Эфферентные методы детоксикации в условиях массового поступления больных с острыми отравлениями грибами

08/18/2023
Ежегодно в Воронеже и Воронежской области происходят массовые отравления грибами.
Летальность составляет 7,8-21,8%.
Отравления грибами происходят у практически здоровых лиц, поэтому летальность рассматривается как высокая.

08/18/2023
Фаллоидиновый синдром
Бледная поганка
Токсическое вещество- аманитотоксин
Смертельная доза α-аманитина 0,1 мг на 1 кг массы
Поражение желудочно-кишечного тракта, печени, почек
Осложнения: токсическая энцефалопатия,полиорганная недостаточность

08/18/2023
Клиника отравления
I – латентный период;
II – период острого гастроэнтерита;
III – период мнимого благополучия;
IV – период острой печёночной, печёночно-почечной недостаточности;
V – период выздоровления.

08/18/2023
Клинически варианты течения фаллоидинового синдрома
Лёгкая степень тяжести
Средней тяжести
Тяжёлая степень
Крайне тяжёлая степень

08/18/2023
Распределение отравлений грибами в Воронежской области (2002-2007 гг.)

08/18/2023
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ
БОЛЬНОЙ
ОБЪЕМНАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
ГЕПАТОТРОПНАЯ ТЕРПИЯ
ЭНТЕРОСОРБЦИЯ
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ФУНКЦИЙ ОРГАНОВ
НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА
ДЕКОНТАМИНАЦИЯ КИШЕЧНИКА
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОЧИЩЕНИЕ КРОВИ
АНТИОКСИДАНТЫ
КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА

08/18/2023
Консервативное лечение
инфузионная терапия (кристаллоиды, ГЭК, СЗП),
антибиотикотерапию(деконтаминация кишечника),
гепатотропную терапию(витамины группы В, и С, берлитион, липоевая кислота, эссенциале, гептрал,),
энтеросорбция (полифепам),
КС(гидрокортизон 150 мг),
антиоксиданты (вит. Е, мексидол, цитофлавин)
защита от стресс-язв (омепразол, квамател)

08/18/2023
Принципы инфузионно-трансфузионной тактики:
I. Увеличение объема циркулирующей крови
II. Восстановление функций крови
- транспортной - иммунной
- буферирующей - самосохраняющей
1. Кристаллоидные р-ры
2. Коллоидные растворы
альбумин, декстраны, препараты ГЭК, желатин
3. Свежезамороженная плазма (элементы ДВС синдрома наблюдаются при отравлении грибами. СЗП нужна не столько для увеличения ОЦК сколько для нормализации факторов свертывания крови (в ней их содержится больше чем в нативной плазме)

08/18/2023
Хирургические методы детоксикации
Гемосорбция в сочетании с магнитным облучением крови в первые сутки с момента отравления (в токсикогенную стадию)
Лечебный плазмаферез (в соматогенную стадию). Детоксикация включает 1-5 процедур с ежедневным проведением сеансов с элиминацией 30 – 100% ОЦП.
Гемодиализ (при наличии клинических признаков нефропатии II степени)
ПВВГФ

08/18/2023
Показатели летальности больных с тяжелой степенью гепатопатии в зависимости от объема удаляемой плазмы (n=48)

08/18/2023
Эфферентная детоксикация при острых отравлениях грибами с 2002 по 2007гг.

08/18/2023
Основной причиной неблагоприятных исходов является прогрессирующая острая печеночная недостаточность с развитием печеночной комы.
Быстрое наступление печеночной комы и ее потенциальная обратимость свидетельствуют о том, что главную роль в поражении ЦНС при печеночной коме играют метаболические расстройства. Роль основных токсинов играют аммиак и ароматические аминокислоты, а также метионин, меркаптаны, образуемые при метаболизме метионина в кишечнике, и производные фенола и индола. Токсическое воздействие этих веществ на мозг приводит к уменьшению энергетических запасов, изменению потенциалов мембран, нейромедиаторным расстройствам из-за нарушения синтеза белков астроцитов, снижения активности нейрональных хлорных каналов, подавления образования АТФ и возбуждающих нейротрансмиттеров – глутамата и аспартата.

08/18/2023
Триггерными факторами печеночной энцефалопатии являются:
1. Желудочно-кишечное кровотечение
2. Катаболизм белка (↑): дефицит альбумина.
3. Факторы, снижающие детоксицирующую функцию печени: лекарства, экзо- и эндотоксины, инфекция
4. Фактор некроза опухоли α– TNFα (↑).
6. Метаболические нарушения: ацидоз, азотемия , гипогликемия.
7. Электролитные нарушения: калий (↓), натрий (↓), магний (↓), марганец (↑).
8. Циркуляторные нарушения: гиповолемия, гипоксия.
9. Подавление синтеза мочевины: диуретики (25–30 %), цинк (↓), ацидоз.

08/18/2023
ПОТЕНЦИАЛЬНО ПОЛЕЗНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПЗПТ ПРИ ССВО/СПОН
ОЧИЩЕНИЕ ОТ ЦИРКУЛИРУЮЩИХ ТОКСИЧЕСКИХ СУБСТАНЦИЙ:
конвекционный массоперенос в ультрафильтрат
адсорбция на поверхности мембраны
СНИЖЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА ПРИ ГИПЕРТЕРМИИ:
снижение потребности в кислороде
улучшение гемодинамики
ПОСТОЯННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ НАПОЛНЕНИЕ:
уменьшение внесосудистой легочной воды
уменьшение миокардиального отека
улучшение периферического тканевого обмена
ПОДДЕРЖАНИЕ ДАВЛЕНИЯ НАПОЛНЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ
КОРРЕКЦИЯ ЛАКТАТАЦИДОЗА / ГИПЕРЛАКТАТЕМИИ

08/18/2023
Клинический пример
Больная Я., 34 лет, госпитализирована в реанимационное отделение ВОКБ №1 08.07.05г. с Ds: «Отравление ядовитыми грибами».
Из анамнеза: 07.07.05г. употребляла грибы в пищу. Через 12 ч. развились симптомы острого гастроэнтерита.

08/18/2023
Исходные показатели гомеостаза:
гемоконцентрация ( гемоглобин 167г/л, Ht 60/40),
гиперферментемия( АСТ680 ммоль/л, АЛТ2195 ммоль/л,
нарастание билирубина до 92, 5 мколь/л, МСМ до1,1,
положительные паракоагуляционные тесты (РФМК 8 г/л, этаноловый+, протамин-сульфатный+),
снижение протромбинового индекса до 43%

08/18/2023
Методы детоксикации:
Инфузионная терапия
энтеросорбция (полифепам),
гемосорбция в объеме 2 ОЦК с использованием сорбента ФАС,
плазмаферез в объеме 75% ОЦП с восполнением донорской криоплазмой.

08/18/2023
Показания к началу ПВВГФ
ПОН
эндотоксикоз,
отек мозга,
Коррекция КЩС
клеточная гипергидратация,
коррекция метаболических нарушений,
удаление БАВ.

08/18/2023
Параметры ПВВГФ:
Время проведения – 136ч.,
Тип сета – М 100 PRE SET ,
Замещающий раствор - "Kalilactasol", "Hemosol",
Кровоток – 150 мл/мин.,
Замещено – 340 л (60 л/сут.),
Удалено – 20 л (4 л/сут),
Доза гепарина – 800 ЕД/ч.

08/18/2023

08/18/2023
На четвертые сутки ПВВГФ у больной появились элементы сознания.
На пятые сутки ПВВГФ больная вышла из комы.

08/18/2023
Динамика значений билирубина и АЛТ

08/18/2023
Динамика показателей гемостаза в процессе ПВВГФ