Global Initiative for Chronic Bstructive

ХОБЛ
Заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся стойким ограничением воздушного потока, прогрессирующего на фоне хронического воспаления в дыхательных путях и легких в результате воздействия вредных частиц и газов
Одышка
Хронический кашель
Хроническая продукция мокроты
Часты эпизоды обострений
Постбронходилатационное
значение FVE1/FVC<70%

Механизмы, участвующие в ограничении воздушного потока при ХОБЛ
Заболевания мелких дыхательных путей:
Воспаление
Фиброз, закупорка просвета (Ремоделирование)
Увеличение сопротивления дыхательных путей (Обструкция)
Паренхиматозные поражения:
Потеря легочной отдачи
Снижение эластичности альвеол
Ограничение воздушного потока

Факторы риска ХОБЛ
Факторы прогрессирования:
Пол;
Возраст;
Инфекции ДП;
Социально-экономический статус;
БА/гиперреактивность бронхов;
Хронический бронхит
Генетические (а1-антитрипсин)
Воздействие частиц:
Табачный дым;
Профессиональная пыль (органическая и неорганическая)
Загрязнение воздуха внутри помещений от отопления, приготовления пищи с использованием биомассы в плоховентилируемых помещениях;
Загрязнение атмосферного воздуха

Диагностика ХОБЛ

Дифференциальный диагноз

Определение тяжести заболевания
Влияние его на здоровье
Риск будущих событий (осложнения, госпитализация, смерть)
Направления терапии

Оценка симптомов
Оценочный тест по ХОБЛ (COPD Assessment Test (CAT))
Шкала одышки (mMRC Breathlessness scale)

(COPD Assessment Test (CAT)) 1-5
http://catestonline.org

Breathlessness Measurement using the Modified British Medical Research Council (mMRC) Questionnaire

Оценка степени ограничения воздушного потока с помощью спирометрии

Spirometry: Normal Trace Showing FEV1 and FVC
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
Volume, liters
Time, sec
FVC
5
1
FEV1 = 4L
FVC = 5L
FEV1/FVC = 0.8

Spirometry: Obstructive Disease
Volume, liters
Time, seconds
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
FEV1 = 1.8L
FVC = 3.2L
FEV1/FVC = 0.56
Normal
Obstructive Obstructive

Оценка риска обострений
Обострение ХОБЛ определяется как острое событие, характеризующиеся ухудшением респираторных симптомов, выходящими за пределы нормальной повседневной вариабельности симптомов, требующее пересмотра лекарственной терапии
Предиктор высокого риска: частые обострения (2 или более в год) со сменой лекарственной терапии, FEV1 < 50 %

Оценка сопутствующей патологии
Увеличение показателей госпитализации и смертности;
Необходима соответствующая терапия

Комбинированная оценка ХОБЛ
При оценке риска необходимо выбрать самый высокий
(C)
(D)
(A)
(B)
Risk(GOLD Classification
Степень ограничения воздушного потока)
Risk
(История обострений)
Симптомы
(mMRC or CAT score)
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC>2
CAT >10
4
3
2
>2
1
1
0

Комбинированная оценка ХОБЛ

Лечение. Ключевые позиции
Прекращение курения;
Никотинзаместительная терапия (жевательные резинки, ингаляторы, назальные спреи, трансдермальные пластыри, сублингвальные таблетки), фармакотерапия (варениклин, бупропион, или нортриптилин);
Регулярная физическая активность;
Соответствующая фармакологическая терапия;
Применение гриппозной и пневмококковой вакцины;
Обучение врачей новым рекомендациям GOLD;
Профилактика курения;
Контроль за загрязнением воздуха;

Ведение стабильной ХОБЛ

Нефармакологическое лечение

ИНДАКАТЕРОЛ = Онбрез бризхайлер
(Novartis Pharma)
МОМЕТАЗОНА ФУРОАТ= Асманекс/Асманекс Твистхейлер (Schering-Plough, США)
Мometasone furoate /formoterol fumarate=
=Dulera (Merck)
ЦИКЛЕСОНИД = Альвеско (Aventis)
РОФЛУМИЛАСТ = Даксас (Nycomed)

Фармакологическое лечение
Бронхолитики
Применение ДДБА и ДДАХП препаратов предпочтительнее короткодействующим, способствуют снижению обострений и госпитализаций, улучшают симптомы и состояние здоровья, а тиотропия повышает эффективность легочной реабилитации
Комбинация КДБА и ДДБА и ДДАХП может быть рассмотрена, если симптомы не улучшаются ;
Предпочтительны ингаляционные бронхолитики;
Применение теофиллина не рекомендуется и возможно только при отсутствии и недоступности других длительнодействующих бронходилататоров

Фармакотерапия
иГКС
У пациентов с ХОБЛ с ОФВ1 < 60%, регулярное лечение иГКС улучшает симптомы, функцию легких и качество жизни и уменьшает частоту обострений (Evidence A)
Применение иГКС связано с увеличением риска развития пневмонии.
Отмена иГКС может привести к обострению у некоторых пациентов.
Долгосрочная монотерапия иГКС не рекомендуется
(Evidence A)

Фармакотерапия
Бронхолитики+иГКС
Сочетание иГКС с ДДБА является более эффективным в улучшении функции легких и состояния здоровья и снижении обострений у пациентов с ХОБЛ3-4 по сравнению с монотерапией
Комбинированная терапия увеличивает риск развития пневмонии.
В долгосрочной терапиии длительно действующих b2-агонистов/иГКС тиотропий предоставляет дополнительные преимущества.

Фармакотерапия
Системные ГКС
При ответе на иГКС краткосрочное назначение пероральных ГКС не рекомендуется
Длительная терапия пероральными кортикостероидами не рекомендуется.

Фармакотерапия
Ингибиторы фосфодиэстеразы4
У пациентов ХОБЛ (GOLD 3 и 4) и анамнезом частых обострений и хроническим бронхитом, ингибиторы фосфодиэстеразы-4 (PDE4), снижают риск обострений в сочетании с приемом пероральных ГКС
roflumilast

Модель терапии ХОБЛ по оценке симптомов и риска

Лечение обострений
О2- терапия с целью насыщения до 80-82%;
Бронхолитики: КДБА с или без КДАХП предпочтительнее длительнодейтствующих;
Системные кортикостероиды сокращают время восстановления, улучшают функцию легких (ОФВ1) и артериальную гипоксемию (PaO2), а также сокращают риск ранних рецидивов, отказа от лечения, и длительности пребывания в стационаре (преднизолон 30-40 мг/сут в течение 10-14 дней);
А/б: при усилении одышки, увеличении количества гнойности мокроты