Искусственно демонстрируемые (иммитируемые) расстройства и симуляция расстройств

Искусственно демонстрируемое (иммитируемое) расстройство
Расстройство, при котором предъявляются жалобы на психические или физические симптомы, продуцируемые самим субъектом, с основной целью получить роль больного
Расстройство имеет компульсивное качество, поведение целенаправленное, нарочитое, волонтарное (добровольное), но неконролируемое и неуправляемое
Не исключает другие психические расстройства, но проявляется не только во время их обострения или соответствующими ими симптомами

Эпидемиология
Распространенность неизвестна
Чаще у работников здравоохранения, чем в общей популяции
У женщин чаще и тяжелее, чем у мужчин
1% соматических пациентов, консультируемых психиатром

Этиологические факторы и патогенез(I)
Тяжелая болезнь в анамнезе, которая излечена при участии большого количества медицинского персонала, с заботой и участием к пациенту
Сенсорная депривация в раннем возрасте
Неполная семья
Форма периодической компульсии (repetition compulsion), повторяющей основной конфликт потребности и поиска признания и любви, хотя опыт показывает, что их не будет. Трансформация медперсонала в родителей.

Этиологические факторы и патогенез(II)
Идентификация с другим лицом, родственником, с помощью иммитации его заболевания
У многих низкая структура самоидентификации и низкая самооценка, характерные для пограничных личностей
“As if” – «как бы» личности, идентифицирующие себя с окружающими. Например, работник службы здоровья не может отдифференцировать себя от пациентов.
Мазохистские личности, желание получить наказание за грехи реальные или воображаемые в ходе болезненных процедур и операций

Этиологические факторы и патогенез(III)
Сочувствие и поощрение пациента со стороны других лиц
Обычно пациенты действуют в одиночку, но иногда в придумывании заболевания принимают участие друзья и родственники
Механизмы защиты: репрессия, идентификация, идентификация с агрессором, регрессия, символизация
Биологические факторы: генетические факторы не выявлены, изменения на ЭЭГ неспецифические

Pseudologia fantastica
( Фантастическая псевдология)
Небольшой фактический материал перемешан с обширными фантазиями
Интерес, со стороны окружающих , подкрепляет симптом
Самозванство- желание играть чужую роль, часто известного лица
Нет никаких границ для искажения правды, данные часто противоречивы

Диагностическая классификация
DSM-IV
С предоминантными психологическими симптомами
С предоминантными физическими симптомами (синдром Мюнхгаузена, больничное привыкание, полихирургическое привыкание, профессиональный синдром больного)
С комбинированными симптомами
DSM-V
Иммитация расстройства у себя
Иммитация расстройства у других

Клинические индикаторы(I)
Постоянные изменения и несоответствия в анамнезе
Самостоятельные и постоянные изменения в лечении
Утяжеление существующих симптомов и вызывание обострений
Множественные хирургические вмешательства
Появление все новых и новых симптомов
Презентация симптома без объективного подтверждения
Требование обследования, госпитализации, операции

Клинические индикаторы(II)
Выучивание медицинской терминологии
Медперсонал или члены их семей
Нарушение планов обследования и лечения
Частые внезапные и неожиданные ухудшения
Необъяснимый негативный исход лечения
Выписка из больницы, если возникли подозрения в фальсификации
При отрицательных результатах обследования обвиняют врача в некомпетентности и угрожают судом

Иммитация расстройства у другого лица
Искусственно демонстрируемое расстройство по доверенности (делегированный синдром Мюнхгаузена, синдром Поля, by proxy) – намеренное вызывание или выдумывание заболевания, продуцирование симптомов заболевания у другого лица, находящегося в зависимости или под опекой у субъекта, страдающего искусственно демонстрируемым расстройством
Жертвы чаще родственники- дети или пожилые родители
Цель – вызвать жалость и внимание к себе, как к страдающему лицу, имеющему больного ребенка или родителя.

Клинические индикаторы для расстройства по доверенности(I)
Симптомы заболевания чрезвычайно необычны, или необъяснимы
Частые повторные госпитализации
Обследование обнаруживает, что заболевание могло быть индуцированно, например, остановка дыхания в результате воздействия агента, вызывающего обструкцию дыхательных путей
Нет ответа на лечение

Клинические индикаторы для расстройства по доверенности(II)
Состояние пациента не совпадает с диагностическими находками
Состояние пациента улучшается, когда родитель не находится рядом
Состояние пациента ухудшается при появлении родителя
Подобные заболевания и симптомы у других детей в семье, включая смерти предыдущих детей в семье

Клинические индикаторы для расстройства по доверенности(III)
Родитель пациента с радостью принимает направление на инвазивные и болезненные обследования, госпитализации и операции
Улучшение состояния пациента вызывает усиление тревоги у его родителя
Результаты медицинского обследования не совпадают с информацией, предоставляемой родителем
Обман родителя доказан

Психологическое обследование
Коэффициент умственного развития (IQ) нормальный или выше среднего
Отсутствие нарушений формального мышления
Низкая самоидентификация
Сниженный контроль над собой, включая сексуальную адаптацию
Низкая толерантность (переносимость) к фрустрации
Выраженные зависимые черты, потребность в зависимости
Нарциссизм

Течение и прогноз
Начало в молодом возрасте, иногда в детстве или юносте
Может возникнуть после реального заболевания, утраты
Нарушение трудоспособности
В большинстве случаев прогноз плохой
Часть попадает в тюрьму (нарушения общественного порядка, кражи, бродяжничество)
Часть умирает в результате ненужных обследований, операций, лечения

Индикаторы благоприятного прогноза
Наличие депрессивно-мазохистского характера
Пребывание на пограничном, а не на постоянно психотическом уровне
Наличие лишь очень немногих антисоциальных личностных установок
Статичные паттерны по сравнению с таковыми при бродяжничестве

Принципы лечения (I)
Нет специфического лечения
Клинический парадокс – больные, иммитирующие серьезное заболевание, подвергая себя опасности и ненужному риску от обследования и лечения, не признаются даже себе в своей истинной болезни
Не хотят лечить свою настоящую болезнь
Лечение фокусируется на регуляции поведения
Раннее распознание, чтобы предотвратить ненужные медицинские вмешательства

Принципы лечения (II)
Юридические меры при искусственно демонстрируемом расстройстве по доверенности (иногда не помогает, т.к. родители отрицают свои неправильные действия)
Взятие ребенка под опеку и наблюдение социальных служб
Стараться выяснить верные сведения без конфронтации и разоблачения
CBT – когнитивно-поведенческая терапия
SSRI –селективные ингибиторы обратного захвата серотонина для снижения импульсивного поведения

Дифференциальная диагностика(I)
Соматоформные расстройства – жалобы предъявляются не нарочно, а субъективные симптомы действительно присутствуют; пациенты неохотно подвергаются тяжелым процедурам
Расстройства личности – как антисоциальные личности склонны к лживости и манипуляциям, но антисоциальные личности не заинтересованы в госпитализациях и инвазивных процедурах, и пытаются их избежать, т.к. и истероидные личности. Наиболее близки, и часто имеют второй диагноз пограничного расстройства личности

Дифференциальная диагностика(II)
Синдром Ганзера – не заинтересованы в роли больного, госпитализациях и лечении
Злоупотребление психоактивными веществами – могут использовать, как средство для вызывания симптомов, а не с другими целями, когда возникает привыкание, то выставляются оба диагноза
Шизофрения
Симуляция

Симуляция (Malingering)
Добровольное продуцирование или фальсификация физических или психических симптомов с явно распознаваемой внешней мотивацией, с целью получить вторичную выгоду
Симуляция может прекращаться внезапно, если это уже не нужно, не выгодно, или подвергаются опасности жизнь, здоровье или целостность организма

Внешняя мотивация (вторичная выгода) при симуляции расстройства:
Избегание опасных ситуаций, ответственности, наказания, службы
Материальное поощрение, денежная компенсация, психотропные препараты (наркотики и т.п.), ночлег
Чувство страха в результате финансового краха, потери работы, судебного наказания

Эпидемиология симуляции
Распространенность неизвестна
У мужчин чаще, чем у женщин
Чаще среди военных, заключенных, рабочих заводов и другой индустриальной сферы

Агравация
Утяжеление, имеющихся симптомов заболевания.
Жалобы, субъективные симптомы заболевания преподносятся более тяжелыми, чем симптомы болезни при объективном обследовании.

Клинические индикаторы симуляции
Медиколегальный контекст презентации расстройства ( наличие явной внешней мотивации)
Несовпадение между жалобами, недееспособностью, дистрессом и объективными находками обследования
Низкая кооперативность при обследовании и лечении
Антисоциальные личностные черты

Дифференциальная диагностика
Искусственно демонстрируемое (иммитируемое) расстройство
Соматоформные расстройства
Действительные заболевания

Принципы лечения
Сохранение нормальных отношений доктор-пациент
Верный диагноз без конфронтации