Геморрагический синдром в неонатологии

Актуальность проблемы
Расстройство гемостаза в общей патологии новорождённых определяется:
высокой частотой
разнообразием потенциально очень высокой опасностью геморрагических и тромбогеморрагических заболеваний и синдромов
расстройства гемостаза являются существенным звеном патогенеза чрезвычайно большого числа других заболеваний (инфекционно-септических, иммунных, сердечно-сосудистых)

Процесс свертывания крови:
I фаза – плазма + тромбоциты + тканевые соки => тромбопластин
II фаза – протромбин (в присутствии тромбопластина и кальция) => тромбин
III фаза – образование фибринового сгустка с помощью фибриногена

Роды и ранний постнатальный период жизни представляют собой уникальное сочетание экстремальных воздействий, являющихся сами по себе факторами риска развития геморрагического синдрома:
♦ болевого ♦ травматического
♦ холодового ♦ оксидантного ♦ антигенного

Определенную напряженность гемостатических механизмов вызывают:
► необходимость обеспечения тромбоза пупочных сосудов, то есть активации системы гемостаза
► поддержание жидкого состояния крови в условиях перестройки гемодинамики, микроциркуляции в отдельных регионах
► повышенное разрушение эритроцитов, лимфоцитов и нейтрофилов, характерное для первых дней внеутробной жизни

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОСТАЗА И ЕГО ПАТОЛОГИЯ
У НОВОРОЖДЕННЫХ
В раннем постнатальном периоде имеется физиологическое снижение как уровня факторов свертывания (II, VII, IX, X, XI, и XII), так и физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, протеина С и др.), а также основных компонентов фибринолиза и калликреин-кининовой системы
Недоношенность приводит к более выраженному снижению уровней как прокоагулянтов, так и антикоагулянтов, вследствие чего у этих детей существенно возрастает риск как геморрагических, так и тромбических осложнений, особенно ДВС-синдрома
На состояние системы гемостаза новорожденных значительно влияют сроки перевязки пуповины и первого прикладывания к груди

В первые минуты / часы жизни преобладают
прокоагулянтные и проагрегантные влияния.
Это связано с целым рядом обстоятельств:
стрессовая гиперкатехоламинемия (адреналин является не только агрегантом, но и общим активатором тромбиновой, кининовой и системы комплемента)
повышение содержания АКТГ, СТГ, ангиотензина II, альдостерона, также стимулирующих гемостаз
поступление тканевого тромбопластина при отслойке плаценты
физиологическая полицитемия
повышенная потеря воды с поверхности кожи, влияющая на реологические свойства крови

В первые минуты / часы жизни преобладают
прокоагулянтные и проагрегантные влияния.
Это связано с целым рядом обстоятельств:
переходное состояние системной гемодинамики, т.е. временное функционирование фетальных шунтов, влияющих на гемодинамические и функциональные свойства клеток крови
приток крови с повышенным содержанием кислорода в ранее ишемизированные отделы легких, мышц, мезентериальные сосуды, что может активировать лейкоциты и эндотелиоциты
транзиторная активация гликолиза и ацидоза
повышенный эритродиерез, приводящий к поступлению АДФ и других веществ, активирующих тромбоциты и их адгезию
стимулирующее влияние на агрегацию тромбоцитов невысокой непрямой гипербилирубинемии, отмечаемой в эти сроки

В последующие 2—3 суток возникают новые факторы, влияющие на гемостаз и требующие дополнительных механизмов поддержания гемореологии и транспорта кислорода

Среди них:
транзиторная потеря массы тела и гипогидратация
окончательное функциональное закрытие боталлова протока, что гемодинамически влияет на состояние клеток крови
максимально низкое давление в лёгочной артерии и транзиторная гипервентиляция, влияющая на газовый состав крови и усиленную работу дыхательных мышц
выраженная миграция лейкоцитов в ткани
транзиторный катар кишечника и начало всасывания молока, а следовательно, усиление мезентериального (портального) кровообращения

Дополнительные механизмы поддержания гемореологии и транспорта кислорода:
возможный мочекислый инфаркт (следовательно, нарушение продукции урокиназы, обладающей эффектом неферментного фибринолиза)
начало полового криза — «лишение эстрогенов», обладающих антигемостатическими свойствами
транзиторный гипотиреоидизм (тиреоидные гормоны обладают антикоагуляционным эффектом)
минимальные концентрации кортизола
инволюция фетальной коры надпочечников, продуцировавшей андрогены — стимуляторы гемостаза
катаболическая направленность обмена, сопровождающаяся на 4-й день максимальным уровнем жирных кислот в крови

3 сутки жизни характеризуются соответствующей сменой ситуации в системе гемостаза:
при этом усиливается общая гипокоагуляционная и гипоагрегационная тенденции: снижаются уровни V, VIII факторов
максимальный разброс: VII, VIII, IX, XII факторов, ВМК, АТ-III, PrС, α1АТ, ПДФ, α2 -МГ
адгезия в основном обеспечивается возрастанием ФН при одновременном снижении ФВ
изменяется профиль ингибиторов: вместо АТ- III повышаются уровни Prot.C, α1-АТ и С1-ИН
динамика С1-ИН представляет собой реакцию на предшествующую активацию фибринолиза, ингибитором которого он является

К концу первой недели
продолжается облитерация сосудов пуповины, венозного и артериального протоков
однако сохраняется возможность функционирования венозного протока, что создает вероятность попадания части крови, оттекающей от кишечника, непосредственно в большой круг кровообращения, минуя печень
постепенно выводятся плацентарные и материнские гормоны и начинают активно функционировать собственные гипофиз и щитовидная железа
меняется уровень катехоламинов и глюкокортикоидов
снижается уровень перекисного окисления липидов

В системе гемостаза в эти сроки отмечается:
повышение содержания II, XI факторов, ФВ, ВМК
стабильным остаются уровни X фактора и ПГ
снижается концентрация V и VIII, XII факторов и острофазовых белков
уровни ведущих ингибиторов тромбина — АТ-III и Prot. С, а также С1-ИН повышаются
активация последнего, по-видимому, способствует стабилизации гемодинамических, гемостатических и завершению воспалительного процесса в пупочной ранке
число новорожденных с уровнем ПДФ выше нормы снижается по сравнению с третьим днём, но остаётся повышенным, что подтверждает наличие у большинства здоровых новорожденных латентно текущего рассеянного свёртывания

Таким образом, различные параметры системы гемостаза имеют максимальную вариабельность на разных сроках, наибольшей напряженностью характеризуются третьи сутки жизни.
Однако ряд факторов сохраняют стабильность в течение всей первой недели жизни.

Классификация геморрагических расстройств
у новорождённых:
Первичные геморрагические расстройства:
Геморрагическая болезнь новорождённого
Наследственные коагулопатии Тромбоцитопенические пурпуры
Тромбоцитопатии
Вторичные геморрагические расстройства:
- ДВС-синдром
- Тромбоцитопенический геморрагический синдром
- Коагулопатический геморрагический синдром при инфекциях и гепатитах
витамин-К-дефицитный геморрагический синдром при механических желтухах
медикаментозный тромбоцитопатический синдром

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЁННОГО (ГрБН)
Развивается у 0,25-1,5 % новорождённых при отсутствии профилактики её витамином К

Патогенез ГрБН
► Биологическая роль витамина К заключается в активировании процесса у-карбоксилирования остатков глютаминовой кислоты в протромбине (II фактор), проконвертине (VII фактор), антигемофильном глобулине В (IX фактор) и факторе Стюарт-Проуэра (X фактор), а также в антипротеазах С и S плазмы, участвующих в антисвёртывающих механизмах, остеокальцине и некоторых других белках

► При недостатке витамина К в печени образуются неактивные акарбокси-II, VII, IX и Х-факторы, которые не способны связывать Са++ и полноценно участвовать в свертывании крови

► Витамин К очень плохо проникает через плаценту, и уровни его в пуповинной крови всегда ниже, чем у матери

Факторами, способствующими К-гиповитаминозу у новорожденного, являются:
► назначение матери антикоагулянтов непрямого действия, противосудорожных препаратов, больших доз антибиотиков широкого спектра действия
► гестоз на фоне низкого синтеза эстрогенов
► гепато- и энтеропатии, дисбиозы и дисбактериозы кишечника у матери

► В организм человека витамин К поступает в виде филлохинона (2-метил 1,3-фитил-14-нафтохинон) - витамина К1 содержащегося в растительной пище
► Минимальная суточная потребность в витамине К1 — 2 мкг/кг
► Микрофлора кишечника синтезирует менахинон — витамин К2, который является важным источником витамина К для организма новорождённого

ГрБН различают:
Раннюю (в первые 24 часа жизни)
Классическую (1-5 дни жизни)
Позднюю (2-8 недели жизни, реже до 6 мес.)

Ранняя форма ГрБН
Геморрагический синдром в первые сутки жизни может быть обусловлен не только дефицитом витамина К,
но и связан с лекарственной терапией матери:
► противосудорожные препараты
► оральные антикоагулянты
► антибиотики широкого спектра действия, особенно гепатотоксичные
► ацетилсалициловая кислота, получаемая матерью непосредственно до родов, может вызывать кровоточивость у новорожденного

Клиническая картина:
Ранняя ГрБН может начаться еще внутриутробно, и у ребёнка уже при рождении обнаруживают внутричерепные кровоизлияния при УЗИ мозга, кефалгематому, кожные геморрагии, кровотечения из пупка.
В переходе К-витаминодефицита в геморрагический синдром провоцирующую роль играют тяжёлая асфиксия, родовой травматизм.
Кожный геморрагический синдром особенно выраженным может быть в подлежащей части (ягодицы, кровоизлияния под апоневроз и др.), на месте наложения электродов при мониторном наблюдении.
Как проявление ранней ГрБН возможны и лёгочные кровотечения, кровоизлияния в органы брюшной полости (особенно часто печень, селезенку, надпочечники), мелена.

Классическая ГрБН:
► Мелена и гематемезис
► Кожные геморрагии
► Кровотечения при отпадении остатка пуповины или у мальчиков — после обрезания крайней плоти
► Носовые кровотечения
► Кефалгематомы
► Кровоизлияния под апоневроз
► У детей с тяжелой гипоксией, родовыми травмами дефицит витамина К может проявляться и в виде внутричерепных кровоизлияний, а также внутренних гематом или лёгочных и других кровотечений

Поздняя ГрБН:
Провоцирующие факторы:
►диарея с мальабсорбцией жиров, продолжающаяся более 1 недели
► атрезия желчевыводящих путей
► гепатит и другие виды холестатических желтух
► кистофиброз поджелудочной железы
► массивная антибиотикотерапия с использованием препаратов широкого спектра действия
► дефицит α1-антитрипсина
► а-β-липо-протеинемия
► целиакия

ГрБН необходимо дифференцировать с «синдромом заглоченной крови» матери
Тест Апта:
Кровянистые рвотные массы или кал + вода = 4 мл надосадочной жидкости + 1 мл 1% гидрата окиси натрия
через 2 минуты – розовый цвет – мелена, коричневый – материнская кровь (гемоглобин А)

Клинические проявления поздней ГрБН:
внутричерепные кровоизлияния
обширные кожные экхимозы
мелена
гематемезис
кровотечения из мест инъекций

Полипрагмазия увеличивает риск выявления геморрагии при дефиците витамина К
(использование одновременно трех и более тромбоцитарных ингибиторов)

Диагноз
устанавливается на основании совокупности анамнестических (наличие факторов риска ГрБН), клинических данных и подтверждают данными лабораторных исследований:
♦ При ГрБН уровень протромбина обычно около 10% от уровня у взрослых или ниже, выраженность снижения других витамин-К-зависимых факторов свертывания крови может варьировать
♦ Уровни фибриногена и других факторов свертывания крови, количество тромбоцитов обычно без отклонений от нормы

Дифф. диагностика ГрБН:
наследственная коагулопатия
тромбоцитопеническая пурпура
ДВС-синдром
ГС при инфекциях
медикаментозные осложнения
при механических желтухах

Лечение:
Витамин К (викасол) внутривенно или внутримышечно вводят дважды с интервалом 12 ч
Доношенным новорожденным назначают 5 мг викасола в/в или в/м, а недоношенным — 2—3 мг
Обычно в течение 4 часов после внутривенного вливания витамина К протромбиновое и парциальное тромбопластиновое время нормализуется
При обильном или рецидивирующем кровотечении с явлениями постгемаррагической анемии в/в переливают СЗП или свежую (не более 2 дней консервирования) кровь в дозе 15 мл/кг кап.

Профилактика ГрБН:
ВИКАСОЛ – 1 мг/кг массы тела

ДВС - синдром

"ДВС-синдром" - неспецифический обще-патологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, образованием в нём тромбина, активацией и истощением плазменных ферментных систем (свертывающей, калликреин-кининовой, фибрино-литической и др.), образованием в крови множества микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в органах, что приводит к развитию тромбогеморрагий, гипоксии, ацидоза, дистрофии и глубокой дисфункции органов, интоксикации организма продуктами белкового распада и другими метаболитами и нередко к возникновению вторичных профузных кровотечений

ДВС-синдром – одна из причин высокой летальности при тяжёлых формах неонатальной патологии различной этиологии

► ДВС-синдром всегда имеет место при сепсисе ► Гемостазиологически он выявляется у всех детей, перенесших полостные операции по поводу атрезий желудочно-кишечного тракта с длительным наркозом ► ДВС развивается у 1/3 детей с тяжёлой интранатальной асфиксией и постгипоксическим синдромом

Повышенная чувствительность новорожденных ко всем факторам, инициирующим ДВС, связана, прежде всего, с физиологическими особенностями системы гемостаза новорожденного, а в частности:
► низкой способностью мононуклеарных фагоцитов очищать кровь от продуктов свертывания
► незрелостью печени, неспособной обеспечить адекватный компенсаторный синтез про- и антикоагулянтов
► трудностью поддержания адекватной перфузии в малых сосудах
► уязвимостью и лёгкой повреждаемостью большинства пусковых механизмов, приводящих к ДВС-синдрому

При ДВС-синдроме организм испытывает тяжелейшую двойную поломку:
1) повсеместное внутрисосудистое свертывание крови с неконтролируемыми микроциркуляциями в органах
2) последующее истощение гемостаза с неконтролируемыми кровотечениями
Причиной гибели больных может стать как первое, так и второе нарушение

Несмотря на большое разнообразие причинных факторов, в основе большинства форм ДВС-синдрома лежат следующие механизмы (патогенез):
1. «Протеолитический взрыв» чрезмерное образование тромбина и плазмина в крови, вазоактивный эффект кининов, активация комплемента, «цитокиновый шторм», поступление клеточных протеаз, патологический фибринолиз
2. Системное поражение эндотелия (ацидоз, эндотоксикоз, экзотоксикоз и т.д.)
3. Гиперкоагуляция, связанная с активацией как внутреннего, так и внешнего путей коагуляции при ведущей роли внешнего
4. Блокада микроциркуляции за счет образования растворимых комплексов фибрин-фибриноген и развития фибриновых микротромбов и далее реологической окклюзии капилляров за счет повышения вязкости крови (сладж, сгустки)
5. Гипоксия и деструкция клеток с дисфункцией ЦНС, почек, легких, печени, сердца — полиорганная недостаточность
6. Коагулопатия и тромбоцитопения потребления с истощением в крови уровней как прокоагулянтов (факторов I, II, V, VIII, XIII, fW), так и естественных антикоагулянтов-ингибиторов активных сериновых протеаз (АТ-III, протеинов С, S и др.)
7. Патологический фибринолиз со значительным повышением ПДФ, деградацией фибриногена, протеолизом факторов V, VIII, XII, XI, XIII, fW, изменениями в гликопротеинах тромбоцитарной мембраны, что нарушает как первичный, так и вторичный гемостаз, приводя к одновременному и последовательному развитию тромбозов и склонности к кровотечению

Виды ДВС-синдрома:
По патогенезу:
1. Инфекционно-септический
2. Первично асептический (часто наблюдается трансформация в инфекционно-септический):
• связанный с деструкцией органов, тканей и клеток (ожоги, синдром сдавления, острый внутрисосудистый гемолиз, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода и др.)
• неопластический (опухоли, лейкозы и др.)
По течению:
1. Острый, включая молниеносную (катастрофическую) форму:
• гиперкоагуляционная фаза
• переходная фаза
• гипокоагуляционная фаза
• фаза восстановления свертывания
2. Подострый (фазы такие же, как при острой форме)
3. Хронический (с длительным периодом гиперкоагуляции и/или гиперагрегации тромбоцитов), в том числе при хронических воспалительных и иммунно-воспалительных процессах, хроническом гемолизе

СТАДИИ ДВС-СИНДРОМА
Стадия I - гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов
Стадия II - переходная с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией, разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах
Стадия III - глубокая гипокоагуляция (вплоть до полной несвёртываемости крови)
Стадия IV - восстановительная или фаза исхода и осложнений при неблагоприятном течении

Сепсис является самой частой причиной ДВС в неонатальном периоде:
♦ Инфекционный фактор придает и клинической, и гемостазиологической картине волнообразный характер с отклонениями в сторону гипо- и/или гиперкоагуляции

Клиническая картина ДВС синдрома
Характерны:
длительные кровотечения из мест инъекций
пурпура и экхимозы
артериальная гипотензия
акроцианоз
олигурия или анурия
мелкоочаговая неврологическая симптоматика
признаки разных степеней угнетения ЦНС
дыхательная недостаточность и СДР взрослого типа
клинические проявления тромбозов — некрозы кожи, острая почечная недостаточность
спонтанные кровотечения — легочные, кишечные, носовые, гематурия, кровоизлияния во внутренние органы и мозг

У новорожденных с декомпенсированным ДВС-синдромом:
♦ развивается разной степени выраженности полиорганная недостаточность без или с признаками повышенной кровоточивости
♦ у большинства больных развивается и микроангиопатическая гемолитическая анемия ♦ для новорождённых типично волнообразное течение ДВС

Комплекс методов диагностики
ДВС-синдрома:
1. Определение клеточных маркёров:
• подсчет количества тромбоцитов в крови
• определение спонтанной агрегации тромбоцитов
• оценка фрагментации эритроцитов
2. Выявление признаков тромбинемии и активации фибринолиза — увеличения содержания РФМК (растворимые фибрин-мономерные комплексы) в плазме (по фенантролиновому тесту) и в сыворотке (по ТСС - тест склеивания стафилококков), уровня фибринопептида А, фрагмента D и D-димера
3. Оценка общих коагуляционных тестов (активированное парциальное тромбопластиновое время, протромбиновый и тромбиновый тесты, содержание в плазме фибриногена)

Лечение:
♦ гипоксемии
♦ гиповолемии и анемии
♦ артериальной гипотензии
♦ при надпочечниковой недостаточности — глюкокортикоиды
♦ ацидоза
♦ инфекции
♦ токсикоза
♦ Витамин К однократно
При серьезной кровоточивости показана заместительная терапия — переливание СЗП (10—15 мл/кг струйно), тромбоцитарной массы.
Переливание СЗП повторяют каждые 8—12 ч.
Если положительного эффекта после повторного переливания СЗП нет, целесообразно рассмотреть вопрос о ЗПК

Профилактика:
Предотвращение критических состояний, ассоциированных с высоким риском развития ДВС-синдрома, - основа его профилактики.
При полном парентеральном питании через сосудистые катетеры целесообразно во все растворы добавлять гепарин в дозе 0,1—0,4 ЕД на1 мл инфузионной жидкости.

ВЫВОДЫ:
1. ДВС-синдром развивается на фоне физиологической лабильности гемостаза, связанной с общей гомеостатической адаптацией к внеутробной жизни
2. У новорожденных детей нередко отсутствует четкая фазовость ДВС-синдрома
3. Неонатальный ДВС имеет различные гемостазиологические паттерны связанные с генезом: септический, постгипоксический, постоперационный
4. Манифестация тромбо-геморрагических расстройств и их характер зависят от генеза ДВС-синдрома (инфекционный процесс и гипербилирубинемия способствуют проявлению геморрагического синдрома)

Средства влияющие на свертывающую и антисвертывающие системы:
I. Гемостатические средства
- прямые коагулянты (тромбин, фибриноген)
- непрямые коагулянты (викасол)
- антифибринолитического действия (контрикал, абден)
- уменьшающие проницаемость сосудов (адроксон, дицинон)
- средства усиливающие агрегацию тромбоцитов (серотонин)
Из трав: лист крапивы, трава тысячелистника, кора калины, "водяного перца".
II. Средства тормозящие свертывание крови (антитромбические средства)
- прямые антикоагулянты (гепарин)
- непрямые антикоагулянты (кумарин и его производные)
- фибринолитического действия (фибринолизин)
- средства препятствующие агрегации тромбоцитов (гепарин, аспирин, дипиридамол)
- средства препятствующие агрегации эритроцитов (трентал)