Диарея

Не инфекционная диарея
Статистика
СД РК - 3-22%, 50% всех направлений к гастроэнтерологу
Целиакия 1:120-300 ( в Европе и Сев. Америке)
Б-нь Крона 90: 100,000
НЯК 200: 100,000

СД раздраженного кишечника
У ½ пациентов- симптомы развиваются до 35 лет
У 40% - после 35 лет
70% -женщины
У 26% детей с повторными болями в животе был диагностирован СДРК
У женщин с гистероэктомией СДРК в 2 раза чаще.

Симптомы и признаки
Наиболее частые
Изменение характера стула
Изменение частоты дефекации
Боль в животе, которая проходит после дефекации

Симптомы и признаки
Другие симптомы:
Вздутие живота
Слизь в кале
Императивные позывы
Чувство неполного опорожнения.

Типы СДРК

Факторы, сочетанные с СДРК
Аллергия ( низкий процент –атопические явления и дефицит лактазы, непереносимость пищи)
Клетчатка ( нехватка клетчатки)
Перистальтика кишечника (нарушена перистальтика)
Иннервация кишечника (гиперреакция на стимулы- повышенная перистальтика, увеличение порога боли)
Психические (физические и психические стрессы, алкоголизм)
Другие (СД хронической усталости, СД височно-нижнечелюстного сустава)

Диагностика
по крайней мере 2 из следующих симптомов, длительностью
По крайней мере 12 недель (не обязательно последовательных)
Боль в животе или дискомфорт, которые:
Проходят после дефекации
сочетанные с изменениями частоты стула
Сочетанные с изменениями характера стула
Rome II

Дополнительные симптомы
дефекация реже 3 раз/нед
дефекация чаще 3 раз/день
Плотный/овечий кал
Водянистый стул
Чувство растяжения кишечника
Слизь в стуле
Чувство переполнения/распирания
Rome I

Лабораторные исследования
ОАК (для исключения СДВК, опухолей, метаболических изменений)
СОЭ
Кал на скрытое кровотечение
Кал на я\г
Функция ЩЖ

Тактика
Установить диагноз
Объяснить больному
Убедить, в том, что болезнь – функционального характера
Диета
Регулярное наблюдение
Избегать большого количества тестов
Низкие дозы антидепрессантов
Лечить депрессию
Лечить тревогу
Лечить боль
В случае
сложных ситуаций:
Специалист и/или
Консультант

Лечение

СД Мальабсорбции
Стеаторея (зловонный, жирный стул с повышенной экскрецией жира)
Хроническая водянистая диарея
Увеличение газообразования
Похудание, признаки авитаминоза(анемия, быстрое образование синяков, судороги, остеопороз)

СД мальабсорбции

Симптомы
У детей
Возникают после отнятия от груди, наиболее часто встречаются от 9 мес.до 3 лет
Отставание в развитии
диарея
раздражительность
анорексия
периодически генерализованные отеки
У взрослых
Симптомы менее острые. Пик- 3 десяток жизни и меньший пик на 5-6 десятке
80-90%- общая усталость
75-80% -Диарея
85% -дефицит железа и фолатов
15-30% -дефицит витамина Д
10% - дефицит витамина К

Целиакия
Глютенсодержащие продукты:
Пшеница
Рожь
Овес
ячмень
Диета при целиакии
Кукурузный или рисовый хлеб, макароны и печенье из кукурузы
продукты, богатые железом, витамином Д и кальцием

Диета
Дополнительные добавки :
Железо
Фолиевая кислота
Кальций (витамин Д)
Витамин В12

Повторный осмотр, визиты
Всем пациентам нужно дать письменные инструкции о диете на протяжении всей жизни.
У пациентов с хорошим эффектом от аглютеновой диеты – каждые 6-12 мес для оценки симптоматики, статуса питания и согласия продолжать диету , анализов крови
Важно осматривать пациентов в их стрессовых ситуациях (особенно во время беременности)
ВОП должен знать о возможных осложнениях и направлять к специалисту при необходимости

Что делать если эффект от диеты слабый
Убедиться, что пациент соблюдает диету (или хочет ее соблюдать)
Подтверждение диагноза ( институт гастроэнтерологии)
Исключить другие заболевания

Осложнения от целиакии
Герпетиформный дерматит
Озлокачествление (лимфома, аденокарцинома тонкого кишечника)
Язвенный еюно-илеит
Риск СД 2 типа
Остеопороз в будущем.

НЯК
Следует заподозрить у больного НЯК, если кровянистая диарея продолжается более 7 дней
НЯК является идиопатическим рецидивирующим воспалительным заболеванием толстого кишечника с обязательным вовлечением прямой кишки Вне тропиков –НЯК наиболее частая причина кровянистой диареи

СИМПТОМЫ
Если кровь и слизь смешаны с оформленными каловыми массами –в процесс вовлечена только прямая кишка; если у больного сопутствующая диарея- следует подозревать, что процесс более обширный.

Симптомы острого воспаления
>12 дефекаций/сут
Вздутие живота
Pyoderma gangrenosum
Лихорадка, артрит, ирит
Анемия
Erythema nodosum

Другие признаки
Лихорадка
Афтозные язвы
Императивные позывы на стул с недержанием
Боль в животе
Похудание
Запоры

5-дневный режим (для выраженного заболевания)
Необходимо проконсультироваться со специалистами (гастроэнтерологом и хирургом).
Ничего не давать через рот. В\в катетер ( 1 л 0.9% NaCl + 2 л декстрозы-NaCl/24часа, + 20mmol K+/л––меньше у стариков). Следить за пульсом и АД
Два раза в день осмотр пациента. Регистрация частоты стула & характер
1 раз в день: ОАК, мочевина и электролиты,измерять объем живота
Гидрокортизон 100мг/6ч в\в + две 125мг клизмы с гидрокортизоном ацетатом в сутки (~50% всасывание). В зависимости от эффекта дозу снизить через неделю
При необходимости –парентеральное питание. Витамины в\м.
Показания для колэктомии: ухудшение колита спустя 5 дней; 'токсическая ' дилатация кишечника (megacolon); перфорация. ‘токсическая' означает, что пациенту становится все хуже . Общая смертность после операции: 2–7%.
В менее серьезных случаях ГКС можно давать внутрь или ректально.
Следует избегать назначения антидиарейных ЛС –они могут усилить дилатацию кишечника

Поддерживающая терапия в периоды ремиссии
Сульфасалазин-это комбинация сульфапиридина (несущий агент) и 5 АСК (активный агент) 1г/12ч внутрь снижает частоту обострений на 65%. ПЭ: сыпь, бесплодие. Мезалазин (только 5АСК) 400–800мг/8ч внутрь такой же эффективный , но меньше поб.эффектов
длит.прием , например 6 мес. азатиоприна может снизить необходимость в ГКС. Мониторировать ОАК

Плохой прогноз
Сразу выраженное активное начало ; распространенный процесс

Поражение других органов и систем
сакроилеит,
анкилозирующий спондилит,
холангит,
гепатит,
амилоидоз
карцинома толстого кишечника (риск зависит от длительности НЯК и его распространенности; общий риск 11% спустя 26лет).

Данные колоноскопии позволяют выявить рак у ~1 в 400 случаев : поэтому рекомендуется проводить однократную колоноскопию спустя ~8лет после начала заболевания и повторять только если симптомы того требуют
Операция проктоколэктомия и илеостома или илеоанальный анастомоз
Питание Такое же как и при болезни Крона (см. ниже).

Болезнь Крона
Это хроническое воспалительное заболевание поражает любые отделы кишечника , особенно терминальный отдел подвзд. кишки, толстый кишечник и прямую кишку, с изъязвлением, образованием фистул и гранулем. Воспаление носит фокальный характер с микро -эррозиями, язвами, свищами, лимфоидной агрегацией и нейтрофильной инфильтрацией. В отличие от НЯК, поражается вся толща кишки.

Клинические признаки
лихорадка
диарея
сжимающие боли в животе
подострая обструкция кишечника похудание и задержка роста у детей. Вовлечение прямой кишки и ректальные кровотечения встречаются реже, чем при НЯК, в то время как лихорадка и боль –чаще .

Клинические признаки
Характерны анальные и перианальные повреждения, абсцессы и свищи.
Гранулема может встречаться на коже, надгортаннике, во рту, голосовых связках, печени, брыжейке, брюш.полости, в костях, почках, мышцах .
В 80% случаев можно отдифференцировать б-нь Крона от НЯК

Озлокачествление
Предрасполагающие факторы риска рака тонкой и толстой кишки:
Продолжительное заболевание(15–20лет); хроническая обструкция ЖКТ;
слепая петля (после операции).
Может также развиваться лимфома толстой кишки.

Контрастирование с барием
Обнаруживают стриктуры, язвы по типу «шипы розы» , изменение слизистой по типу «булыжной мостовой»
Всегда необходимо искать сочетанную карциному

Лечение.
Преднизолон улучшает симптоматику, но нет доказательств, что улучшает течение. Приемлемая стартовая доза для контроля 20–30мг/сут PO. Поражение прям.кишки можно лечить гидрокортизоном(клизма), 1 (125mg)/12–24ч PR, в теч. 1–2 нед, и затем в через день
метронидазол 400мг/12ч PO м.б.эффективным при перианальных язвах, свищах, но курс лечения д.б. не более 3 мес, из-за риска нейропатиии

Азатиоприн (2мг/кг/сут PO) позволяет отменить стероиды у больных с хрон. заболеванием (ПЭ: супрессия костного мозга).
Сульфасалазин Сульфасалазин можно попытаться использовать , но малоэффективен как для лечения так и для лечения в ремиссию . Если нарушение всасывания билирубина вызывает диарею, можно использовать Холестирамин 4-8г/8ч PO.
Если появились симптомы обструкции следует прекратить антидиарейные ЛС. Если заболевание сохраняет активность, несмотря на ваши усилия, отправьте больного к специалисту
Не следует назначать лечения с целью оттянуть оперативное лечение (например, по поводу обструкции, свищей, абсцессов)

Беременность
Допускается прием стероидов и мезалазина.
Следует избегать метронидазола и азатиоприна

Питание
Имеется непереносимость пищи (например, каши, молоко, дрожжевых продуктов), и специальная диета, может быть такой же эффективной как и преднизолон в активную стадию. Постепенное добавление продуктов позволяет сохранить улучшение. Если стеаторея назначьте диету с ограничением жиров если есть не переносимость лактозы –безлактозная диета Парентеральное питание назначается в случае невозможности энтерального питания

Pyoderma Gangrenosum
Рецидивирующие узловые-пустулезные язвы ~10cм обширные, с напряженными цианостичными некротичными краями, заживающие безобразящими рубцами. Это сочетается с серонегативным артритом
Локализация: типично: бедра, живот, лицо

Лечение
1 .Нужен совет специалиста.
2. Лечить основное заболевание. Промывание солевыми растворами, высокие дозы ГКС внутрь и на рану ± Циклоспорин можно с микофеналатом мофетил, который ингибирует метаболизм пуринов ± местно анитибиотики.
Другие средства: DapsoneДругие средства: Dapsone ( 100мг/сут PO), ClofazimineДругие средства: Dapsone ( 100мг/сут PO), Clofazimine , Colchicine.