Гипертонические кризы

Артериальная гипертензия (АГ) – синдром повышения АД при гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензиях
Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф.Лангом в 1948г., соответствует употребляемому в других странах понятию «эссенциальная гипертензия»

Глобальный
сердечно-сосудистый риск
Ишемическая болезнь сердца
Артериальная гипертония
Атеросклероз
БОЛЕЗНИ ЦИВИЛИЗАЦИИ,
ПО ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
СОПОСТАВИМЫЕ С
ЭПИДЕМИЕЙ
Каждые 33 секунды -1 смерть

Распространенность АГ в России
39,5% у мужчин и 41,1% у женщин
Осведомленность населения о наличии заболевания составляет 77,9%
Принимают а/гипертензивные препараты
59,4% больных АГ
Эффективно лечатся 21,5%

Артериальная гипертония у врачей РФ
Мужчины Женщины
С.А.Шальнова, ЧиЛ, 2007
< 140/90
< 140/90

Классификация АГ по уровню АД

Классификация АГ по стадиям
(ВОЗ, 1996)

Поражение органов – мишеней (ПОМ)
Сердце: ГЛЖ по ЭКГ(признак Соколова - Лайона ≥ 38мм) и ЭХОКГ (ИММЛЖ ≥ 125 г/м2 для мужчин и ≥ 110 г/м2 для женщин)
Сосуды:
- УЗ признаки утолщения стенки артерий (ТИМ ≥ 0,9 мм) или бляшки магистральных сосудов;
- скорость распространения пульсовой волны от сонной к бедренной артерии ≥12 м/с;
- лодыжечно/плечевой индекс < 0,9

Поражение органов мишеней
Почки:
- СКФ < 60 мл/мин или низкий клиренс креатинина;
- небольшое повышение креатинина (115 – 133 мкмоль/л для мужчин и 107 – 124 мкмоль/л для женщин;
- МАУ (30 – 300 мг/сут);

Критерии стратификации риска при АГ
Факторы риска (ФР)
Возраст (мужчины 55 лет, женщины 65 лет)
Курение
Величина пульсового АД (у пожилых)
ДЛП: ХС ≥ 5,5 ммоль/л или ЛПНП ≥ 3,0 ммоль/л или ЛПВП менее 1,0 ммоль/л у мужчин и ≤ 1,2 ммоль/л у женщин
Глюкоза натощак 5,6 – 6,9 ммоль/л или НТГ
Абдоминальное ожирение: ОТ ≥102 см для мужчин и ≥ 88 см для женщин
Семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин до 55 лет, у женщин до 65 лет)

Критерии стратификации риска
Сахарный диабет
- глюкоза натощак ≥7,0 ммоль/л при повт.измерениях - глюкоза после еды или ч/з 2 час после приема 75г глюкозы ≥ 11,0 ммоль/л
Метаболический синдром
- Основной критерий – АО (ОТ ≥ 94 см для мужчин и
≥ 80 см для женщин
- Дополнительные критерии: АД ≥140/90мм рт ст;
ЛПНП ≥3,0 ммоль/л; ТГ ≥1,7 ммоль/л;
ЛПВП ≤1,0 (м) и ≤1,2 (ж);
глюкоза натощак ≥6,1 и ГТТ ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л

Ассоциированные клинические состояния (АКС)
Церебро – васкулярная болезнь
ишемический МИ
геморрагический МИ
транзиторные ишемические атаки (ТИА)
Заболевания сердца
инфаркт миокарда
стенокардия
коронарная реваскуляризация
ХСН
Поражение почек
диабетическая нефропатия
почечная недостаточность (креатинин ≥ 133 мкмоль/л для мужчин или ≥ 124 мкмоль/л для женщин
Заболевания периферических артерий
расслаивающая аневризма аорты
симптомное поражение периферических артерий
Гипертоническая ретинопатия
кровоизлияния или экссудаты
отек соска зрительного нерва

Стратификация риска у больных АГ

Формулировка диагноза
В диагнозе должны быть отражены:
- стадия (I, II, III) - степень (у впервые выявленных больных) у остальных – достигнутая степень или целевое АД
- ФР (ожирение, ДЛП, НТГ…)
- ПОМ
- АКС
- сердечно – сосудистый риск (1 – 4)

Примеры диагнозов
Гипертоническая болезнь II ст., 3 степ. Гипертрофия ЛЖ с диастолической дисфункцией. ГЛП II А типа. Риск 4 (очень высокий)
Гипертоническая болезнь II ст. с достижением целевого АД. ДЛП. Гипертрофия ЛЖ. Ожирение II ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Риск 4 (очень высокий)
Осн.: ИБС: стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (2005).
Фоновое: Гипертоническая болезнь III ст. Достигнутая степень 1. Риск 4 (очень высокий)

< 140/90 мм рт.ст. – для всех категорий больных
< 130/80 мм рт.ст. – для больных АГ с высоким и очень высоким риском ССО
< 150/80 мм рт.ст. – для больных старше 80 лет
110/70 мм рт.ст. – нижняя граница безопасного снижения АД
Целевые уровни АД

Современные антигипертензивные средства
Основные классы:
Диуретики
БАБ
Антагонисты кальция
Ингибиторы АПФ
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)

Дополнительные классы:
Агонисты имидазолиновых рецепторов
Ингибитор ренина – Алискирен (Расилез)
Альфа – адреноблокаторы

Гипертонический криз (ГК)
Остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения ПОМ
Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010

Классификация ГК
Осложненные (жизнеугрожающие)
Неосложненные
(нежизнеугрожающие)

Осложненный ГК сопровождается жизнеугрожающими симптомами, появлением или усугублением ПОМ и требует снижения АД, начиная с первых минут, в течение нескольких минут или часов при помощи парентерально вводимых препаратов
Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010

Органы - мишени
Сердечно-сосудистая система
Мозг
Почки
Сетчатка глаз
Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010

Осложненные ГК
Гипертоническая энцефалопатия
Инсульт ишемический и геморрагический
ОКС
Острая левожелудочковая недостаточность
Расслаивающая аневризма аорты
ГК при феохромацитоме
Эклампсия беременных
Тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием

Лечение осложненного ГК
100% госпитализация
Лечение пациентов с осложненным ГК проводится в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения.
При наличии Мозгового Инсульта (МИ) целесообразна госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию.
Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010

ГК осложненные (жизнеугрожающие)
. При АГ, угрожающей жизни, необходима интенсивная антигипертензивная терапия, она показана при САД более 200 мм рт.ст. и/или ДАД выше 110 мм рт.ст.
В первые 30 мин. АД следует снижать не более, чем на 25% от исходного уровня, в последующие 2 часа – САД до 160 мм рт.ст., ДАД – до 100 мм рт.ст.

При АГ и отеке легких или расслаивающей аневризме аорты АД необходимо снижать быстро и до более низких значений
Наиболее быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25 % от исходного за 5–10 минут;
оптимальное время достижения целевого уровня САД 100–110 мм рт.ст. составляет не более 20 минут.

Лечение осложненного гипертонического криза

УТВЕРЖДЕНО
приказом Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 4 сентября 2006 г. N 632
СТАНДАРТ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С БОЛЕЗНЯМИ,
ХАРАКТЕРИЗУЮЩИМИСЯ ПОВЫШЕННЫМ КРОВЯНЫМ ДАВЛЕНИЕМ
3. Модель пациента:
Категория возрастная: взрослые
Нозологическая форма: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением
Код по МКБ-10: I10-I15
Фаза: острое состояние
Стадия: первое обращение
Осложнения: гипертензивная энцефалопатия, транзиторная церебральная ишемическая атака, инсульт, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, левожелудочковая недостаточность, расслоение аорты, эклампсия
Условия оказания: скорая медицинская помощь

Ишемический инсульт
Купирование ГК при ишемическом инсульте является терапевтической дилеммой, т. к. быстрое падение АД может уменьшить мозговой кровоток, приведя к недостаточной перфузии периинфарктной зоны с последующим ухудшением ишемического поражения.
C другой стороны тяжелая гипертензия может привести к непосредственному поражению сосудов, увеличению перифокального отека и геморрагической трансформации инфаркта

При инсульте следует избегать резкого падения АД!
Постепенное снижение АД при ишемическом инсульте или недифференцированном допустимо только при уровне выше 220/110 мм рт.ст. Цель – снижение АД на 10 - 15%
При подозрении на геморрагический характер инсульта, АД снижать при уровне выше 170/100 мм рт.ст.
Целевое АД на 15 – 20 мм выше обычного.
Недопустимо применение нифедипина, эуфиллина и других сосудорасширяющих, болюсное введение препаратов.
Возможна капельная инфузия урапидила или нитропруссида натрия

Гемодинамические эффекты при в.в. введении
влияние на перифокальный церебральный кровоток (CBF) (среднее значение) при лечении острого инсульта
заключение
Урапидил показал лишь незначительное изменение в среднем значении CBF по сравнению с другими противо-гипертоническоми препаратами при лечении острого инсульта
Hartmann A. et al., Poster publication from
24 Arbeitstagung fur Neurologiche intensiv und notfallmedizin, Chemnitz, 2007
-35
-30
-25
-15
-10
-5
0
урапидил
нифедипин
нитропруссид
Изменение среднего CBF в %
-20
n: 45 (острый инсульт)
доза:
урапидил: 0,2-0,3мг/кг (болюсно), затем 0,0013-0,0026 мг/кг/ мин
нифедипин: 0,01-0,02 мг/кг (болюсно)
затем 0,00013-0,00026 мг/кг/мин
нитропруссид: 0,0002 мг/кг/мин

Гипертоническая энцефалопатия
Патогенез гипертензивной энцефалопатии связан с дисфункцией мозгового эндотелия, с нарушением гематоэнцефалического барьера, что приводит к отеку мозга и микрокровоизлияниям.
Симптомы: острая или подострая летаргия, спутанность сознания, головная боль, нарушения зрения и судороги. При недостаточном лечении гипертензивная энцефалопатия может перейти в массивное мозговое кровоизлияние, кому и смерть

Эналаприлат 1,25 – 5 мг болюсно
Урапидил 25 мг в/в струйно, при неэффективности ч/з 5 мин еще 25 мг и ч/з 5 мин – 50 мг, 5 – 40 мг/час кап.
Никардипин, 5–15 мг/ч в/в капельно
Гидралазин
Хотя нитропруссид натрия может повышать
внутричерепное давление, многие специалисты продолжают выступать за его применение (в/в капельно 30 мг в 300 мл 5% глюкозы;
Сернокислая магнезия 10 мл 25% р-ра в разведении на физ. р-ре за 30 мин,
Диазепам 5 - 10 мг в/в дробно, до общей дозы 20 мг при судорожном синдроме;
Лазикс для купирования отека мозга

Субарахноидальное кровоизлияние
Купирование гипертензии при субарахноидальном кровоизлиянии с одной стороны должно быть направлено против рецидива кровоизлияния, с другой стороны — против снижения перфузии мозга по причине спазма артериол и вторичной ишемии.
Некоторые авторы советуют поддерживать среднее и систолическое артериальное давление на 15 % выше исходного уровня, другие рекомендуют более агрессивное купирование с поддержанием пикового систолического давления на 20 % ниже исходного.

Первой линией терапии является парентеральное введение таких средств, как лабеталол 20–80 мг в/в болюсно или 0,5–2 мг/мин в/в капельно, обладающего минимальным сосудорасширяющим действием на сосуды головного мозга
Возможно введение также эсмолола, эналаприлата, урапидила или никардипина. В некоторых случаях эти препараты необходимо сочетать для правильного контроля давления.
Некоторые авторы рекомендуют применять нитропруссид натрия при резистентности гипертензии к β-блокаторам и ингибиторам АПФ очень осторожно, поскольку его сосудорасширяющее действие может привести к повышению внутричерепного давления, усугубляющему ишемию головного мозга
В настоящее время для профилактики спазма артериол при субарахноидальном кровоизлиянии применяют нимодипин

ОКС
Нитроглицерин в/в
БАБ – эсмолол 0,5 мг/кг (30 – 50 мг) струйно, затем капельно 3-4 мг/мин (до 10 мг/мин при необходимости), пропранолол по 1 мг ч/з 5 мин до суммарной дозы 6 – 7 мг (до 0,1 мг/кг).
Урапидил
Следует избегать приема дигидропиридинов, таких как нифедипин и гидралазин, т. к. эти препараты увеличивают симпатический выброс, усиливая работу сердца.

Отек легких
Цели терапии: улучшение системной оксигенации и стимуляция быстрого расширения артерий и вен, что снижает сосудистое сопротивление, постнагрузку и преднагрузку левого и правого желудочков.
Нитропруссид натрия расширяет вены и артерии, снижая пред- и постнагрузку
Нитроглицерин является разумной альтернативой; он не так сильно снижает постнагрузку, но может усиливать приток крови к зонам ишемии в миокарде.
Фуросемид с 40 мг при в/в обладает непосредственным венорасширяющим эффектом, снижая преднагрузку на желудочки. Последующий диуретический эффект дополнительно снижает преднагрузку на желудочки и значения АД, тем самым влияя также и на постнагрузку
Урапидил
Ингибиторы АПФ (Эналаприлат 0,625 – 1,25 мг в/в струйно медленно)
Морфин 10 мг
Оксигенотерапия

Расслаивающая аневризма аорты
Цель лечения: уменьшение силы сокращения ЛЖ, с одной стороны, для снижения крутизны пульсовой волны в аорте, с другой — для снижения сердечного выброса с уменьшением средних значений АД.
БАБ, обладающие отрицательным инотропным и хронотропным эффектом, уменьшая общую пульсирующую нагрузку на стенку аорты
(Пропранолол в/в 0.1 мг/кг дробно ч/з 3 – 5 мин, метопролол 5 мг в/в струйно ч/з 5 мин, эсмолол до снижения АД)
Нитропруссид натрия начинают применять после БАБ, т. к. рефлекторный выброс катехоламинов в ответ на расширение сосудов нитропруссидом может привести к увеличению силы сокращения левого желудочка.
Если БАБ противопоказаны, разумным выбором является урапидил
Лечение начинают сразу же при подозрении на расслоение аорты. Системное артериальное давление должно достичь минимальных значений, при которых возможна органная перфузия (систолическое АД 100–110 мм. рт. ст.).

Эклампсия
Профилактика и лечение экламптических судорог лучше всего достигаются путем применения сульфата магния. Лечение специфическими гипотензивными препаратами начинают при превышении значений диастолического давления 105 мм.рт.ст. или при его быстром повышении от нормального значения до >100 мм. рт. ст. При эклампсии чаще всего применяют гидралазин в виде повторных внутривенных болюсных инъекций. Также в этой ситуации эффективен урапидил в виде внутривенной болюсной инъекции или непрерывной инфузии

ГК при феохромацитоме
Урапидил 25 мг в/в болюсно, 5-40 мг/ч капельно
Фентоламин по 5 мг в/в через 5 мин
Пропранолол 0,1 мг/кг в/в только после фентоламина для купирования тахикардии;
В тяжелых случаях – натрия нитропруссид в/в капельно

Эбрантил®
( urapidil | урапидил )
Альфа-адреноблокатор
1. Эбрантил блокирует постсинаптические альфа-1-адренорецепторы,
благодаря чему снижается периферическое сопротивление.
2. Эбрантил регулирует центральный механизм поддержания сосудистого тонуса

Механизм действия
центральный и периферический
Центральный эффект
Периферический эффект
Урапидил
Снижение систолического и
диастолического артериального давления
Симпатический ганглий

Гемодинамические эффекты
Центральные
Нет значимого влияния на сердечный ритм1
Снижает пред- и постнагрузку на сердце у пациентов с выраженной гипертензией и заболеванием коронарных артерий и т.о. улучшает минутный сердечный выброс1
Есть свидетельство о снижении индекса массы миокарда левого желудочка
Периферические
Снижает ОПСС
Снижает резистентность легочных сосудов больше, чем резистентность системных сосудов 3
Увеличивает ток крови в почках и снижает резистентность сосудов в почках у пациентов с умеренной гипертензией и нормальной функцией почек 1
Ссылки: 1. Langtry HD et. Al., Drugs; 38 (6) : 900-40, 1989 (Dec)
2.Sheiban I. Eur.Heart J 13 Suppl.,A: 37-44. 1992 (Jun)
3. Adnot S et al. American Review of Respiratory Disease 135;288-293 1987

Показания:
Гипертонический криз
Тяжелая или рефрактерная степень АГ
Управляемая артериальная гипотензия во время и/или после хирургической операции
Противопоказания:
Повышенная чувствительность к препарату
Аортальный стеноз
Открытый артериальный проток
Возраст до 18 лет
Беременность и период лактации (разрешен в Европе)
С осторожностью:
Пожилой возраст, нарушение функции печени и/или почек, гиповолемия

Адаптированные схемы введения Эбрантила
Неосложненный ГК, осложненный ГК (ИИ, ОКС, ОИМ, отек лекгих) 12,5 – 25мг в/в струйно
при необходимости – повторное введение таких же дозировок
Рефрактерная АГ, аневризма сосудов ГМ, геморрагический инсульт, опухоль ГМ, эклампсия
25 - 50мг в/в струйно (за одно, два введения до достижения целевого АД)
затем капельная инфузия до стабилизации АД (до 7 дней)
другой вариант – капельно сразу без болюсных введений – более плавное снижение АД
«Управляемая гипотония»
12,5 – 25мг в/в струйно в начале операции
при необходимости – повторное введение таких же дозировок в ходе операции либо в послеоперационном периоде

Эбрантил (урапидил)
Плавное снижение АД на 25 - 30 мм.рт.ст. на минимальных дозировках (12,5 – 25 мг)
Стабильная ЧСС
Достаточно продолжительный устойчивый эффект в большинстве случаев (4 – 6 часов)
Отсутствие гипотонии
Отсутствие побочных эффектов

Метаболизм и выведение урапидила
Полностью метаболизируется в печени
Один основной неактивный метаболит и два незначительно активных метаболита
50 - 70% дозы урапидила выводится почками; 10 - 15% не изменяется
Относительно низкая степень связывания с белками плазмы крови – 80%
Среднее T1/2 от 2 - 4.8 часов
Печеночная дисфункция: пролонгируется T1/2
Почечная дисфункция: незначительная пролонгация T1/2
Пожилые пациенты: приблизительно в 2 раза пролонгируется T1/2
ссылки. CCDS 2007 urapidil

Сравнение с Энапом Р (мнн – Эналаприлат)

Резюме: Основным побочным эффектом Эналаприлата можно считать компенсаторный подъем ЧСС в ответ на вазодилатацию. Ограничено применение при ОКС, нет патогенетического обоснования применения при ИМ. Эналаприлат противопоказан при беременности. Основное преимущество Эбрантила - не влияет на ЧСС, не усугубляет ишемию миокарда.

Сравнение с Магнезией (мнн – магния сульфат)

Резюме: Магнезия является препаратом выбора при беременности. Может применяться при ГК, осложненном отеком мозга.
Учитывая опасность электролитных нарушений вплоть до тяжелых последствий (угнетение дыхания, блокады), применение Магния Сульфата с целью купирования ГК должно быть ограничено.

Сравнение с Клофелином (МНН-Клонидин)

Резюме: Клофеллин значительно снижает АД (у людей, не имеющих «стажа» применения клонидина). При этом возникает ряд отрицательных моментов – непредсказуемость эффекта, побочные явления, ограничения по применению. Кроме того, клонидин необходимо СПИСЫВАТЬ! Эбрантил эффективно снижает АД, при этом лишен таких недостатков.

Категорически противопоказан у пациентов с алкоголь индуцированным ГК, так как усиливает угнетающее действие алкоголя на ЦНС.

ГК неосложненные (нежизнеугрожающие)
С повышением симпатоадреналовой активности (внезапное начало, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, тахикардия, преимущественное повышение САД и пульсового АД)
Без повышения симпатоадреналовой активности (начинается постепенно, сонливость, адинамия, вялость, дезориентированность, бледность и одутловатость лица, повышение преимущественно ДАД).
Протекают тяжелее, нередко осложняются развитием инсульта или острой левожелудочковой недостаточности.

Неосложненный ГК
Препараты сублингвально или перорально:
Каптоприл 25 – 50мг
Нифедипин 10 мг + пропранолол
Пропранолол 40 мг, карведилол 25 мг
Моксонодин (физиотенз) 0,4 мг
Клофелин 0,075 мг

При неосложненном кризе с высокой симпатоадреналовой активностью
Физиотенз 0,4 мг,
Пропранолол 40 мг или карведилол с 12,5 мг.
Клофелин 0,075 мг внутрь или под язык
При очень тяжелом кризе – эсмолол в/в капельно.

При неосложненном кризе без повышения симпатоадреналовой активности:
Каптоприл по 25 мг сублингвально, а при наличии признаков задержки жидкости – дополнительно фуросемид 20 мг или гипотиазид 25 мг внутрь
Нифедипин при ЧСС не более 80 уд/мин 10 мг разжевать и проглотить, повторить ч\з 30 мин при необходимости + 10 мг пропранолола для предупреждения нежелательной тахикардии
При очень тяжелом кризе – урапидил 10 – 20 мг в/в
в/в струйно или капельно, фуросемид 40 – 80 мг в/в, нитропруссид натрия в/в капельно

Показания к экстренной госпитализации:
ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе
ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии
Осложнения АГ, требующие интенсивной терапии и постоянного наблюдения: ОКС, отек легких, МИ, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшее нарушение зрения
Злокачественная АГ

Благодарю за внимание