Энтеральные способы введения лекарственных средств

I. Энтеральные пути введения
К энтеральным (от греч. ento – внутри и enteron – кишка) путям введения относятся:
1. Через рот (внутрь, пероральный, per os);
2. На слизистую полости рта (трансбуккальный) - лингвально, сублингвально, буккально, дентально
3. Через прямую кишку (ректальный, per rectum).

Введение ЛС через рот (перорально) - самый простой и удобный способ, он не требует стерильности препарата и специально обученного персонала.
Всасывание ЛВ, имеющих кислый характер начинается уже в желудке (барбитуратов, кислоты ацетилсалициловой и др.),
большинство лекарственных веществ всасывается в кровь в тонком кишечнике, где имеется большая всасывающая поверхность и интенсивное кровоснабжение.

Приём внутрь зависим от многих факторов:
- приём пищи;
- одновременный приём других препаратов, усиливающих перистальтику;
- разрушение препарата в кишечнике;
- задержка препарата в пищеводе.
Лучше всего принимать препараты внутрь
- в положении сидя и запивая 3-4 глотками воды.

Пероральный путь введения недоступен:
- при нарушении акта глотания,
- при упорной рвоте,
- в бессознательном состоянии,
- в раннем детском возрасте,
- при отказе больного принимать лекарства и т.д.

2. Введение на язык (лингвально), под язык (сублингвально) и за щеку (трансбуккально) - также просты и доступны для больного.
Быстрая скорость всасывания→быстрый эффект (иногда через 1-2 минуты),
Препараты, назначенные таким путем, не подвергаются воздействию пищеварительных ферментов и хлористо-водородной кислоты.
После всасывания в кровь они поступают в общий кровоток, минуя печень.

Введение в прямую кишку (ректально) используется:
- когда недоступен пероральный путь,
- лекарственное вещество обладает неприятным вкусом и запахом ,
- ЛВ разрушается в желудке и верхних отделах кишечника.
Из прямой кишки лекарственные вещества всасываются медленно
далее поступают в общий кровоток, частично минуя печень.

Ректально лекарственные вещества назначаются в форме суппозиториев или в лекарственных клизмах, объемом до 50 мл.
ЛВ, раздражающие слизистую оболочку прямой кишки предварительно смешивают со слизями и подогревают до температуры тела для лучшего всасывания.
Для очистительных клизм используется холодная вода.
Ректальный путь не используется для введения высокомолекулярных лекарственных веществ белковой, жировой и полисахаридной структуры (не всасываются из толстого кишечника).

Энтеральный путь введения
PER OS
Достоинства: - простота введения
- большая поверхность всасывания
- различие рН по ходу ЖКТ
- относительная легкость управления терапией
Недостатки: - деструкция веществ
- зависимость от приема пищи
- зависимость всасывания от других препаратов
(влияние на эвакуацию, рН, перистальтику,
кровоток)
- местное раздражающее и повреждающее действие
- потери вещества на путях поступления его общий кровоток из-за разрушения в просвете и стенке кишечника, в печени (пресистемная элиминация )

Энтеральный путь введения
Б. Сублингвальный способ
– минует портальную систему
– обеспечивает быстрое всасывание и исключает
пресистемную элиминацию
В. Ректальный способ
– идет частично в обход пресистемной
элиминации
(на 50% всасывается в системе нижней полой вены)
– неудобства
– раздражающее действие

КЛИЗМЫ

Клизма — медицинская процедура, заключающаяся во введении воды или растворов лекарственных веществ через задний проход через задний проход в прямую кишку через задний проход в прямую кишку (с использованием стандартных наконечников для клизм) или непосредственно в толстую кишку (с использованием длинных кишечных трубок или наконечников для глубоких клизм)
Существует два способа введения жидкости в прямую кишку:
Гидравлический (при очистительной клизме)
Нагнетательный (при постановке масляной клизмы)

2 способа введения жидкости в прямую кишку
гидравлический (например, при постановке очистительной клизмы) — жидкость поступает из резервуара, расположенного выше уровня тела пациента;
нагнетательный (например, при постановке масляной клизмы) — жидкость вводят в кишечник специальным резиновым баллоном (грушей) ёмкостью 200—250 мл, шприцем Жане или с помощью сложного нагнетательного прибора «ColonHydromat».

запором называют хроническую задержку опорожнения кишечника более чем на 48 часов и сопровождаемую чувством неполного опорожнения кишечника, с отхождением малого количества (менее 100 гр) кала повышенной твердости.
Функциональным – называется запор, если отсутствуют связь его с известными генетическими, структурными, органическими изменениями кишечника.

клизмы
Очистительная клизма – при запорах
Сифонная клизма – при неэффективности очистительной клизмы
Послабляющая клизма как вспомогательное очистительное средство, при запорах с формированием плотных каловых масс.
Лекарственная клизма – с целью введения лекарственных средств
Питательная клизма – с целью введения водных,солевых растворов и глюкозы
Диагностическая клизма (рентгеноконтрастная)– для определения емкости толстой кишки при помощи контрастного вещества.

Клизмы
«микроклизма» (при которой вводят небольшое количество жидкости - от 50 до 200 мл)
«макроклизма» (вводят от 1,5 до 12 л жидкости).

Холодная клизма — клизма с холодной жидкостью (T — от 0 до комнатной, но ниже комнатной).
Эффект: сильно стимулирует перистальтику толстой кишки, снижает температуру тела.
Показания:
атонические запоры,
атонии или парезе толстой кишки
в случаях, когда всасывание введенной жидкости необходимо минимизировать
при каловой интоксикации, когда более теплая клизма может растворить кал, вызвать его всасывание и усилить каловую интоксикацию.
Также применяется как средство быстрого физического охлаждения и снижения температуры тела при гипертермии, в частности при тепловом ударе или инфекционных заболеваниях.
Противопоказания:
спастические запоры,
спазмы толстой кишки, когда показано введение теплой клизмы.
Прохладная клизма — клизма с жидкостью комнатной температуры. Субъективно воспринимается кишечником как прохладная, но менее спазмогенна и неприятна, чем холодная. Также снижает температуру тела. при более легких формах запоров и менее выраженной гипертермии у взрослых. Противопоказания : такие же

Теплая клизма — клизма с жидкостью температуры тела, измеренной в прямой кишке, или чуть выше температуры тела (37-39 С, до 40 °C).
Субъективно воспринимается как теплая.
Расслабляет толстую кишку, оказывает спазмолитическое действие, не так сильно стимулирует моторику кишечника, как холодные и прохладные клизмы
. Не влияет на температуру тела.
Показания:
спастические запоры,
спазмы гладкой мускулатуры толстой кишки и прилегающих к толстой кишке органов,
Также в виде теплого раствора полагается вводить лекарственные вещества и отвары лекарственных трав, поскольку так они лучше и быстрее всасываются и не вызывают нежелательных при лекарственной клизме позывов на дефекацию и спазмов.
Противопоказана:
при каловой интоксикации во избежание её усиления при растворении и всасывании кала.
Также нежелательно использовать теплые клизмы при атонии и парезе толстой кишки, когда предпочтительно использование холодной или прохладной клизмы.

Противопоказаниями для постановки клизм
!!!ОСТРЫЕ(неясные) БОЛИ В ЖИВОТЕ
(острый аппендицит, перитонит)
острое воспаление в области заднего прохода, геморрой, выпадение прямой кишки
опухолевые заболевания прямой кишки
желудочно-кишечное кровотечение.

Абсолютные противопоказания для всех видов клизм
желудочно-кишечные кровотечения,
острые воспалительные процессы в толстой кишке,
острые воспалительные или язвенно-воспалительные процессы в области заднего прохода,
злокачественные новообразования прямой кишки,
острый аппендицит,
перитонит,
первые дни после операций на органах пищеварения,
кровотечение из геморроидальных узлов,
выпадение прямой кишки.

Очистительная клизма
Показания:
1. задержка стула(запоры);
2. отравления;
3. перед постановкой лечебной(лекарственной) или капельной клизмы;
4. подготовка к операциям;
5.перед родами, абортами;
6.перед исследованием(рентгенологическими, эндоскопическими, УЗИ брюшной полости) толстой кишки, почек, позвоночника;

Очистительная клизма
Цели:
очистительная — опорожнение нижнего отдела толстой кишки путём разрыхления каловых масс и усиления перистальтики;
диагностическая — как этап подготовки к операциям, родам и инструментальным методам исследования органов брюшной полости;
лечебная — как этап подготовки к проведению лекарственныхклизм.

Техника постановки очистительной клизмы???

клизменная

Необходимые принадлежности:
кружка Эсмарха;
резиновый, эмалированный или стеклянный резервуар объемом до 2 л с резиновой трубкой(диаметром просвета 1 см, длиной 1,5 м), в конце которой имеется кран, регулирующий поступление воды;
стеклянный или эбонитовый наконечник, чисто вымытый и прокипяченный; или одноразовый
вазелин;
шпатель (палочка) для смазывания наконечника вазелином;
ведро.

Очистительная клизма.
Оснащение
тёплая вода в объёме 1—2 л,
прибор для очистительной клизмы,
штатив для подвешивания кружки,
термометр для измерения температуры жидкости,
клеёнка, пелёнка,
таз,
судно,
маркированные ёмкости для «чистых» и «грязных» кишечных наконечников,
шпатель,
вазелин,
спецодежда (маска, медицинский халат, фартук и одноразовые перчатки),
ёмкости с дезинфицирующим раствором.

Одноразовая очистительная клизма

Вымыть руки, надеть перчатки, фартук, маску,
налить в кружку Эсмарха кипяченую воду или жидкость назначенного состава 1- 1,5 л,
подвесить на штативе на уровне 1 м ,
открыть кран и выпустить из трубки несколько миллилитров воды, для вытеснения воздуха,
поставить около больного таз, на случай, если больной не сможет удержать воду,
предложить больному лечь на левый бок ближе к краю кушетки,
смазать наконечник вазелином при помощи шпателя, ввести в анальное отверстие наконечник сначала по направлению к пупку на 3-4 см,
затем параллельно позвоночнику, в общей сложности на глубину 7- 8 см.,

9. По окончании процедуры закрыть кран и извлечь наконечник, прижав правую ягодицу больного к левой, чтобы не вытекла жидкость из прямой кишки.
10. Предложить больному самому сжать анальный сфинктер и задержать воду как можно дольше (не менее 5-10 мин).
11. Если через 5-10 мин пациент почувствует позыв к дефекации, подать ему судно или проводить до унитаза, предупредив, чтобы он по возможности выпускал воду не сразу, а порциями.
12. Убедиться, что процедура прошла эффективно; если больной опорожнился только водой с небольшим количеством каловых масс, после осмотра пациента врачом клизму необходимо повторить.
13. После процедуры провести дезинфекцию принадлежностей , вымыть руки.

Смертельная клизма.
трагический случай в центральной детской больнице Екатеринбурга, где один маленький пациент умер, а ещё двое оказались в реанимации.
Четырёхлетний мальчик почувствовал себя плохо вечером 28 февраля во время проведения «хирургических манипуляций». По информации журналистов, ребёнку поставили безобидную клизму с физраствором. Он был срочно помещён в реанимационное отделение, однако скончался, несмотря на все усилия медиков.
В реанимацию попали ещё два мальчика, 6 и 7 лет, проходивших ту же самую процедуру. Один из них находится в крайне тяжёлом состоянии.
Об инциденте в больнице, считающейся лучшей на Урале, были проинформированы руководители области и министерства здравоохранения. Правоохранительные органы возбудили дело по второй части 109 статьи УК РФ (непрофессионализм врача, повлекший смерть пациента). Проводится исследование рокового физраствора.

Сифонная клизма
многократное промывание кишечника по принципу сообщающихся сосудов, один из этих сосудов кишечник, второй воронка, вставленная в свободный конец резиновой трубки, другой конец введен в прямую кишку.

Сифонная клизма
- устаревший и наиболее травматичный для кишечника метод очистки, хотя и более эффективный по сравнению с обычной очистительной клизмой.
Показания:
1. отсутствие эффекта от очистительных клизм и слабительных;
2. длительные запоры, кишечная непроходимость или подозрение на нее;
3. удаление из кишечника газов, продуктов брожения и гниения, ядовитых веществ (при отравлениях)-дезинтоксиционная
4. промывание нижней части кишечника с лечебной целью, этап подготовки к операции.

Порядок выполнения сифонной клизмы????

Сифонная клизма
стеклянная воронка ёмкостью 1-2 л;
резиновая трубка длиной 1,5 м и диаметром просвета 1-1,5 см;
соединительная стеклянная трубка (для контроля прохождения содержимого);
толстый желудочный зонд (или резиновая трубка, снабжённая наконечником для введения в кишечник).
Стеклянной трубкой соединяют резиновую трубку с толстым желудочным зондом, на свободный конец резиновой трубки надевают воронку.

Сифонная клизма. Оснащение
система для сифонной клизмы,
ёмкость с 10-12 л чистой тёплой (37 °С) воды,
ковш ёмкостью 1 л,
таз для промывных вод,
клеёнка,
пелёнка,
шпатель,
вазелин,
спецодежда (маска, медицинский халат, фартук, одноразовые перчатки),
ёмкости с дезинфицирующим раствором.

Вымыть руки, одеть фартук, перчатки, маску, поставить таз около кушетки, постелить клеенку на кушетку,
предложить больному лечь на левый бок ближе к краю кушетки, смазать конец зонда вазелином при помощи шпателя, ввести в анальное отверстие зонд на глубину 30-40 см.
Расположить воронку в наклонённом положении чуть выше уровня тела больного и наполнить её с помощью ковша водой в количестве 1 л,
медленно поднять воронку на 0,5 м, над уровнем тела пациента, как только уровень воды достигнет устья воронки, опустить воронку ниже уровня тела,
Нельзя допускать убывания воды ниже устья воронки во избежание попадания в трубку воздуха, т.к. в противном случае процедуру придется начать заново

Сифонная клизма

Лекарственная клизма
С целью непосредственного (местного) воздействия на кишечник
С целью общего (резорбтивного) воздействия на организм:

Лекарственная клизма
Показания:
местное воздействие на прямую кишку, введение лекарств с целью резорбтивного эффекта; судороги, резкое возбуждение.
Противопоказания:
острые воспалительные процессы в области анального отверстия.

Лекарственная клизма используется для введения в организм небольших количеств медикаментов через прямую кишку. Чаще всего это снотворные, наркотические и успокаивающие средства.
Лекарственная клизма применяется также для уменьшения воспалительного процесса в толстой кишке, для введения в организм лекарственных веществ в течение длительного времени.
Лекарственные клизмы являются микроклизмами, так как их содержимое колеблется от 10-50 до 100-200 мл.
Необходимые принадлежности для лекарственной клизмы:
стерильный шприц Жане;
резиновый баллончик емкостью до 200 мл;
стерильная резиновая трубка или катетер, который соединяют со шприцем;

Энема Клин (англ. Enema Clean) — одноразовая индивидуальная клизма, содержащая раствор фосфорных солей натрия. Осмотическое слабительное, размягчающее каловые массы.Лекарственная форма и состав Энема Клин
Энема Клин выпускается в виде раствора, расфасованного в пластмассовые флакончики для ректального введения. Каждый флакончик содержит 120 мл прозрачного, без запаха раствора. Действующие вещества Энема Клин:
натрия дигидрофосфат моногидрат NaH2PO4·H2O (19,2 г в одном флаконе)
натрия гидрофосфат гептагидрат Na2HPO4·7H2O (7,2 мг в одном флаконе)

лечебные (лекарственные) клизмы — микроклизмы используемые с целью введения в прямуюиспользуемые с целью введения в прямую и сигмовидную кишку растворов лекарственных веществ (отваров трав, растворов лекарственных препаратов, суспензий биологических препаратов),
предназначенных для их удержания в прямой кишке не менее 30 минут до всасывания или с последующим опорожнением кишечника.
ПОКАЗАНИЯ
лечение воспалений слизистой оболочки прямой (проктитов) и сигмовидной кишки (сигмоидитов),
лечение дисбактериоза кишечника.
с целью не местного, а системного действия (например, фенобарбитал при эпилептическом статусе, анальгин при гипертермии и др.)

Техника процедуры???

Лекарственная клизма. Оснащение
специальный резиновый грушевидный баллон (груша) или шприц Жане с резиновой трубкой,
50-100 мл назначенного вещества, подогретого на водяной бане,
термометр,
таз,
клеёнка с пелёнкой,
салфетка,
шпатель,
вазелин,
маска, перчатки,
ёмкости с дезинфицирующими растворами.

Лекарственная клизма
За 30 мин до процедуры больному ставят очистительную клизму.
В основном лекарственные клизмы являются микроклизмами - количество вводимого вещества не превышает, как правило, 50-100 мл.
Лекарственный раствор должен быть подогрет на водяной бане до 39-40 °С; в противном случае более холодная температура вызовет позывы на дефекацию, и лекарство в кишечнике не удержится.
Для профилактики раздражения кишечника лекарственный препарат следует вводить с раствором натрия хлорида или обволакивающим веществом (отваром крахмала) для подавления позывов на дефекацию.
Необходимо предупредить больного, что после лекарственной клизмы он должен лежать в течение часа.

Лечебная клизма. Процедура
Подготовиться к процедуре: тщательно вымыть руки с мылом тёплой проточной водой, надеть маску, перчатки.
Набрать в грушу (или шприц Жане) подготовленное вещество, удалить из ёмкости с раствором остатки воздуха.
Предложить больному лечь на край кровати на левый бок, согнув колени и приведя их к животу для расслабления брюшного пресса.
Подложить под больного клеёнку с пелёнкой.
Узкий конец груши смазать вазелином, пользуясь шпателем.
Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой лёгкими вращательными движениями осторожно ввести в анальное отверстие грушу на глубину 10-12 см.

Лечебная клизма. Процедура
Медленно сдавливая резиновую грушу, ввести её содержимое.
Придерживая грушу левой рукой, правой сдавить её в направлении «сверху вниз», выдавливая остатки раствора в прямую кишку.
Придерживая у анального отверстия салфетку, осторожно вывести грушу из прямой кишки, вытереть салфеткой кожу в направлении спереди назад (от промежности к анальному отверстию).
Плотно сомкнуть ягодицы больного, убрать клеёнку и пелёнку.
Поместить грушевидный баллон (шприц Жане) в ёмкость с дезинфицирующим раствором.
Снять маску, перчатки, вымыть руки.

Глицериновые (мыльные) клизмы — клизмы с чистым глицерином либо с водным раствором глицерина. Часто в виде комбинации глицерина с мылом.
Показания: применяются в основном при запорах как стимулятор перистальтики толстой кишки.
Масляные клизмы (послабляющие)— клизмы с растительным или вазелиновым маслом.
Показания: упорные запоры
Используется как смазка и защита слизистой толстой кишки от излишнего раздражения перед введением мыльной или глицериновой клизмы.
Для одной клизмы берут 50-100 мл подогретого до 37-38° С масла. Вводят масло обычно с помощью резинового баллона, шприца или катетера, продвигая его в прямую кишку на 10 см.
Масло растекается по стенке кишки, обволакивает кал, расслабляет кишечную мускулатуру и способствует выведению кала.
Больной должен лежать спокойно 10-15 мин, чтобы масло самостоятельно не вытекало из прямой кишки.

Гипертонические клизмы — клизмы с гипертоническим раствором поваренной соли или магния сульфата.
Показания: при запорах, но при противопоказаниях к простым водным клизмам, когда нежелательна водная нагрузка на организм:
повышенное внутричерепное давление,
повышенное артериальное давление,
задержка воды,
отеки.

Гипертоническая клизма
Вызывают хорошее послабляющее действие без резкой перистальтики кишечника.
5-10% раствор хлорида натрия,
20-30% раствор сульфата магния либо сульфата натрия
. В прямую кишку вводят 100-200 мл теплого раствора с помощью резинового баллона - "груши", которые промышленность выпускает разных размеров и модификаций.
Противопоказанием являются воспалительные и язвенные процессы в нижнем отделе толстой кишки.

Диагностическая клизма

питательные (капельные) клизмы — введение жидкости в объёме 0,5-1 литр проводится медленно (используется капельница).
Это один из видов искусственного питания, поскольку в нижнем отделе толстого кишечника всасываются мясной бульон и сливки, белки, аминокислоты, витамины и спирт, изотонический раствор натрия хлорида, раствор глюкозы. Объем питательной клизмы не должен превышать 200 г
Назначалась для заместительного кормления тяжелобольных в медицинской практике XVI — начала ХХ веков (вводился слабый 5 % раствор глюкозы).
В виду более высокой эффективности зондового и внутривенного кормления, в настоящее время в медицинской практике почти не используется. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
.

Микроклизма — введение жидкости в объёме 10-100 мл. Используется для введения лекарственных препаратов.
Очистительная клизма — введение жидкости в объёме 1,5-2 литра. Используется для очищения толстой кишки при запоре или перед проведением диагностических исследований прямой и ободочной кишки (эндоскопических, рентгенологических).
Сифонная клизма (синоним: кишечное промывание) — введение жидкости в суммарном объёме 12-10 литров на одну процедуру путем многократного вливания и выливания жидкости по 1-2 литра. Используется для выведения из организма токсических веществ, глубокого очищения толстой кишки.

Газоотводная трубка
Показания: метеоризм, атония кишечника
Порядок выполнения процедуры:
Вымыть руки, надеть маску, перчатки,
Попросить пациента лечь на левый бок , ближе к краю кровати, подтянуть ноги к животу, подложить под ягодицы больного кленку, сверху положить пеленку,
поставить рядом судно, наполовину заполненное водой, смазать вазелином конец трубки при помощи шпателя, перегнуть трубку посередине, большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы правой рукой вращательными движениями осторожно ввести трубку в анальное отверстие на глубину 20 – 30 см.,
опустить свободный конец трубки в судно с водой , больного накрыть одеялом.
Через час извлечь газоотоводную трубку, продезенфицировать ее, провести туалет анального отверстия, вымыть руки.