Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST

STEMI – ключевые моменты
ОИМ необходимо исключать у ВСЕХ пациентов с вновь возникшими или нетипично сильными для данного пациента ангинозными болями, которые длятся более 30 минут и не купируются прекращением физической нагрузки (отдыхом) и приёмом нитроглицерина
Необходимо заподозрить безболевой «молчаливый» ОИМ у пожилого пациента или пациента с СД, у которого боли загрудиной невыражены или отсутствуют, но имеются «ассоциированные» с ОИМ симптомы: внезапно возникшая одышка, спутанность сознания, гипотензия, аритмия, признаки периферической эмболии, необъяснимое снижение АД.

STEMI – ключевые моменты
Выполнено в первые 10 минут ЭКГ в 12 отведениях у всех пациетов с подозрением на ОИМ. При ↑ST или блокаде НПГ и длительности симптомов < 12 ч., - решение вопроса об экстренной реперфузионной терапии (PCI или тромболизис)
Всем пациентам с элевацией ST или БНПГ:
разжевать и проглотить 160-325 мг Аспирина;
начать терапию кислородом (2-4 л/мин);
Обеспечить в/в доступ 2-мя крупнокалиберными катетерами;
Назначить Нитроглицерин сублингвально? в/в с целью купирования болей (если нет противопоказаний: гипотензия, брадикардия, инфаркт ПЖ);
Если боли не купированы: назначить морфин (2-4 мг в/в каждые 5 минут) до достижения эффекта или max дозы.

STEMI – ключевые моменты
Выполнение прицельного сбора анамнеза и осмотра для исключения альтернативных заболеваний (перикардит, диссекция аорты, ТЭЛА, пневмоторакс), оценки наличия противопоказаний к тромболизису.
Выполнение исследований крови:
на содержание плазменных кардиальные маркёров (Тропонины Т или I, миоглобин, и/или КФК-MB),
клинического анализа крови
биохимического анализ крови + электролиты;
оценка липидного профиля
Выполнение Rg грудной клетки

STEMI – ключевые моменты
Назначение неотложной реперфузионной терапии д.б. незамедлительно рассмотрено у пациентов с любым из перечисленных критериев :
(1) вновь возникшая (или счатающаяся таковой) элевация сегмента ST в точке J в двух и более последовательных отведениях ЭКГ с точкой максимального удаления от изолинии более 0.2 mV или 2 mm в отведениях V1, V2 или V3 и более 0.1 mV или 1 mm в других отведениях или
(2) наличие блокады ножек ПГ
Если в отведениях от передней стенки ЛЖ отмечается ↓ST, инверсия Т, высокие R в V1 и V2 – необходимо выполнить ЭКГ с использованием дополнительных отведений для исключения:
заднего ОИМ: ↑ST > 2 mm в отведениях V7, V8, или V9 и
ОИМ правого желудочка: ↑ST > 1 mm в отведениях V3R или V4R

STEMI – ключевые моменты
ЭХО-КГ показано в неясных случаях. Например, когда данные ЭКГ и уровни кардиальные маркёров сомнительны или подозревается отёк лёгких или механические осложнения ОИМ: разрыв папиллярной мышцы
Если первичная ангиопластика не может быть выполнена в данной клинике, а у пациента имеются признаки кардиогенного шока или отёка лёгких, то он д.б. перевезён в PCI центр. Однако, если пациент – кандидат для тромболизиса и транспортировка в центр для PCI приведёт к задержке реваскуляризации > 120 мин., необходимо начать тромболизис в ОРИТ или во время траспортировки.

STEMI – ключевые моменты
Назначение ß-блокаторов per os всем пациентам при отсутствии противопоказаний вне зависимости от дальнейшей тактики
(Class I, Level of Evidence A).
Рационально также назначить в/в ß-блокаторы при наличии АГ и тахиаритмии и отсутствии противопоказаний (астма, выраженная СН, ОЛЖН, гипотензия, брадикардия менее 60, кардиогенный шок, AV блокада высокой степени
(Class IIa, Level of Evidence B).
Назначение ИАПФ в первые 24ч при отсутствии противопоказаний

STEMI – ключевые моменты
Проведение терапии аспирином, ß-блокатором, ИАПФ и статином для вторичной профилактики ОИМ
Направление всех пациентов с постинфарктной стенокардией (миокардиальной ишемией), персистирующей нестабильностью гемодинамики, развитием СН, высоким риском по данным неинвазивных исследований на коронарографию / реваскуляризацию.

ИМ с элевацией ST и Q-ИМ – не идентичные понятия
При наличии элевации ST в дальнейшем может не сформироваться патологический зубец Q (особенно у тех, кто прошёл процедуру реваскуляризации)
Деление ОИМ на Q-ОИМ и не-Q-ОИМ имеет крайне малую прогностическую ценность, практически не влияет на тактику лечения в связи с чем эти термины постепенно устаревают
Существует ряд причин ОКС отличных от атеросклероза:
длительный вазоспазм (стенокардия Принцметала или кокаин/метамфетамин-индуцированный спазм)
Неадекватная коронарная перфузия (гипотензия)
Большая метаболическая потребность (выраженный АоС)
Эмболия
Врожденные аномалии
Васкулиты
Аортит
Диссекция аорты или коронарной артерии (спонтанная или травматическая)
Неадекватное снабжение кислородом (анемия, гипоксемия)

Диагностика STEMI - Анамнез

Диагностика STEMI - Анамнез

Диагностика STEMI - Анамнез
У пациентов с сахарным диабетом или у пожилых пациентов с наличием ассоциированных с ОИМ симптомов, но при отсутствии или незначительных зангрудинных болях необходимо исключить безболевую форму ОИМ
Необходимо оценить факторы риска ССЗ, включая стиль жизни, привычки, медицинский и семейный анамнез и подробно расспросите об аллергических реакциях, текущей терапии, включая Силденафил (Виагра), Тадалафил (Циалис) и Варденафил (Левитра).

Диагностика STEMI - Анамнез
Возраст более 75 лет
Женский пол
Афро-американсоке происхождение
Анамнез инсультов
САД при поступлении > 160 мм
Использование Альтеплазы
Чрезмерная антикоагуляция (МНО>4, АЧТВ >35 сек
Низкая масса тел (менее 70 кг)

Диагностика STEMI - Анамнез

Врождённые факторы риска:
Синдром первичной гиперкоагуляции
Приобретённые факторы риска:
Возраст
Долгая иммобилизация
Инсульт
Паралич Тромбоэмболия в анамнезе
Рак и его лечение
Большие хирургические вмешательства
Травма
Ожирение
Варикозная болезнь
Оральные контрацептивы
Заместительная гормональная терапия
Беременность / послеродовый период

Диагностика STEMI – физикальные данные
Осуществите тщательный физикальный осмотр пациента, насколько позволяют обстоятельства. Первоначальный акцент ставиться на оценку общего статуса, витальных показателей, ССС, помня о возрможности других потенциально летальных состояний, имитирующих ОИМ
Оцените витальные показатели, наличие признаков гемодинамической нестабильности: САД менее 120 ии рт.ст., ЧСС >90 или <50 (50% нижних ОИМ – рефлекс Бецольда-Яриша), бледность, возбуждение, потливость. В первые дни ОИМ м.б. повышение температуры тела.
На шее: оцените давление в югулярных венах и пульсацию на каротидных артериях:
Переполнение шейных вен означает либо повышение давления наполнения ЛЖ со вторичной ПЖ недостаточностью (сопровождаться хрипами в лёгких и признаками застоя на Rg) ИЛИ инфаркт ПЖ (нет хрипов в лёгких и изменений на Rg)
Ослабление пульсации каротидных артерий означает снижение функциональной способности ЛЖ со снижением сердечного выброса. Наличие шума на коронарных артериях – признак периферического атеросклероза – маркёр коронарного атеросклероза

Диагностика STEMI – физикальные данные
Выполните тщательное кардио-пульмональное обследование. Оцените:
Верхушечный толчок
Громкость сердечных тонов (снижена, СН)
Наличие шумов (ранний систолический шум на верхушке – вовлечение митральной папилярной мышцы; грубый пансистолический шум – разрыв МЖП)
Наличие S3, S4 (S4/атриальный галоп, S3/вентрикулярный галоп)
Наличие расщепления S2 (блокада ЛНПГ)
Наличие шума трения перикарда (редко бывает в первые 24 часа, может появиться в первые дни)
Наличие хрипов в лёгких (единичные бибазальные хрипы – часто встречаются при ОИМ, недиагностичны; при большем распространении влажных хрипов, в сочетании с одышкой, гипоксией, венным пульсом – хрипы становятся критерием оценки ОЛЖН)
S3: «протодиастолический галоп, вентрикулярный галоп, тон галопа раннего наполнения»
«да-да-буум»
Другие причины: ДКМП, после ОИМ, массивная ТЭЛА
S4: «предсердный галоп, пресистолический галоп»
«да-лап-дап»

Диагностика STEMI – физикальные данные
Оцените наличие напряжения мышц передней брюшной стенки, мышечной защиты, перитонеальных симптомов, образований брюшной полости (особенно пульсирующих – аневризма абдоминального отдела аорты)
На конечностях: оцените отёчность, неличие акроцианоза, бледности, влажность и температуру кожи, периферический пульс (слабый, ассиметричный).

Диагностика STEMI – физикальные данные

Диагностика STEMI – физикальные данные

Диагностика STEMI – физикальные данные

Диагностика STEMI
инструментальные и лабораторные данные

ЭКГ
Вероятность наличия ОИМ при анамнезе ангинозных болей > 20 минут болей и наличии элевации ST (при наличии или отсутствии Q) составляет более 90%
Данные ЭКГ – основной критерий для назначения неотложной реперфузии. Тромболизис или PCI показаны при наличии анамнеза ангинозных болей длительностью около 30 минут не купирующихся Ntg и наличии одного из:
Новая или считающаяся таковой элевация ST в точке J в 2-х и более последовательных отведениях ЭКГ с точкой максимального удаления от изолинии более 0.2 mV или более 2 mm в отведениях V1, V2 или V3 и более 0.1 mV (более 1 mm) в остальных отведениях
БЛНПГ (QRS более 0.12, преимущественно отрицательный QS в V1, полностью положительный R в V6, нормальный интервал PR), затрудняющая анализ сегмента ST

По данным ЭКГ
можно судить о продолжительности ОКС

Плазменные кардиальные маркёры

Плазменные кардиальные маркёры
При наличии типичных для ОИМ ангинальных болей и изменений ЭКГ рассматривается вопрос о реваскуляризации даже при нормальных уровнях кардиальных маркёров
Отношение КФК-МВ к общей КФК более 5% специфично для ОИМ
Отношение КФК-МВ2 к МВ1 более 1.5 имеет >90% специфичность для ОИМ
АСТ, АЛТ, ЛДГ более не рекомендуются в диагностике ОИМ

Анализы крови
В клиническом анализе крови м.б.:
лейкоцитоз до 12-15 тыс. в первую неделю ОИМ;
Относительная лимфоцитопения (менее 20% лейкоцитов) – независимый предиктор ОИМ у пациентов с ангинозными болями и отсутствием элевации SТ на ЭКГ;
Анемия – может вызывать и усиливать ишемию;
Электролитные нарушения требуют коррекции в связи с риском возникновения аритмий
Липидный профиль – остаётся изменённым в течение 2 месяцев после ОИМ. Чтобы достоверно оценить исходные уровни липидов анализ необходимо взять в первые 8-24 часа от начала симптомов ОИМ

Диагностика STEMI –
рентгенологические и визуализирующие исследования

ЭХО-КГ
Не используется рутинно, но 2-D эхо-кг помогает в случаях, когда ЭКГ и кардиомаркёры дают неоднозначную информацию или подозревается осложнение ОИМ
Оценивают:
наличие локальных нарушения сократимости миокарда (чувствительно для миокардиальной ишемии, но не позволяет отличить свежее повреждение от ранее перенесённого)
Функцию ЛЖ
Наличие гемодинамических осложнений: разрыв или дисфункция папиллярной мышцы, митральная регургитация, септальный дефект, выпот в перикарде, аневризма ЛЖ, пристеночные тромбы

STEMI – инвазивные методы исследования
Ангиография рутинно показана пациенту со STEMI при доступности ресурса. Результаты первичной ангиографии ? PCI+Stent в специализированых центрах лучше, чем тромболитической терапии
Пациента со STEMI и противопоказанием к тромболизису, неудовлетворительными результатами тромболизиса или осложненным течение ОИМ (кардиогенный шок, персистирующая гемодинамическая нестадильность), наличием механических осложнений необходимо перевести в центр для выполнения ангиографии с дальнейшим PCI или АКШ

Дифференциальная диагностика
При подозрении на ОИМ с элевацией ST необходимо помнить о:
Других причинах болей в грудной клетке и
Других причинах элевации сегмента ST

Критерии диагностики
Диагноз ОИМ основывается на анаменезе (факторы риска, анамнез стенокардии), клинической картине, клинической картине, данных ЭКГ, уровнях плазменных кардиальных маркёров
Диагноз ОИМ требует типичного нарастания и постепенного падения (тропонины) или быстрого нарастания и падения (КФК и КФК-МВ) биохимических маркёров некроза миокарда + по крайней мере одно из:
Симптомы ишемии
Формирование патологических зубцов Q
Ишемические изменения ЭКГ (элевация ST – STEMI или депрессия ST – ОИМ – nonSTEMI
Диагноз STEMI основан зачастую на данных только ЭКГ и клинической картине. Даже при отсутствии ферментов, инициируется протокол лечения STEMI с реперфузией

Реперфузионноая терапии при STEMI
Возможно ли проведение реперфузионной терапии данному пациенту?
Шаг 1: ангинозные боли у пациента дляться более 15 минут и менее 12 часов?
Шаг 2: Имеются ли противопоказания к фибринолизу?
Шаг 3: Имеется ли у пациента выраженная СН или кардиогенный шок, делающие PCI более желаемым методом реперыузии?

Реперфузионноая терапии при STEMI
Какой метод реперфузионной терапии показан?
Шаг 1: оценка времени и риска:
Оцените время от начала симптомов
Оцените риск STEMI
Оцените риск фибринолиза
Оцените время, необходимое для траспортировки до PCI центра
Шаг 2: определите какой из методов реперфузии будет предпочтительнее
Если от начала болей прошло менее 3 часов и задержки в инвазивной реперфузии не будет, то м.б. выбрана любая методика, учитывая:

Рекомендации по первичной ангиопластике при STEMI
Class IА. Если немедленно доступна, процедура д.б. выполнена п-ту со STEMI (включая задний ИМ) или ОИМ с вновь возникшей БЛНПГ, если от начала болей прошло менее 12 часов, процедура будет выполнена в течение 90 минут от момента госпитализации опытным персоналом (>75 ангиопластик в год). Процедура должна проводиться опытным персоналом в лаборатории, имеющей кардиохирургическую поддержку и делающей не менее 200 ангиопластик в год, из которых минимум 36 являются первичными при STEMI и

Медикаментозная поддержка первичной ангиопластики
Нефракционированный гепарин (болюс 70-100 ED/кг и 50-70 ED/кг при отсутствии использования и при использовании ингибиторов GP IIb/IIIa соответственно)
Тиенопиридины: Клопидогрель. Нагрузочная доза 600 мг и поддерживающая доза 75 мг в день. Длительность терапии: металлические стенты (минимум 1 мес.), покрытые стенты (3-6 до 12 мес минимум при отсутствии риска кровотечений)
Ингибиторы GP IIb/IIIa

Медикаментозная терапия
Нитроглицерин
Используется сублингвальный нитроглицерин 0.4 мг каждые 5 минут по необходимости при загрудинных болях/дискомфорте
Внутривенный нитроглицерин используется при СН, гипертензии, персистирующей ишемии, отвечающей на терапию нитратами

Медикаментозная терапия
Аспирин
Первая доза аспирина: 162-325 мг д.б. разжевана;
Поддерживающая доза 75-162 мг. Можно использовать кишечно-растворимые формы для гастропротекции

Медикаментозная терапия
Бета-блокаторы
Если не назначены в ОРИТ, оцените наличие противопоказаний (брадикардия, гипотензия и др.). Продолжите наблюдение в течение дня для оценки возможности назначения бета-блокаторы
Поддерживающая доза титруется по ЧСС, АД

Медикаментозная терапия
Ингибиторы АПФ
Начните ИАПФ у пациентов с передним ОИМ, застоем в лёгких, ФВЛЖ менее 40% при отсутствии: гипотензии (САД менее 100) или противопоказания к этому классу препаратов. Дозы титруются по АД, под контролем уровня креатинина
Начните терапию БРАII у пациентов с непереносимостью АПФ и имеющими либо клинические либо Rg данные СН или ФВЛЖ менее 40%

Медикаментозная терапия
Обезболивание
В/в морфин 2-4 мг с увеличением на 2-8 мг в/в в 5-15 минутные интервалы для достижения адекватного обезболивания
Анксиолитики
Слабительные средства