Длительность действия МА

Длительность действия МА

Концентрация МА

Свойства МА

МА – побічні ефекти
В залежності від МА, методу та місця введення
Місцеві:
Подовжена анестезія / парестезія
Гематома
Травма нерву
Системні:
Пригнічення ЦНС
Серцево-судинний колапс
Алергічні реакції
Невдала анестезія

Алергія до МА
Типова помилка діагнозу при випадковому введенні внутрішньовенно
Істинна алергія більш типова для ефірів (принаймні тих, які пов'язані з PABA), ніж для амідів
Уникати PABA в косметиці прти сонця
Можлива перехресна реакція між PABA та метилпарабеном (консервант в деяких амідних МА)

Класифікація α−субодиниць електричних натрієвих каналів у ссавців
+
+ (embryonic)
-
+
+
+
+
+
+
-
+
+
type I
type II
type III
SkM1 (μ1)
NaCh6
PN1
Найменування
SkM2 (Η1)
ЦНС, серце
ЦНС
Фетальний мозок
Скелетні м'язи
Серце
ЦНС, глія
SCG, DRGs, кишечник
+
SCN1a
SCN2a
SCN3a
SCN4a
SCN8a
SCN9a
SCN5a
Тип
NaV1.1
NaV1.2
NaV1.3
NaV1.4
NaV1.6
NaV1.7
NaV1.5
SNS (PN3)
+ (small & medium cells)
DRG
SCN10a
NaV1.8
+ (most small cells)
NaN (SNS2)
DRG
-
-
SCN11a
NaV1.9
+
NaG
Сідничний нерв, легені
+
SCN7a
NaX
(?)
+ (embryonic)
(embryonic, rat)
(adult, mouse)
Wood et al. 1998-2009

Місцева анестезія (МА)
МА – будь-яка маніпуляція, що призводить до втрати чутливості в частині тіла до болю без впливу на свідомість.
Дозволяє пацієнту переносити хірургічні та стоматологічні втручання зі зниженням болю та дистресу
Може комбінуватися із загальною анестезією (ЗА)
Застосовується для знеболення при нехірургічних болях
Дозволяє встановити діагноз, обумовлений деякими хронічними станами.
Wikipedia 2009. http://en.wikipedia.org/wiki/Local_anesthesia

Частота (без аксіальних блокад)
Блок плечового сплетіння – 200/100 000
Велике дослідження в Японії показало частоту токсичних ефектів 1.17/100,000 – всі периферичні блоки (без аксіальних)

Regional Anaesthesia and Pain Medicine,
Vol 27, No 6, 2002, pp 556-561

Системна токсичність, епідуральна анестезія – частота

Токсичність за частотою
Ступінь кровозабезпечення місця
Міжреберний блок (найвищий рівень абсорбції)
Парацервікальна блокада нервів
Блокада шийного сплетіння
Епідуральна / спинальна блокада (найвищий рівень абсорбції)
Потенціюється:
Нирковою / печінковою недостатністю
Ацидозом
Попередніми ішемічною хворобою серця та аритміями

Симптоми та ознаки ураження ЦНС та ССС
Astra Zeneca © 2005

Клініка токсичності МА – ЦНС
Судомова доза МА A зворотно пропорційна потужності МА
Ацидоз, гіперкапнія ↓ судомову дозу
Вагітність знижує дозу, але не концентрацію, що продукує судоми
ССС токсичність вимагає більших доз та концентрацій МА, ніж ЦНС токсичність

Множинні ефекти МА
на серцево-судинну систему
Електрофізіологічні
Бупівакаїн vs. лідокаїн: швидше зв'язується, пізніше вивільняється з серцевих Na каналів
Антиаритмічний та проаритмичний ефекти
Пригнічує провідну систему
Негативний інотропний
Судинний
Вазоконстрикція (низькі концентрації)
Вазодилатація (високі концентрації)
МА в ЦНС можуть мати СС ефекти
Заважають при реанімації

Концентрації МА в крові, що викликають зупинку серця у собак: порядок відповідає потужності
Groban et al Anesth Analg 2000;91:1103-11
μg/mL

Шлуночкові аритмії після надсудомових (2x) доз МА
N
Feldman et al Anesth Analg 1989;69:794-801

Інфузії МА, зупинка серця
та реанімація у собак
Епі-індукована ФШ більш з бупі, ніж з ремі або лідо
Тривала епі часто вимагала лідо (86%) після зупинки, ніж з бупі
Groban. Anesth Analg 2000;91:1103; Anesth Analg 2001;92:37; RAPM 2002;27:460
% of animals

механізм
Аритмії (бупівакаїн)?
Лівошлуночкова депресія (лідокаїн)?
Засіб для реанімації при АДРЕНАЛІНОВІЙ НЕЕФЕКТИВНОСТІ (бупівакаїн)?

Чому МА токсичні для міокарду?
В дослідженнях in vitro ? 3 механізми
Бупівакаїн блокує кардіальні Na канали
Інгібує транзиторний викид K+ та реполяризацію шлуночкових міоцитів
Вивільнення Ca2+ з саркоплазматичного ретикулуму

Класифікація α−субодиниць електричних натрієвих каналів у ссавців
+
+ (embryonic)
-
+
+
+
+
+
+
-
+
+
type I
type II
type III
SkM1 (μ1)
NaCh6
PN1
Найменування
SkM2 (Η1)
ЦНС, серце
ЦНС
Фетальний мозок
Скелетні м'язи
Серце
ЦНС, глія
SCG, DRGs, кишечник
+
SCN1a
SCN2a
SCN3a
SCN4a
SCN8a
SCN9a
SCN5a
Тип
NaV1.1
NaV1.2
NaV1.3
NaV1.4
NaV1.6
NaV1.7
NaV1.5
SNS (PN3)
+ (small & medium cells)
DRG
SCN10a
NaV1.8
+ (most small cells)
NaN (SNS2)
DRG
-
-
SCN11a
NaV1.9
+
NaG
Сідничний нерв, легені
+
SCN7a
NaX
(?)
+ (embryonic)
(embryonic, rat)
(adult, mouse)
Wood et al. 1998-2009

Позаклітинні
-Tetrodotoxin ( TTX з риби-собаки)
-Saxitoxin (з паралізуючих молюсків)
Внутрішньоклітинні
- МА
-Антиаритмічні препарати класу І
-Деякі протисудомні
-Batrachotoxin (BTX з отрутної жаби)
Проблема: жоден не є селективним

Чому МА токсичні для міокарду?
В дослідженнях in vitro ? 3 механізми
Бупівакаїн блокує кардіальні Na канали
Інгібує транзиторний викид K+ та реполяризацію шлуночкових міоцитів
Вивільнення Ca2+ з саркоплазматичного ретикулуму

Чому МА токсичні для міокарду?
В дослідженнях in vitro ? 3 механізми
Бупівакаїн блокує кардіальні Na канали
Інгібує транзиторний викид K+ та реполяризацію шлуночкових міоцитів
Вивільнення Ca2+ з саркоплазматичного ретикулуму

Клінічно

Причина смерті

Звіти про смерті
1928 – Mayer at al сповістив про 40 фатальних випадків, пов'язаних з токсичністю МА.
В 1979 р. George Albright показав збільшення ризику від ліпофільних молекул, які стали широко поширюватися в 1970-х рр.
Yvan A. Ruetsch, Thomas Boni, Alain Borgeat From Cocaine to Ropivacaine: The History of Local Anesthetic Drugs Current Topics in Medicinal ChemistryVolume 1 pp.175-182 (8 )

Традиційне лікування
Звичайно суттєві передозування – у хворих пацієнтів (ASA 3-4) - повідомлення в пресі (тільки клінічні випадки)
Стандартний алгоритм Подальшої підтримки життя, адреналін має проаритмічний ефект в сенсі токсичності бупівакаїну.
Тривала зупинка
Летальність 100%

CBP in Resus from LA toxicity

CPB LA OD CVS Resus
27, здорова жінка
Ортопедична операція з приводу травми кінцівки
Аксилярний доступ для аксилярного блоку з Лігнакаїном та адреналіном (тестова доза).ю потім бупівакаїн
3 хв – судома
Швидко розвинулася фібриляція шлуночків
Підтверджена зупинка серця, почата СЛР – ALS за протоколом ( 1989)
Невдала дефібриляція
1 год 40 хв ALS

CPB LA OD CVS Resus
Частковий CPB – R стегнова артерія та вена – поганий потік–
Торакотомія – повний CPB
Потік зріс з 2,5 л/хв дo 4.5 л/хв
Досягнуто САТ 40-50
Повний штучний кровообіг 1 год 30 хв
Після операції через 1 год – нормальний SR
1 рік після – нормальна ЦНС + реабілітація ушкодженої кінцівки.

Лабораторні експерименти
До 1998

Норадреналін показав найкращі якості
на моделях тварин

Перша доповідь (тварини)
1998

1998

Аналіз шансів – внутрішньовенне введення інтраліпіду збільшує дозу бупівакаїну, яка потрібна для розвитку асистолії у щурів.

Підтверджено в чистому експерименті
Протокол 1 (Попереднє лікування інфузією інтраліпіду)
Фізіологічний розчин (n=6)
10% інтраліпід (n=6)
20% інтраліпід (n=6)
30% інтраліпід (n=6)
Протокол 2 (порівняння летальності з розмахом болюсних доз бупівакаїну після реанімації)
Фізіологічний розчин (n=6)
30% інтраліпід (n=6)

Copyright © 2009 Wolters Kluwer.
3
Зсув кривої доза-відповідь
після летальної в/в ін'єкції бупівакаїну
Летальність після в/в болюсної дози бупівакаїну в залежності від реанімації із застосуванням або фізрозчину або ліпідної емульсії. Кожна крапка представляє фракцію летальності в групі з 6 тварин після відповідної болюсної дози бупівакаїну (більш ніж в 10 разів). Величина LD50 склала 12.5 мг/кг для сольової реанімації та 18.5 мг/кг для ліпідної.

Підсумок
Профілактичне введення інтраліпіду перед реанімацією зсуває криву “доза – відповідь” до бупівакаїн-індукованої асистолії у щурів.
Теорія – частково тлумачити ефект можна деструкцією бупівакаїну в новоствореній ліпідній фазі.
Дані результати свідчать про можливість призначення ліпідної інфузії в лікуванні кардіальної токсичності від бупівакаїну.

ІНТРАЛІПІД©
Застосовується з 1960-х рр.
Нутриційна підтримка
Є в аптеках більшості шпиталів

ІНТРАЛІПІД©
Водна емульсія на олії сої
Переважають тригліцериди з гліцерином, ізотонічність
Фосфоліпіди яєчного білка ( біля [1%] ) є емульгатором.
В крові краплі жиру формують жирові асоціації, окремі від водної частини плазми, в якій ліпофільні субстанції (бупівакаїн) може розчинятися.
Пропофол… схожий за складом.
Weinberg, G. L., T. VadeBoncouer, et al. (1998). "Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats." Anesthesiology 88(4): 1071-5.

В крові краплі жиру формують жирові асоціації, окремі від водної частини плазми, в якій ліпофільні субстанції (бупівакаїн) можуть розчинятися. Коефіцієнт жирового:водного бупівакаїну = 11.9 суттєво підтримує цю модель
Ці ліпідні асоціації можуть проявляти дадаткові, комплексні фармакодинамічні властивості. Ліпіди транспортують молекули в органи – жирові депо. Після введення Інтраліпіду знижується концентрація вільного бупівакаїну в плазмі
Інфузія ліпідів корисна для рівня метаболізму (бупівакаїн порушує синтез АТФ) Eledjam та співавт в 1989 показали, що преінкубація з АТФ попереджає депресію скоротливості , виклакану бупівакаїном
Механізм дії – ранні теорії

2003

Експеримент та результат
12 собак
Фатальна доза маркаїну (10 мг/кг)
6 собакам введено Інтраліпід – усі вижили
6 собакам введено фізрозчин – усі померли.

Типовий експеримент з Інтраліпідом
Інвазивний АТ

Перше повідомлення
(люди)
2006

Липень 2006 – Anaesthesiology

Випадок
Анамнез життя
операція аортокоронарного шунтування
Стнеокардія напруги, кардіолог підтримував стабільність медикаментозно.
Лікування
Нітрогліцерин (за потребою), лізиноприл, атенолол, ізосорбіду дінітрат,
Клопідогрель та ентеральний аспірин, кожен з яких було відмінено за 1 тиждень
Rosenblatt, M. A., M. Abel, et al. (2006). "Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine-related cardiac arrest." Anesthesiology 105(1): 217-8.
Чоловік 58 років, 82 кг
Артроскопічне відновлення зв'язки правого плеча.

Анестезія
Стандартне моніторування, 50 мм ЕКГ, встановлено голку 22-G Stimuplex® та підключено до нейростимулятора Stimuplex®-DIG
Міждрабнчатій простір ідентифіковано на рівні C6. Плечове сплетіння визначене стимуляцією біцепса (0.1 мс, 2 Гц) 0.34 мА
40 мл МА повільно введено (приблизно протягом 2,5 хв) по 5 мл порціях з аспіраціями між болюсами.
Пацієнт був активним та контактним під час виконання блокади. Жодного разу не було аспірації крові, скраг на біль та парестезії.
Rosenblatt, M. A., M. Abel, et al. (2006). "Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine-related cardiac arrest." Anesthesiology 105(1): 217-8.
Плексусна плечова блокада
40 мл розчину МА:
20 мл бупівакаїну, 0.5% та
20 мл мепівакаїну, 1.5%

Зупинка серця
Через 30 сек втрата контакту, клоніко-тонічна судома. Внутрішньовенно введено 50 мг пропофолу.
Через 90 сек судоми почали повторюватися; 100 мг пропофолу в/в.
ЕКГ показала асистолію, пульс відсутній. Подальша підтримка життя протягом 20 хвилин.
Додано 200 мг амодарону, 40 Од агрініну вазопресину в/в.
Rosenblatt, M. A., M. Abel, et al. (2006). "Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine-related cardiac arrest." Anesthesiology 105(1): 217-8.
Асистолія
Стандартний протокол ALS

Зупинка серця
Почато серцево-легеневий комплекс заходів
Через пеиферійний в/в катетер введено 100 мл 20% Інтраліпіду© (Baxter Pharmaceuticals , Fresenius Kabi, Uppsala, Швеція)
Протягом секунд на ЕКГ зареєстровано одиночний синусовий комплекс; введено 1 мг атропіну та 1 мг адреналіну.
Протягом 15 сек продовжувався закритий масаж серця, ритм серця повернувся до синусового з частотою 90 за хв.
Почалася інфузія ліпідної емульсії та тривала зі швидкістю 0,5 мл/кг/хв. протягом 2 год, після чого її припинено.
Rosenblatt, M. A., M. Abel, et al. (2006). "Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine-related cardiac arrest." Anesthesiology 105(1): 217-8.
20% Інтраліпід©

Відновлення
Приблизно через 2,5 години пацієнта пробуджено, знято з ШВЛ та екстубовано.
Активний, адекватний, права верхня кінцівка залишалася під дією блокади.
Неврологічних ушкоджень не було.
Доказів про вторинні ускладнення після введення Інтраліпіду (наприклад, панкреатит) немає.
Rosenblatt, M. A., M. Abel, et al. (2006). "Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine-related cardiac arrest." Anesthesiology 105(1): 217-8.
Швидке та повне

Anaesthesia, декілька місяців поспіль

Випадок
Операція
Контрактура Дюпюітрена під плечовою плексусною анестезією
Анамнез життя
Легка форма синдрому Морган’ї – Адамса – Стокса
Left bundle branch block
Регургітація мітрального та трикуспідального клапанів ІІ ступеня.
Жінка 84 років, 50 кг, ASA III

Анестезія
Блокада плечового сплетіння
МА введено після повторних аспіраційних проб
40 мл 1% (замість 0.5%) ропівакаїну

Зупинка серця + Інтраліпід
Біля 2 хвилин поспіль у пацієнтки виникла шлуночкова екстрасистолія, яка перейшла в брадікардію та асистолію.
СЛР – Протокол ALS
Через 10 хвилин СЛР болюсно введено 100 мл 20% Інтраліпіду (Baxter Deutschland GmbH, Unterschleissheim, Germany)
Потім – постійна інфузія 10 мл/хв.
Після загальної дози 200 мл (4 мл/кг)
Зареєстровано електричну активність у вигляді тахіаритмії з уширеним комплексом
100 мл 20% Інтраліпіду болюсно, потім інфузія. Загальна доза 200 мл

Відновлення
Пацієнтка переведена у ВІТ та через 3 год екстубована. Подальші дослідження серця показали відсутність інфаркту міокарду / ТЕЛА
Через 4 дні пацієнтка повністю відновилася та виписана додому.
Швидке та повне

2008
Ludot, H., J. Y. Tharin, et al. (2008). "Successful resuscitation after ropivacaine and lidocaine-induced ventricular arrhythmia following posterior lumbar plexus block in a child." Anesth Analg 106(5): 1572-4, table of contents.

2008
Ludot, H., J. Y. Tharin, et al. (2008). "Successful resuscitation after ropivacaine and lidocaine-induced ventricular arrhythmia following posterior lumbar plexus block in a child." Anesth Analg 106(5): 1572-4, table of contents.

2008
Ludot, H., J. Y. Tharin, et al. (2008). "Successful resuscitation after ropivacaine and lidocaine-induced ventricular arrhythmia following posterior lumbar plexus block in a child." Anesth Analg 106(5): 1572-4, table of contents.

!
Ludot, H., J. Y. Tharin, et al. (2008). "Successful resuscitation after ropivacaine and lidocaine-induced ventricular arrhythmia following posterior lumbar plexus block in a child." Anesth Analg 106(5): 1572-4, table of contents.

2008

Warren, J. A., R. B. Thoma, et al. (2008). "Intravenous lipid infusion in the successful resuscitation of local anesthetic-induced cardiovascular collapse after supraclavicular brachial plexus block." Anesth Analg 106(5): 1578-80, table of contents.

Огляд подальших публікацій
2008 - 2009

Огляд та аналіз даних, січень 2008

Редакційна 2008
3 повідомлення (на той час)
Ішемічна хвороба серця та аритмії сприяють токсичності МА
Litz et al. – представили фармакокінетичні дані про рівні мепівакаїну у сироватці до та після призначення Інтраліпіду
Рівні Мепівакаїну знижалися більш швидко після інфузії ліпідів та визначалися t1/2
Це підтверджує теорію “ліпідного змиву”
Weinberg, G. L. (2008). "Lipid infusion therapy: translation to clinical practice." Anesth Analg 106(5): 1340-2.

3 теорії - оновлення
Теорія “ліпідного змиву” - ліпофільні молекули МА розділяються в жировому середовищі, що інактивує їх для тканин. – концептуально просто, але можливо насправді складніше, ніж здається.
Метаболічне пригнічення – бупівакаїн пригнічує продукцію жирних кислот на внутрішній мітохондріальній мембрані. Ліпіди гальмують ці процеси та сприяють оксидації головного джерела енергії для серця.
Stehr et al показали, що інфузія має позитивний інотропний ефект в ізольованому серці
Stehr SN, Pexa A, Hannack S, Heintz A, Heller AR, Deussen A,Koch T, Hu¨ bler M. The effects of lipid infusion on myocardial function and bioenergetics in l-bupivacaine toxicity in the isolated rat heart. Anesth Analg 2007;104:186–92

3 Theories - update

Алгоритм
2007, UK, Association of Anaesthetists

2007, UK, Асоціація анестезіологів

2007, UK, Асоціація анестезіологів

2007, UK, Асоціація анестезіологів

2007, UK, Асоціація анестезіологів

2007, UK, Асоціація анестезіологів

2007, UK, Асоціація анестезіологів

2007, UK, Асоціація анестезіологів

Клінічний протокол
надання медичної допомоги хворим і постраждалим з тяжким отруєнням місцевим анестетиком (МА)
Код МКХ-10: T41.3

Ознаки та критерії діагностики захворювання
Отруєння місцевим анестетиком (МА) може статися під час або після виконання епідуральної, провідникової (включно з парацервікальною в акушерстві та гінекології, дентальними блокадами у стоматології), інфільтраційної, поверхневої (на слизових або пошкодженій шкірі) та внутрішньовенної регіонарної анестезії.

Особливо великим є ризик отруєння лідокаїном (через можливість помилкового застосування 10% замість 2% розчину) і МА тривалої дії (бупівакаїн, ропівакаїн) через їх значну абсорбцію до міокарда.

Перші прояви отруєння можуть з’явитися миттєво або за деякий час після застосування МА. Миттєвий початок можливий при інтравазальному потраплянні МА (несправність манжети при внутрішньовенній регіонарній анестезії або ненавмисне введення до вени чи артерії) або вдиханні аерозолю (Лідокаїн спрей у стоматології).

Відстрочений початок можливий після застосування значних доз МА упродовж перших 30 хвилин (найчастіше – між 10-ю та 20-ю хвилинами), хоч описані випадки перших проявів за кілька годин після т.зв. тумесцентної інфільтраційної анестезії великими дозами лідокаїну при ліпосакції (рівень доказовості С)

Прояви тяжкого отруєння МА:
з боку центральної нервової системи (ЦНС): раптові порушення душевного стану, значне збудження або непритомність, із тоніко-клонічними конвульсіями або без них (при повільному початкові можливі передвісники: запаморочення, дзвін у вухах, двоїння в очах, металевий присмак у роті, занепокоєння, ністагм, посмикування м’язів, сонливість);

Прояви тяжкого отруєння МА:
з боку серцево-судинної системи: серцево-судинний колапс (нестабільність гемодинаміки, або синусова брадикардія, або порушення провідності, або асистолія, або шлуночкові тахіаритмії).

Диференційна діагностика
Високий або навіть тотальний епідуральний блок, можливий при надмірному об’ємі МА для епідуральної анестезії, також проявляється брадикардією, артеріальною гіпотензією, при рівні блоку вище С4 – апное, але без непритомності та розширення зіниць.
Перша допомога – ШВЛ, при брадикардії – атропін, при артеріальній гіпотензії – симпатоміметики.

Диференційна діагностика
Анафілактичний шок на МА, особливо – амідні, буває казуїстично рідко (більш вірогідно – на будь-який компонент премедикації). Також проявляється артеріальною гіпотензією, інколи – порушеннями свідомості (без конвульсій). Але першим проявом зазвичай буває бронхоспазм (свистячі хрипи на видиху, скарги на задуху), нерідко буває кропивниця (набряк шкіри з почервонінням).
Перша допомога – адреналін, глюкокортикоїди, антагоністи гістамінових рецепторів.

Диференційна діагностика
Зомління (синкопа) також проявляється непритомністю (інколи – з конвульсіями), брадикардією, артеріальною гіпотензією, зазвичай – ще перед уведенням МА, особливо – у сидячому положенні, у стоматології – при закиданні голови.
Укладання навзнак (на спину), як правило, призводить до полегшення.

Диференційна діагностика
Високий або навіть тотальний спинномозковий блок, можливий при ненавмисному введенні МА до підпавутинного простору під час виконання епідуральної анестезії (включно з каудальною), паравертебральної блокади на будь-якому рівні, інтерскаленної блокади плечового сплетення, блокади другої гілки трійчастого нерва (nervus maxillaris) біля круглого отвору, блокади зірчастого вузла, також проявляється брадикардією, артеріальною гіпотензією, при рівні блоку вище С4 – апное, а при тотальному блокові – ще й непритомністю та максимальним розширенням обох зіниць.
Перша допомога – ШВЛ, при брадикардії – атропін, при артеріальній гіпотензії – симпатоміметики.

Діагностична програма
Клінічні методи: оцінка притомності, дихання (можливе апное навіть при відсутності судом), пульсу (ритмічності, приблизної частоти, напруження, наповнення). Точне вимірювання ЧСС і артеріального тиску при відсутності монітора та помічників може лише затримати реанімаційні заходи.
Лабораторні методи (pH, PaO2, PaCO2, плазмовий рівень МА) малодоступні в такій ситуації і не повинні відволікати від реанімаційних заходів.
Інструментальні методи: якщо ускладнення трапилось при зарані підключеному моніторі, ЕКГ допоможе оцінити характер аритмії, пульсоксиметрія – стан оксигенації і наявність серцевого викиду, капнографія – стан вентиляції. Якщо монітор не був підключений зарані, пошуки приладів не повинні відволікати від реанімаційних заходів.

Лікувальна програма
Припинити введення МА.
Кликати на допомогу.
Підтримувати прохідність дихальних шляхів, при потребі та можливості – інтубацією трахеї (рівень доказовості С). Якщо самостійна або штучна вентиляція легень можлива без інтубації трахеї, краще її не виконувати (може перервати вентиляцію на значний час і спровокувати асистолію).
Подавати 100% кисень (при наявності) і забезпечити достатню вентиляцію, при потребі – штучну вентиляцію (гіпервентиляція знижує pH при метаболічному ацидозі, зменшуючи ризик серцевих аритмій).
Перевірити або забезпечити венозний доступ.

Лікувальна програма
Подумати про введення ліпідної емульсії без перевищення рекомендованого інструкціями темпу краплинного введення (особливо це стосується Ліпофундину та інших препаратів, що містять натрію олеат).
Якщо конвульсії не припинилися самі, спробувати усунути їх мінімальними повторними внутрішньовенними дозами бензодіазепінів (мідазолам, діазепам), або міорелаксанта короткої дії, або тіопенталу, або пропофолу, маючи на увазі, що тіопентал і пропофол можуть спричиняти брадикардію та зниження артеріального тиску, особливо без премедикації атропіном (рівень доказовості С).
Постійно оцінювати стан серцево-судинної системи.

Лікувальна програма
При зниженні ЧСС до 60 уд./хв – внутрішньовенно атропін (0,02 мг/кг, але не більше 1 мг).
При зниженні ЧСС до 30 уд./хв – внутрішньовенно адреналін (порціями по 0,01 мг/кг, дорослим – по 0,01-0,1 мг – менше, ніж при стандартній реанімації) до підвищення ЧСС. Якщо ЧСС не зростає – масаж серця.
При шлуночкових тахіаритміях уникати застосування блокаторів кальцієвих каналів, бета-блокаторів, лідокаїну та новокаїнаміду (рівень доказовості D); перевага надається аміодарону (рівень доказовості С).

При асистолії або шлуночковій аритмії без пульсу:
A. Розпочати стандартну серцево-легеневу реанімацію (СЛР), але при застосування адреналіну перевагу слід надавати меншим (дорослим – по 0,01-0,1 мг) дозам (рівень доказовості D).
B. Усувати аритмії за стандартними протоколами, з урахуванням того, що аритмії можуть бути стійкими.
C. При тривалій безуспішній реанімації розглянути доцільність застосування жирової емульсії (Інтраліпід 20%, рівень доказовості С) за наступним протоколом (у дужках курсивом – дози для дорослого з масою тіла 70 кг):

При асистолії або шлуночковій аритмії без пульсу:
Інтраліпід 20%,
a) внутрішньовенно впродовж 1 хвилини – болюс емульсії, 1,5 мл/кг (дорослому – болюс 100 мл);
b) продовжити СЛР;
c) розпочати внутрішньовенну інфузію емульсії, 0,25 мл/кг за хвилину або ж 15 мл/кг за годину (дорослому – 400 мл за 20 хвилин);
d) через 5 хвилин, якщо адекватний кровообіг не відновився, повторити болюс двічі з 5-хвилинним інтервалом (дорослому – ще два болюси по 100 мл із 5-хвилинним інтервалом);

При асистолії або шлуночковій аритмії без пульсу:
через 5 хвилин після того, якщо адекватний кровообіг не відновився, підвищити темп інфузії до 0,5 мл/кг за хвилину або ж 15 мл/кг за годину (дорослому – 400 мл за 10 хвилин);
продовжувати СЛР та інфузію жирової емульсії до відновлення стабільного адекватного кровообігу або досягнення максимальної припустимої дози 12 мл/кг (дорослому – 840 мл).

NOTE TO FILE
A. Лікування жировою емульсією буде ефективним лише за умови продовження безперервної СЛР.
B. Для відновлення серцевої діяльності після інтоксикації МА тривалої дії (бупівакаїн, ропівакаїн) може знадобитися тривала СЛР.
C. Майже в усіх випадках успішного «ліпідного порятунку» були застосовані Intralipid 20% або Liposyn, які не містять натрію олеат. Ліпідні емульсії, що містять натрію олеат (Lipofundin тощо), не можна вводити внутрішньовенно болюсом – це може спричинити гостре ушкодження легень.

NOTE TO FILE
D. Ліпідні емульсії із середньо-ланцюжковими жирними кислотами (MCT/LCT) гірше абсорбують бупівакаїн, левобупівакаїн і ропівакаїн.
E. Пропофол, хоч усі його препарати розчинені в Інтраліпіді, не може застосовуватись замість жирової емульсії (рівень доказовості D), оскільки тоді до інтоксикації МА додасться інтоксикація пропофолом (його великі дози спричинять брадикардію та гіпотензію).
F. Вазопресин при до інтоксикації МА не рекомендований (рівень доказовості С).

Робочі місця, де застосовуються значні дози МА, мають бути оснащені:
a) такими ж моніторами, як при проведенні наркозу;
b) повним реанімаційним оснащенням;
c) жировою емульсією (Інтраліпід 20%) – 1 л.

Запобігання
1. Дотримання припустимих доз і концентрацій, особлива увага – концентрації МА в ампулах і флаконах (лідокаїн буває 2% і 10%, бупівакаїн буває 0,25% і 0,5%, ропівакаїн буває 0,2%, 0,75% і 1%), а також застосування мінімальних ефективних доз (рівень доказовості D).
2. Подвійна аспіраційна проба перед уведенням кожної нової порції розчину МА (рівень доказовості D).
3. Повільне введення розчину МА і при цьому – підтримання мовного контакту з пацієнтом (рівень доказовості D).

Запобігання
4. Уважне ставлення до мови й поведінки пацієнта після введення розчину МА дозволяє виявити передвісники системної реакції на МА (рівень доказовості С).
5. Врахування того, що «драбина проявів» (порушення слуху, металевий присмак, збудження, конвульсії, кома, апное, лише потім серцево-судинний колапс), ефектно зображена у старих зарубіжних підручниках, у половині випадків не зустрічається: прояви з боку нервової системи можуть з’явитися пізніше колапсу чи бути зовсім відсутніми (рівень доказовості С).

Запобігання
6. Додавання слідів адреналіну (не більше 1:200.000 – окрім стоматології), якщо нема протипоказань (пальці, стопа, ніс, вуха, очна ямка, статевий член):
a) вповільнює абсорбцію МА до кровообігу;
b) протидіє кардіодепресивним ефектам лідокаїну;
c) дозволяє виявити внутрішньовенне потрапляння розчину (зростання ЧСС вже за 30-45 секунд) при постійно підключеному моніторі: пульсоксиметрі чи електрокардіоскопі (рівень доказовості С).

Запобігання
7. Перед уведенням великих доз МА (епідуральна або «великі» блокади нервів) попередньо слід забезпечити:
a) надійний венозний доступ;
b) моніторинг – як перед наркозом.
8. Оскільки інтоксикація може проявитися не одразу, пацієнти, що отримали великі дози МА (епідуральна блокада або «великі» блокади нервів) потребують моніторингу впродовж щонайменше 30 хвилин (рівень доказовості С).

Тривалість лікування у відділенні інтенсивної терапії:
Залежить від ускладнень.
Критерії якості лікування
Одужання без неврологічних ускладнень.
Можливі побічні дії та ускладненням
Ускладненням несвоєчасної або безуспішної СЛР є енцефалопатія або смерть хворого.
Ускладненням масажу серця літнього пацієнта можуть бути переломи ребер і груднини.
Ускладненням гострої гіперліпідемії після інфузії жирової емульсії може бути гострий панкреатит.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги
Після відновлення стабільного адекватного кровообігу та переведення до відділення інтенсивної терапії – консультації кардіолога, невропатолога, при потребі – також інших спеціалістів. Якщо застосовувались великі дози ліпідної емульсії – через теоретичну можливість панкреатиту внаслідок гострої гіперліпідемії у перші два дні після реанімації рекомендовані визначення амілази або ліпази та уважне клінічне спостереження.

Питання