Диагностика и тактика при острой черепно-мозговой травме

Актуальность проблемы острой ЧМТ обусловлена значительной частотой, трудностью диагностики, тактики, высокой летальностью и плохими отдаленными результатами лечения

Классификация черепно-мозговой травмы
(III Всесоюзный съезд нейрохирургов, 1982)
ЗАКРЫТАЯ
Сотрясение головного мозга
Ушиб головного мозга
Сдавление головного мозга на фоне его ушиба
Сдавление головного мозга без сопутствующего ушиба
Повреждение костей свода черепа и головного мозга (ушиб, сдавление)
ОТКРЫТАЯ
Повреждение мягких тканей головы без признаков повреждения головного мозга
Повреждение мягких тканей головы с нарушением функции головного мозга (сотрясение, ушиб, сдавление)
Повреждение мягких тканей головы, костей свода черепа и головного мозга (ушиб, сдавление) – проникающие и непроникающие
Перелом основания черепа (ушиб, сдавление)
Огнестрельная рана

СИНДРОМЫ
Гипертензионный – давление цереброспинальной жидкости повышено
Гипотензионный - давление цереброспинальной жидкости понижено
Нормотензионный - давление цереброспинальной жидкости не изменено
Субарахноидальное кровоизлияние

Структура некоторых нозологических форм ЧМТ
Сдавление головного мозга:
внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые);
костные отломки;
инородные тела;
гигромы;
отек и набухание мозга.
Открытые повреждения черепа и мозга:
проникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки);
непроникающие (без повреждения твердой мозговой оболочки).

Градация состояния сознания
Ясное.
Оглушение (сомноленция).
Сопор.
Кома.

Симптоматика черепно-мозговой травмы
Общемозговые симптомы.
Менингеальные симптомы.
Локальные симптомы.
Стволовые симптомы.

Общемозговые симптомы
Потеря сознания (оглушение, сопор, кома).
Потеря памяти.
Головная боль, головокружение.
Тошнота, рвота, шум в ушах.
Неустойчивость в позе Ромберга.

Менингеальные симптомы
Головная боль – резкая, сжимающего характера.
Светобоязнь.
Тошнота, рвота – упорные.
Высокая температура тела.
Поза «курка».
Ригидность затылочных мышц.
Положительные симптомы Кернига, Брудзинского.

Локальные симптомы
Парезы, параличи.
Нарушение чувствительности.
Потеря зрения, слуха.
Моторная и сенсорная афазия.

Стволовые симптомы
Верхнестволовой (мезодиэнцефальный) синдром:
- сознание: оглушение, сопор;
- дыхание: тахипное, «упорядоченное
дыхание»;
- сосудистая деятельность: стойкая тахикардия и гипертензия (пульс до 120 уд. в мин., АД до 200/100 мм рт. ст.);
- глазодвигательные расстройства: «плавающий взор», дивергенция, конвергенция, парез взора;
- движение и тонус: тонус высокий, рефлексы повышены, патологические рефлексы;
- глотание: не нарушено;
- терморегуляция: температура тела высокая.

Стволовые симптомы
Нижнестволовой (бульбарный) синдром:
- сознание: кома;
- дыхание: патологический формы;
- сосудистая деятельность: пульс слабый, тахикардия, АД до 70/40 мм рт. ст. и ниже;
- глазодвигательные расстройства: зрачки широкие, реакция на свет едва уловимая;
- глотание: резко нарушено;
- терморегуляция: температура снижена или нормальная.
Дислокационный синдром:
быстрый переход от верхнестволового к нижнестволовому синдрому в результате ущемления ствола мозга.

Определение гипер- или гипотензионного синдрома косвенным методом
(по клиническим данным)

Определение гипер- или гипотензионного синдрома прямым методом
Люмбальная пункция в положении больного лежа.
Измерение давления цереброспинальной жидкости манометром (норма – 120-180 мм вод. ст.) или счет капель вытекающего из иглы ликвора (норма – 60 кап. в мин.).
Отклонение в сторону увеличения (встречается у 60-70% больных) свидетельствует о гипертензионном синдроме. Различают: легкую гипертензию (давление до 230 мм вод. ст.), среднюю (до 280) и тяжелую (свыше 280 мм вод. ст.).
Уменьшение давления ниже 100 вод. ст. указывает на гипотензионный синдром (встречается у 20-25% больных).
Нормотензионный синдром отмечается у 10-15 больных с ЧМТ.

Если у больного имеется общемозговая симптоматика, то следует думать или о сотрясении головного мозга, или о сдавлении головного мозга внутричерепной гематомой на ранней стадии.

Если общемозговые симптомы сочетаются с менингеальными, то следует подозревать перелом основания черепа или субарахноидальное кровоизлияние.

Если же общемозговые симптомы сочетаются с менингеальными+локальными, то следует исключать ушиб головного мозга, сдавление мозга костными отломками, инородными телами или внутричерепной гематомой в поздней стадии

Алгоритм дифференциальной диагностики ЧМТ по симптомокомплексу «общемозговые симптомы»
ОБЩЕМОЗГОВЫЕ СИМПТОМЫ
Только бщемозговые
Предположительный диагноз:
Сотрясение головного мозга.
2. Сдавление головного мозга внутричерепной гематомой на ранней стадии
В сочетании с менингеальными
Подозрение на:
Перелом основания черепа.
2. Субарахноидальное кровоизлияние.
В сочетании с локальными+менингеальными
Предположительный диагноз:
Ушиб головного мозга.
Сдавление мозга костными отломками или инородным телом.
Сдавление мозга внутричерепной гематомой в поздней стадии.
1 А
1 Б
1 В

1А. Диагноз
Сотрясение головного мозга
Подтверждают:
Регресс общемозговой симптоматики в динамике.
Отсутствие нарушений при дополнительных методах исследования (по показаниям).
Сдавление мозга внутричерепной (эпи- или субдуральной) гематомой
Подтверждают:
Динамическое наблюдение – за временным улучшением («светлый промежуток») наступает усиление головных болей, вновь появляются тошнота, рвота, беспокойство и дискомфорт. Возникают локальные и менингеальные симптомы.
Дополнительные методы исследования:
а) эхоЭГ – смещение М-эхо на 6-15 мм;
б) каротидная артериография (КАГ) – смещение сосудистых структур;
в) компьютерная томография (КГ)

1Б. Диагноз
Перелом основания черепа
Подтверждают:
Кровотечения и кровопотеря из носа или уха.
С-м «очков», кровоизлияния в заднюю стенку глотки или область сосцевидного отростка, появляющиеся через 12-24 часа и более после травмы.
Рентгенография черепа.
Субарахноидальное кровоизлияние
Подтверждают:
Люмбальная пункция – жидкость интенсивно окрашена кровью.

1В. Диагноз
Ушиб головного мозга
Подтверждают:
Регресс общемозговой и менингеальной симптоматики.
Стабильность локальной с-ки, особенно при тяжелой степени.
Дополнительные методы диагностики:
а) эхоЭГ – смещение не более 3-5 мм;
б) КАГ – мало информативна;
в) КГ – очаги повышения плотности.
Сдавление мозга костными отломками или инородными телами
Подтверждают:
Соответствие локальных с-мов месту травмы головы.
Краниография.
Ревизия раны.
Дополнительные методы исследования:
а) эхоЭГ – смещение М-эхо;
б) КАГ – смещение сосудистых структур;
в) КГ – вдавленный перелом.
Сдавление мозга внутричерепной гематомой
Подтверждают:
«Светлый промежуток» с последующим ухудшением состояния больного.
Клиника тяжелого ушиба мозга.
Дополнительные методы диагностики:
а) эхоЭГ – смещение М-эхо на 6-15 мм;
б) КАГ – смещение сосудистых структур;
в) КГ – изменение зоны плотности.

Алгоритм консервативного лечения больных с ЧМТ
(сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга, перелом основания черепа и субарахноидальное кровотечение)
Строгий постельный режим.
Холод к голове.
Седативные средства (натрия бромид, бромкамформа, корвалол) и транквилизаторы (элениум, седуксен, тазепам).
Снотворные (феноборбитал, барбамил, этаминал-натрий).
Антигистаминные препараты (диазолин, фенкарол, димедрол).

В зависимости от ликворного давления назначают:
При гипертензионном синдроме
Диета № 7.
Положение Фовлера (приподнятый головной конец.
Дегидратация.
Мочегонные.
Разгрузочные люмбальные пункции.
Очистительные клизмы.
При гипотензионном синдроме
Стол № 15.
Положение Тренделенбурга (опущенный головной конец.
В/в введение р-ров с низкой концентрацией солей (5% глюкоза, р-р Рингера, физраствор).
Кофеин по 1 мл 10% п/к.
Вагосиматические блокады.

По показаниям применяют:
Антибиотики и сульфаниламидные препараты.
Аналептические средства – лобелин, цититон, кордиамин.
Адреномиметики: адреналин, норадреналин, мезатон.
Сердечные гликозиды.
Переливание крови и кровезаменителей.
Плазмозамещающие р-ры.
Анальгетики (промедол, анальгин).