗИ почек: правая 119 х 46 мм, левая 101 х 42 мм, эхогенность правой почки повышена, левой - не изменена, ЧЛС – без патологии

Ваш предварительный диагноз?

Вторичные (симптоматические) АГ –
артериальная гипертония, причинно связанная с заболеваниями или повреждениями некоторых органов, участвующих в регуляции АД

Классификация симптоматических АГ
Ренальные
- реноваскулярные
- ренопаренхиматозные
2. Эндокринные
- первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)
- идиопатическая гиперплазия коры надпочечников (псевдопервичный гиперальдостеронизм)
- болезнь (синдром) Иценко-Кушинга
- феохромоцитома, параганглиома
- акромегалия

Классификация симптоматических АГ
3. Гемодинамические (кардиоваскулярные)
- систолические АГ при атеросклерозе, брадикардиях, аортальной недостаточности
- коарктация аорты
- реологические нарушения, эритремия
- гиперкинетический циркуляторный синдром: гипертиреоз, анемия
4. Нейрогенные
- сосудистые заболевания и опухоли мозга
- воспалительные поражения ЦНС
- контузионный синдром
- полиневриты (хроническое отравление таллием)
5. Экзогенно обусловленные
- медикаментозные, прием ГКС, пероральные контрацептивы
- хронические алиментарные и бытовые воздействия (тирамин и др.)

Вазоренальная гипертония –
АГ, обусловленная одно- или двусторонним стенозом почечных артерий или их ветвей
Частота вазоренальной АГ
1 – 5%

Патогенез реноваскулярной АГ
Снижение перфузии почки
ренина
Образование ангиотензина II
Ангиоспазм
альдостерона
Задержка
Na и воды
АД

Причины вазоренальной АГ
75%
атеросклероз
25%
Фибромускулярная дисплазия
Неспецифический аортоартериит
Редкие причины: узелковый полиартериит, опухоли, нефроптоз,
аневризма почечной артерии, травмы, последствия лучевой терапии и др.

Причины вазоренальной АГ
75%
атеросклероз
25%
Фибромускулярная дисплазия
Неспецифический аортоартериит
Редкие причины: узелковый полиартериит, опухоли, нефроптоз,
аневризма почечной артерии, травмы, последствия лучевой терапии и др.
Среди европейцев - 90%
атеросклероз

Атеросклероз почечной артерии:
диагностические критерии
Мужчины старше 40 – 50 лет
Чаще одностороннее поражение
Одновременно – атеросклероз другой локализации (ИБС, мозговые артерии, периферический атеросклероз)
Утяжеление течения прежде контролируемой АГ
В 25% - злокачественное течение АГ

При длительно существующей ишемии почек развивается ишемическая болезнь почек
Пожилой возраст
Наличие ИБС
Рефрактерная АГ
Внезапное развитие или прогрессирование почечной недостаточности

Фибромускулярная дисплазия:
диагностические критерии
Врожденное заболевание
Неравномерная очаговая гиперплазия стенки почечных артерий
Женщины в возрасте 20 - 25 лет
Чаще одностороннее поражение, редко - двустороннее
Локализация: дистальные 2/3 почечной артерии
Применение ингибиторов АПФ, АРА, НПВС может привести к развитию ОПН

Неспецифический аортоартериит
(болезнь Такаясу): диагностические критерии
Системное заболевание аутоиммунного генеза
Множественные поражения различных артериальных бассейнов с развитием тяжелых ишемических расстройств
Чаще – у молодых женщин (20 – 40 лет)
Чаще двустороннее поражение
Локализация: устье почечной артерии
АД стабильно высокое: 180 – 300/100 – 160 мм рт.ст.
В 50% случаев – злокачественное течение АГ
При активности процесса: субфебрилитет, ускорение СОЭ, повышение белков острой фазы

Неспецифический аортоартериит
(болезнь Такаясу): диагностические критерии
Системное заболевание аутоиммунного генеза
Множественные поражения различных артериальных бассейнов с развитием тяжелых ишемических расстройств
Чаще – у молодых женщин (20 – 40 лет)
Чаще двустороннее поражение
АД стабильно высокое: 180 – 300/100 – 160 мм рт.ст.
В 50% случаев – злокачественное течение АГ
При активности процесса: субфебрилитет, ускорение СОЭ, повышение белков острой фазы

РЕЗЮМЕ:
Диагностические критерии вазоренальной АГ
Высокие цифры диастолического АД: более 130 – 140 мм рт.ст.
Систолический шум над брюшным отделом аорты (на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком)
Ассимметрия АД и пульса на руках (при атеросклерозе и неспецифическом аортоартериите)

Алгоритм диагностики при подозрении на реноваскулярную АГ
Тяжелая, злокачественная,
прогрессирующая и/или резистентная к обычной терапии АГ
Возраст < 30 лет
Возраст > 55 лет
Фибромускулярная
дисплазия
Атеросклеротический
стеноз почечной артерии
Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric,
and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular
Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology,
Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Circulation 2006; 113 (11): e463-654.

Диагностические методы при подозрении на реноваскулярную АГ
Дуплексная ультрасонография
Магнитно-резонансная ангиография
Спиральная компьютерная томография
Ангиография почечных артерий
Абдоминальная аортография во время ангиографии коронарных или периферических сосудов
Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric,
and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular
Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology,
Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Circulation 2006; 113 (11): e463-654.

Методы диагностики вазоренальной АГ
В качестве скрининговых тестов рекомендованы (I, В):
Дуплексная ультрасонография
Компьютерная томографическая ангиография (у пациентов с нормальной функцией почек)
Магнитно-резонансная ангиография
Когда клинический индекс подозрения высок и результаты неинвазивных исследований неоднозначны, рекомендована катетерная ангиография как диагностический тест для установки диагноза стеноза почечной артерии
Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский Согласительный документ)
2010 год

УЗИ почек и сосудов почек
Различие длины почек более, чем на 1,5 см
Длина почки менее 7 – 8 см – тяжелая ишемия почек
При допплеровском исследовании:
- пиковая скорость кровотока в почечной артерии превышает скорость в аорте в 3 раза
- пиковая систолическая скорость в почечной артерии более 200 см/с

УЗИ сосудов почек
А. Скорость кровотока в брюшном отделе аорты – 50см/сек
В. Скорость кровотока в правой почечной артерии – 300см/сек

Инвазивные методы диагностики
Катетерная
контрастная
ангиография:
гемодинамически значимый стеноз – 50% по сравнению с неизмененным участком,
критический стеноз – 70% и более
Атеросклеротический стеноз почечной артерии

Трёхмерная спиральная ангиография
Фибромускулярная дисплазия

Радионуклидная ренография с каптоприлом:
проведение ренографии с гиппуратом до и после приема 25 - 50 мг каптоприла
Критерии реноваскулярной АГ:
Пониженный односторонний захват изотопа более, чем на 40% от общей скорости клубочковой фильтрации.
Замедление пика захвата изотопа более, чем на 10-11 минут (в норме 3-6 мин).

Внутривенная пиелография
Низкая чувствительность метода
Высокий риск нефротоксического действия контрастного вещества
Высокая доза облучения
Тем не менее…
Критерии возможного стеноза почечной
артерии:
Замедление появления контраста в пораженной почке
Уменьшение размеров почки
Замедление выведения контраста на стороне поражения

Лечение реноваскулярной АГ
Медикаментозная
терапия
Хирургическая
реваскуляризация
Ангиопластика

Показания к медикаментозному лечению
Предоперационный период при подготовке к хирургическому лечению
При резидуальной («остаточной») АГ в случае недостаточного гипотензивного эффекта после реваскуляризации
При тяжелых сердечно-сосудистых осложнениях, когда хирургическое лечение невозможно
При отказе пациента от хирургического лечения
Выраженная атрофия почек: длина менее 7,5 см

Медикаментозное лечение:
антигипертензивные средства
Ингибиторы АПФ – базисная терапия стеноза почечной артерии как препараты с наиболее мощной доказательной базой (класс рекомендаций I, уровень доказательности А)
БРА – второе место (класс рекомендаций I, уровень доказательности B)
Антагонисты кальция (А)
β-адреноблокаторы (А)
Возможно - алискирен
ACC и AHA (2005 г.)
Рекомендации комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Научного общества нефрологов России (2009г.)

Ингибиторы АПФ и БРА
при вазоренальной АГ
Противопоказание для назначения ингибиторов АПФ и БРА -
Двусторонний стеноз почечных артерий
Стеноз артерии единственной почки

Медикаментозное лечение
Антагонисты кальция
Бета-адреноблокаторы
Диуретики
Агонисты имидазолиновых рецепторов
Ингибиторы АПФ и АРА II ?

Механизм действия АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ
Снижение тока Са++ через кальциевые каналы
(особенно в гладкомышечных клетках сосудов)
Периферическая вазодилатация,
снижение АД
Антагонисты кальция и вазоренальная АГ

Для достижения целевого уровня АД при вазоренальной АГ
необходима комбинация препаратов!
И-АПФ (АРА II)
Бета-блокатор
(предпочтение – препаратам
с дополнительными
вазодилатирующими свойствами)
Диуретик
Агонисты
имидазолиновых
рецепторов
Дигидропиридиновый
АК

Ингибиторы АПФ и АРА II:
кому и когда?
Гемодинамически незначимый стеноз одной из почечных артерий
АГ, рефрактерная к другим антигипертензивным препаратам
Двусторонний стеноз почечных артерий
Стеноз артерии единственной почки
Абсолютное противопоказание для назначения ингибиторов АПФ!

При атеросклеротическом стенозе почечной артерии обязательно –
статины!

Выжидательная тактика неоправданна!
Даже при адекватном контроле АД наличие неустраненного стеноза неуклонно приводит к сморщиванию почки и прогрессированию ХПН!

Если вазоренальная АГ не устранена в течение
5 лет
после верификации диагноза коррекция стеноза эффективна только
в 25% случаев!

Прямое показание к хирургическому лечению –
диагностированный гемодинамически и клинически значимый стеноз почечной артерии
Исключение – атеросклеротический стеноз почечной артерии

ASTRAL
Angioplasty + STent for Renal Artery Lesions
Нет достоверных различий между группами:
По уровню достигнутого АД
По числу почечных событий
По числу кардиоваскулярных событий
По смертности
806 пациентов с атеросклеротическим стенозом почечной артерии
Реваскуляризация vs медикаментозное лечение
5 лет наблюдения
Wheatley K. et al. N Engl J Med. 2009 Nov 12;361(20):1953-62.

Показания для реваскуляризации при стенозе почечных артерий
при значительном стенозе (≥50% диаметра просвета) со злокачественной, прогрессирующей, резистентной к консервативной терапии АГ либо в случае непереносимости базисных антигипертензивных препаратов ( IIa, B);
при значительном двустороннем стенозе или стенозе артерии единственной почки в сочетании с ХБП (IIa, B);
реваскуляризация может быть целесообразной и в случае одностороннего стеноза (при сохранном кровообращении в контрлатеральной артерии) при хронической почечной недостаточности (IIb, С);
при значительном стенозе в сочетании с рецидивирующей СН при сохранной функции ЛЖ или внезапным (необъяснимым другими причинами) отеке легких ( I, B), а также с резистентной к стандартной терапии нестабильной стенокардией (IIa, B)
ACC и AHA - 2005 г.

Варианты хирургического лечения реноваскулярной АГ
Чрезкожная транслюминальная ренальная ангиопластика (+стентирование):
2. Шунтирование почечной артерии

Баллонная ангиопластика при атеросклерозе почечной артерии
1
2
3

Стентирование почечной артерии

Стентирование почечной артерии
До
После

Ренопаренхиматозная АГ- повышение АД, обусловленное диффузными заболеваниями почек
Частота – 5%

Причины ренопаренхиматозной АГ
Хронический гломерулонефрит
Хронический пиелонефрит
Диабетическая нефропатия
Поликистозная болезнь почек
Амилоидоз почек
Опухоли почек и др.

Хронический гломерулонефрит
Гипертоническая форма
АГ может быть транзиторной или стабильно высокой
Часто АГ – единственный симптом
Медленно прогрессирует
Функция почек длительно остается сохранной
В анамнезе может быть перенесенный острый гломерулонефрит: внезапное возникновение отеков, гематурии, протеинурии и повышение АД

Хронический гломерулонефрит
Латентная форма
Малый мочевой осадок: протеинурия, незначительная эритроцитурия
Невысокая АГ
Функция почек длительно сохранена
Через 10 – 20 лет при отсутствии терапии – сморщивание почек, АГ, ХПН

Хронический гломерулонефрит
Смешанная форма:
гипертоническая + нефротическая
Высокие цифры АД
Нефротический синдром: протеинурия более 3 г/сутки
гиперлипидемия
гипопротеинемия
гипопротеинемические отеки

Основания для верификации АГ, обусловленной хроническим гломерулонефритом
Развитие АГ в молодом возрасте
Изменения в моче (протеинурия, эритроцитурия)
В анамнезе – острый гломерулонефрит
По данным УЗИ и радиоизотопной ренографии – двустороннее симметричное поражение почек
Биопсия почек

Хронический пиелонефрит
Развитие АГ до 40 лет
Имеется связь между обострением воспаления в почках и утяжелением АГ
В анамнезе может быть острый пиелонефрит
Наличие нарушения оттока мочи: МКБ, стриктуры мочеточников, опухоли, аномалии развития почек, заболевания мочевого пузыря и уретры
Мочевой синдром: лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия не более 1 г/сутки
Анемия
УЗИ и радиоизотопная ренография: ассимметрия изменений в почках, расширение и деформация ЧЛС

Поликистозная болезнь почек
Генетически детерминированное заболевание – аутосомно- доминантный тип наследования
АГ выявляется в детском возрасте
Протеинурия, микро- или макрогематурия
УЗИ, КТ, МРТ: кисты (до 25 см в диаметре)

Основа диф.диагноза ГБ и ренопаренхиматозной АГ – тщательный сбор анамнеза!
Нарушение
функции почек
АД
Гипертоническая
болезнь
Заболевание
почек
АД
Ренопаренхиматозная
АГ

Лечение ренопаренхиматозной АГ
Немедикаментозное: отказ от курения, нормализация массы тела, снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки
Медикаментозное

Целевой уровень АД у пациентов с заболеваниями почек
При протеинурии < 1 г/сутки –
АД < 130/80 мм рт.ст.
При протеинурии > 1 г/сутки –
АД < 125/75 мм рт.ст.

Медикаментозная терапия ренопаренхиматозной АГ
Ингибиторы АПФ и АРА II
Антагонисты кальция
Бета-блокаторы
Агонисты имидазолиновых рецепторов
Диуретики
Статины (с целью нефропротекции)

Снижение внутриклубочкового давления
Торможение пролиферации и гипертрофии мезангиальных клеток
РАСШИРЕНИЕ
афферентной артериолы
ИНГИБИТОРЫ АПФ
РАСШИРЕНИЕ
эфферентной артериолы
Ингибиторы АПФ и нефропротекция
Уменьшение микроальбуминурии и протеинурии
Увеличение натрийуреза и диуреза

Эффекты и-АПФ при нарушении функции почек
Нефропротекция
ОБЯЗАТЕЛЬНО!!!
Контроль уровня креатинина
Контроль уровня калия
Контроль СКФ
Вазодилатация афферентных и эфферентных артериол почечных клубочков
Инг.АПФ
Увеличение натрийуреза и диуреза
Снижение внутриклубочкового давления
Торможение пролиферации мезангия
Уменьшение микроальбуминурии

ХПН – не противопоказание для назначения ингибиторов АПФ и АРА!
Важное условие безопасности терапии ингибиторами АПФ и АРА– возможность постоянного контроля уровня креатинина и калия крови
Постоянный прием ингибиторов АПФ и АРА позволяет продлить додиализный период жизни больных на 5 -7 лет!

Как часто необходимо контролировать уровни калия и креатинина?
До назначения ингибитора АПФ и АРА
Через 7-10 дней от начала терапии
Перед каждым увеличением дозы ингибитора АПФ
Далее – не реже 1 раза в месяц
Швецов В.В., Фомин М.Ю. Качество жизни. Медицина 2006; №4: 96-107

Если уровень калия сыворотки
более 5,6 ммоль/л – ингибиторы АПФ необходимо отменить!
Munar M.Y., Singh H. Am Fam Physician 2007; 75:1487-1496
Какой уровень калия является критическим при назначении
и- АПФ пациентам с ХПН ?

Какие ингибиторы АПФ можно применять при ренопаренхиматозной АГ?
Любые! Но…

Фармакокинетические особенности
ингибиторов АПФ
Информация компаний-производителей.
Регистр лекарственных средств 2004.
Leonetti G., Cuspidi C. // Drugs 49 (4): 516-535, 1995

Диуретики

При нефрогенной АГ всегда необходима комбинация препаратов!
2 стратегии комбинированной антигипертензивной терапии при
ренопаренхиматозной АГ
Массивная протеинурия и умеренная АГ:
И-АПФ + АРА + недигидропиридиновый АК + диуретик

При нефрогенной АГ всегда необходима комбинация препаратов!
2 стратегии комбинированной антигипертензивной терапии при
ренопаренхиматозной АГ
2. Протеинурия менее 1 сутки и тяжелая АГ:
И-АПФ + АРА + дигидропиридиновый АК +
β-адреноблокатор + диуретик

Тактика достижения целевого АД при ренопаренхиматозной АГ
Максимально раннее начало терапии
Обязательно сочетание медикаментозной терапии и низкосолевой диеты
Большинству больных требуется 3 -4 препарата для достижения целевого АД
Не допускать резкого снижения АД: более чем на 25% от исходного уровня
Контроль уровней креатинина, калия, особенно при назначении иАПФ и АРА II

Эндокринные артериальные гипертонии
Частота эндокринной АГ
3%

Феохромоцитома-
опухоль мозгового слоя надпочечников, продуцирующая катехоламины
37 - 40% феохромоцитом –
диагноз только на вскрытии
Причины:
Бессимптомное течение
Минимальные клинические признаки
Наличие сопутствующих тяжелых заболеваний, маскирующих клинику феохромоцитомы (особенно у пожилых)

«Феохромоцитома – великий имитатор..»
De Courcy
Основной признак – артериальная гипертония
Варианты течения АГ:
Постоянная АГ – 15 – 25% больных
Постоянная АГ с периодическими кризами – 50 – 60% больных
Кризовое течение (пароксизмальная АГ) – 25% больных

Феохромоцитома-
«десятипроцентная опухоль»
10% случаев – множественная локализация
10% случаев – вненадпочечниковая локализация
10% случаев – семейная, генетически детерминированная форма
10% случаев – процесс становится злокачественным

Параганглиома-
вненадпочечниковая локализация
опухоли:
Синаптическая цепочка по ходу брюшной аорты
Область головы и шеи
Ворота почек
Мочевой пузырь
Печень
Интракардиальная локализация и др.

Особенности криза при феохромоцитоме (1)
Острое начало
Провокация: эмоциональные переживания, физическая нагрузка, пальпация живота, прием пищи и т.д.
Повышение АД до 240/140 мм рт.ст.
Тахикардия
Профузная потливость

Особенности криза при феохромоцитоме (2)
Мидриаз
Бледность, мраморность кожных покровов
Пульсирующая головная боль
Боли в области сердца
Боли в животе, тошнота, рвота
Страх смерти
Гипертермия

Можно ли клинически дифференцировать феохромоцитому и параганглиому?
Однако по клинической картине
с уверенностью говорить о
локализации опухоли нельзя!

Лабораторные изменения во время криза
ОАК: лейкоцитоз, лимфоцитоз, эритроцитоз, ускорение СОЭ
Биохимический анализ: гипергликемия
Глюкозурия

МЗ и СР РФ ФГУ Эндокринологический научный центр.
Объемные образования надпочечников (диагностика и дифференциальная диагностика). Методические рекомендации для врачей, оказывающих специализированную медицинскую помощь
Определение метилированных производных катехоламинов (МПК) в моче и плазме крови
Экскреция МПК отражает преобладающий тип секреции катехоламинов опухолью. Если в опухоли преобладает синтез адреналина, то отмечается повышение суточной экскреции метанефрина; если преобладает опухолевый синтез норадреналина, то возрастает экскреция норметанефрина; при смешанном типе опухолевой продукции возможно повышение обоих показателей МПК.
Consilium Medicum 2009; №12
Лабораторная диагностика феохромоцитомы

МЗ и СР РФ ФГУ Эндокринологический научный центр.
Объемные образования надпочечников (диагностика и дифференциальная диагностика). Методические рекомендации для врачей, оказывающих специализированную медицинскую помощь
Эти данные важны для интраоперационного ведения пациента:
норадреналиновый тип секреции характеризуется более выраженным влиянием на АД, ЧСС, аритмогенность;
преобладание выработки адреналина опасно в связи с риском возникновения брадикардии, при этом АД повышается незначительно
Consilium Medicum 2009; №12
Лабораторная диагностика феохромоцитомы

Нормальный уровень МПК в крови и моче
исключает феохромоцитому и параганглиому!

МЗ и СР РФ ФГУ Эндокринологический научный центр.
Объемные образования надпочечников (диагностика и дифференциальная диагностика). Методические рекомендации для врачей, оказывающих специализированную медицинскую помощь
Диагностические возможности определения адреналина, норадреналина и ванилилминдальной кислоты в суточной моче, а также фармакологических проб имеют в большей степени историческую, чем клиническую ценность
Consilium Medicum 2009; №12
Лабораторная диагностика феохромоцитомы

Диагностика феохромоцитомы
Уровень адреналина, норадреналина в крови
Суточная экскреция адреналина, норадреналина и ванилилминдальной кислоты (в моче)
Исследование адреналина, норадреналина и ванилилминдальной кислоты в моче через 3 часа после криза

Фармакологические пробы
Провокационные тесты – с гистамином, инсулином, тирамином т.д.
В настоящее время не применяются
Пробы с α-адреноблокаторами:
- с фентоламином: в/в введение фентоламина – АД снижается не менее, чем на 40/25 мм рт.ст.
- с празозином: снижение АД на 25 – 30% от исходного уровня

Инструментальная диагностика
УЗИ – при размере опухоли более 2 см
МРТ
Компьютерная томография
Сцинтиграфия с мета-йодбензилгуанидином – по стуктуре близок к норадреналину, накапливается в хромаффинной ткани.
Позволяет диагностировать и феохромоцитомы и параганглиомы!
Ангиография: в ситуациях, когда результаты других диагностических тестов противоречивы

МЗ и СР РФ ФГУ Эндокринологический научный центр.
Объемные образования надпочечников (диагностика и дифференциальная диагностика). Методические рекомендации для врачей, оказывающих специализированную медицинскую помощь
КТ
МРТ
Если опухоль не найдена, то необходимо исследование малого таза, грудной клетки и шеи.
Consilium Medicum 2009; №12
Топическая диагностика феохромоцитомы

МЗ и СР РФ ФГУ Эндокринологический научный центр.
Объемные образования надпочечников (диагностика и дифференциальная диагностика). Методические рекомендации для врачей, оказывающих специализированную медицинскую помощь
Для верификации диагноза феохромоцитомы применяют сцинтиграфию с МЙБГ-123I (мета-йодбензилгуанидином – по структуре близок к норадреналину, накапливается в хромаффинной ткани)
Метод позволяет диагностировать феохромоцитомы, параганглиомы и метастатические поражение органов
Consilium Medicum 2009; №12
Топическая диагностика феохромоцитомы

МЗ и СР РФ ФГУ Эндокринологический научный центр.
Объемные образования надпочечников (диагностика и дифференциальная диагностика). Методические рекомендации для врачей, оказывающих специализированную медицинскую помощь
У больных с отрицательным результатом сцинтиграфии с МИБГ-123I-
позитронно-эмиссионной томография со специфичными радионуклидами: 11С-гидроксиэфедрин, 11С-адреналин, 11С-фенилэфрин и 6-18F-флюородопамин.
Consilium Medicum 2009; №12
Топическая диагностика феохромоцитомы

Единственный радикальный метод лечения феохромоцитомы – хирургическое лечение
Предоперационная терапия:
α – адреноблокаторы антагонисты кальция
(амлодипин, фелодипин,
верапамил, дилтиазем)

Гемодинамические артериальные гипертонии
Атеросклероз аорты
(Изолированная систолическая АГ)

ИСАГ – болезнь пожилых
Больные АГ старше 65 лет
70% - ИСАГ

Возрастные патофизиологические изменения сосудов
Снижение растяжимости и податливости аорты и крупных артерий
Прогрессивный рост САД
ДАД остается нормальным или снижается
Изолированная систолическая АГ

Клинические признаки ИСАГ атеросклеротического генеза
Пожилой возраст больных
Короткий систолический шум в V точке и над аортой
Систолический шум усиливается при поднятых кверху руках
Акцент II тона в V точке и над аортой
АС другой локализации
ЭКГ: умеренная гипертрофия ЛЖ
Рентгенологически и по ЭхоКГ: уплотнение и линейные кальцинаты в стенке аорты

АГ у пожилых
До настоящего времени не было однозначного ответа на вопрос:
Надо ли снижать АД у пожилых пациентов?
Метаанализ 8 исследований: лечение 15639 больных (в среднем 3,8 года)
Средний возраст пациентов – 70 лет
Снижение исходного АД 174/83 на 10/4 мм рт.ст.
Инсульт
Все ССО
ОКС
Общая смертность
- 30%
- 26%
- 23%
- 23%
Staessen J. et al. Lancet 2000; 355: 865-872

Российские рекомендациях по диагностике и лечению АГ 2010
Антигипертензивная терапия у лиц пожилого возраста
С ИСАГ
При ИСАГ целевой уровень САД должен быть менее 150 мм рт. ст.
Оптимальный уровень ДАД у пожилых больных точно не определен, но по результатам анализа ряда исследований снижение ДАД<70 мм рт. ст. и особенно <60 мм рт. ст. сопровождается ухудшением прогноза.

Российские рекомендациях по диагностике и лечению АГ 2010
Антигипертензивная терапия у лиц пожилого возраста
С ИСАГ
Для лечения ИСАГ в пожилом возрасте наиболее эффективны Тиазидные Диуретики и дигидропиридиновые АК, что доказано по результатам завершенных крупномасштабных исследований.

Почему диуретики?
Интенсифицируют натрийурез и т.о.:
снижают объем циркулирующей жидкости,
уменьшают чувствительность гладкомышечных клеток мышечных и мышечно- эластических сосудов к воздействиям прессорных агентов
(Blood Pressure-Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomized trials. Lancet 2003; 362: 1527–45.)

Почему антагонисты кальция?
1. Способны уменьшать тонус резистивных сосудов.
2. Способны снижать жесткость стенки сосудов мышечно-эластического типа
3. Имеют убедительную доказательную базу по предупреждению инсультов .
(Blood Pressure-Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomized trials. Lancet 2003; 362: 1527–45.)

Особенности медикаментозной терапии у пожилых больных с ИСАГ
Обязательное сочетание с немедикаментозными методами
Необходимо постепенное снижение АД (на 25 – 30%): резкая гипотония может усугубить имеющуюся мозговую и почечную недостаточность
Предотвращение ортостатических реакций – контроль АД лежа и стоя
Контроль функции печени и почек, электролитного, липидного, углеводного обменов
Простая терапевтическая модель

Ваш предварительный диагноз?
План обследования?

Результаты ангиографии у нашего пациента

Диагноз:
Неспецифический аортоартериит.
Стеноз левой почечной артерии. Вазоренальная артериальная гипертония

Благодарю за внимание!

Прямое показание к хирургическому лечению –
диагностированный гемодинамически значимый стеноз почечной артерии

Диагностические методы:
методы скрининга
Тест с каптоприлом
Дуплексное сканирование почечных артерий
Допплеровское исследование кровотока в почечных артериях
Спиральная компьютерная томография
Магнитно-резонансная ангиография

Методика проведения теста
За 10 дней до исследования отменяют антигипертензивные средства (исключение – лабеталол и антагонисты кальция).
Определяют среднее АД из 3 измерений.
Забор крови из вены для определения базальной активности ренина плазмы (АРП).
Пероральный прием 50 мг каптоприла, растворенного в 10 мл воды.
Измерение АД на 15, 30, 40, 45, 50, 55 и 60 минутах после приема каптоприла.
Через 60 минут повторный забор крови для определения
стимулированной АРП.
Следующие значения трёх показателей определяют наличие вазоренальной артериальной гипертензии:
Стимулированный уровень АРП через 60 минут после приема каптоприла >12 нг/мл/час.
Абсолютное увеличение АРП более, чем на 10 нг/мл/час.
Увеличение АРП более, чем на 150% или на 400%, если базальная АРП < 3 нг/мл/час .
Тест с каптоприлом

Методика проведения теста
Определяют среднее АД из 3 измерений.
Определения базальной активности ренина плазмы (АРП) в венозной крови.
Пероральный прием 50 мг каптоприла, растворенного в 10 мл воды.
Измерение АД на 15, 30, 40, 45, 50, 55 и 60 минутах после приема каптоприла.
Через 60 минут повторный забор крови для определения
стимулированной АРП.
Если через 60 минут АРП значительно
повышена – стеноз почечной артерии
Тест с каптоприлом

Обоснование теста с каптоприлом
Эфферентная артериола
АНГИОТЕНЗИН II
Констрикция
эфферентной
артериолы
Поддержание
СКФ
на стабильном уровне

Обоснование теста с каптоприлом
Эфферентная артериола
АНГИОТЕНЗИН II
Дилатация
эфферентной
артериолы
Снижение
СКФ
Каптоприл
Увеличение секреции ренина

Лечение ИСАГ
Диуретики
Антагонисты кальция
Ингибиторы АПФ
АРА
β-адреноблокаторы

Российские рекомендации- 2008:
Профилактика, диагностика и лечение АГ
Целевой уровень САД у лиц пожилого возраста должен быть менее 140 мм рт.ст.,
и для его достижения требуется комбинировать 2 и более антигипертензивных препарата

NB!!! Российские рекомендации- 2008:
Профилактика, диагностика и лечение АГ
У лиц пожилого возраста снижение ДАД < 70 мм рт.ст. и, особенно < 60 мм рт.ст. сопровождается ухудшением прогноза