Клинический случай

Девочка, 7 мес. 8 дней (31.03.21)

Жалобы
Снижение аппетита
Беспокойство, крик при кормлении

Anamnesis morbi
Со слов мамы снижение аппетита отмечается с 31.08.21. Обращались к педиатру, неврологу, данных за грубую патологию не выявлено. В конце сентября находились на оперативном лечении (удаление гемангиомы) в КДКБ№1, где так же отмечались срыгивания и сниженный аппетит. В последнее время (мама затрудняется сказать в течение какого времени; ориентировочно неделя или более) отмечается отказ от еды, срыгивания после каждого кормления.

Данные из амбулаторной карты
18.08.21 - Прием участкового педиатра, жалобы на рвоту, жидкий стул. Самостоятельное лечение
30.08.21 - Жалобы на срыгивание, вздутие живота, плохой аппетит. Рекомендована консультация гастроэнтеролога, невролога.
14.09.21 - Консультация педиатра. Выяснено, что мама самостоятельно давала ребенку безлактозную смесь 2 дня. Рекомендован осмотр узкими специалистами, ЭФГДС, УЗИ ОБП, НСГ
20.09.21 - Осмотр невролога. Выполнена НСГ, рекомендована госпитализация в неврологическое отделение
15.10.21 - Осмотр невролога, рекомендована госпитализация в неврологическое отделение
28.10.21 - Консультация педиатра, жалобы на срыгивание, плохой аппетит, выдано направление в реабилитационный центр «Альтус».

Anamnesis vitae
Недоношенность 28 недель, масса при рождении 800 грамм. Период выхаживания в ПКПЦ,наблюдение у педиатра ПКПЦ и участкового педиатра по месту жительства (г. Артем)

Первичный осмотр 09.11.21
Объективно:
Сознание ясное, положение активное.
Масса тела: 5490 гр.
Долженствующая масса тела: 6500 гр
Дефицит массы: 1010 грамм (16%)
Кожные покровы чистые, бледно-розовые, суховаты.
Температура тела 36.6

Первичный осмотр 09.11.21
Толщина подкожно-жирового слоя на животе, бедрах снижена, тургор сохранен. Костно-мышечная система без видимых деформаций. Большой родничок 2х2, не напряжен.
Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична, в акте дыхания участвует равномерно.
ЧД - 40/мин
Перкуторно легочный звук ясный, симметричный на всех участках грудной клетки.
Аускультативно дыхание пуэрильное. SpO2 - 99%

Пульс 138/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца громкие, ритмичные.
Слизистая полости рта розовая, чистая, влажная.
Живот правильной формы, симметричный, доступен глубокой пальпации, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются.
Поясничная область визуально не изменена, почки не пальпируются.
Стул желтый, кашицеобразный, регулярный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное. Моча светлая.

План обследования
Клинический анализ крови
Общий анализ мочи
Копрограмма, бак.посев кала
Кал на я/г, э/б
Реакция Бенедикта
Биохимический анализ крови
УЗИ ОБП
НСГ

План лечения
Режим палатный
Вскармливание адаптированной молочной смесью «Нан антирефлюкс» 120 мл N 8 (при необходимости установка н/г зонда)

Лабораторные обследования
Клинический анализ крови от 08.11.2021:
Hb-128г/л
RBC - 4.62 10^12/л
WBC - 7.25 10^9/л
Эозинофилы - 1%
Базофилы. -1%
П/я - 1%
C/я - 19%
Лимфоциты - 70%
Моноциты - 8%
Тромбоциты - 425 10^9 /л

Общий анализ мочи от 14.09.2021
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность - полная
RBC - 0.6 кл/мкл
WBC - 4.6 кл/мкл
Эпителий плоский - 13.3 кл/мкл
Эпителий переходный -10.6 кл/мкл
Цилиндры гиалиновые - 0
Цилиндры зернистые - 0
Бактерии - 29088.5 кл/мкл
Удельный вес - 1002 безразм.ед.

Исследование кала на патогенную флору 8.11.21: Salmonella - не обнаружено; Shigella - не обнаружено; p.mirabilis - умеренный рост. Прочие ЭПКП - не обнаружено.

Копрограмма от 10.11.2021
Консистенция - однородная
Цвет - светло-желтый
pH - кислая
Запах - слабый
Нейтральный жир - обнаружено
Лейкоциты - 1-2
Эритроциты - 0
Слизь - обнаружено
Жирные кислоты - обнаружено
Форма - неоформленный
Простейшие - не обнаружено
Я/г , э/б - не обнаружено

Биохимический анализ крови от 10.11.21
Билирубин общий: 5.061 мкмоль/л
Билирубин прямой: 1.609 мкмоль/л
Глюкоза: 5.37 ммоль/л
ЩФ: 277.042 МЕ/л
Альбумин : 40.679 г/л
ЛДГ: 298.341 МЕ/л
АСТ: 36.709 МЕ/л
АЛТ: 12.041 МЕ/л
Креатинин: 27.5 мкмоль/л
Общий белок: 61.182 г/л
Мочевина: 4.263 ммоль/л
ГГТ: 7.021 МЕ/л

Реакция Бенедикта 10.11.2021: 0,05%

Инструментальные исследования
12.11.2021 Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки: Халазия кардии второй степени. Пассаж бариевой взвеси по ЖКТ не нарушен.
11.11.21 Нейросонография: Эхокартина гидроцефального синдрома (дилатация передних тел боковых желудочков)
12.11.21 Рентгенография ОГК: Участки кистовидных просветлений (БЛД)

Консультации узких специалистов:
18.11.21 Осмотр невролога. Ds: Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС тяжелой степени, поздний восстановительный период. Гидроцефальный синдром. Задержка развития.

Расчет питания
7 мес 8 дней ( 31 неделя)
Скорригированный возраст: 31 - 12 (недостающие до 40 недель) = 19 недель ( 4, 3 месяца)
1 степень гипотрофии => Расчет питания на долженствующую массу тела (6500г)
6500:7 = 928 мл/сут
928: 8 (режим кормлений в отделении 8 раз в сутки) = 116мл разовое кормление

Проведенное лечение
8.11.21 - 10.11.21 Нан Антирефлюкс 120мл № 8
10.11. 21 - 11.11.21 Нан Антирефлюкс 90мл + Нутрилон Комфорт 30 мл № 8
11.11.21 - 12.11.21 Нан Антирефлюкс 60 мл + Нутрилон Комфорт 60 мл № 8
12.11.21 - … Нутрилон Комфорт 120 мл № 8
(Рожок + зонд)

Проведенное лечение
Фосфалюгель 4мл/4 раза в день 10.11.21 - 22.11.21
Энтерофурил 2,5 мл/2раза в день 12.11.21-18.11.21
Кортексин 2,7 мг/1 раз в день в/м 18.11.21-23.11.21

Динамика заболевания
Через 10 дней от начала лечения (18.11.21) наблюдается умеренная положительная динамика по основному заболеванию: в массе прибавила (масса тела 5520гр), аппетит снижен, частота срыгиваний на фоне медикаментозной и постуральной терапии уменьшилась до 2-3 раз/сут. Самостоятельно съедает 10-20 мл смеси в каждое кормление, остальное получает через зонд.

ПЦР кала на ротавирус от 22.11.21: обнаружено

Осмотр 23.11.21
t=36.6
ЧД: 40/мин
ЧСС: 137 уд/мин
Масса: 5630г ( + 140гр)
Состояние удовлетворительное. Аппетит снижен, в массе прибавил, кормится адаптированной молочной смесью, съедает по 30-50 мл в каждое кормление самостоятельно, остальное получает через зонд. Срыгивания 1-2 раза в день. Введена монокомпонентная рисовая каша в качестве прикорма. Кожные покровы чистые, бледно-розовые. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Стул желтый, кашицеобразный, регулярный, мочеиспускание свободное, моча прозрачная. Учитывая носительство ротавирусной инфекции, предложена госпитализация в ВКБ№ 2, получен отказ от госпитализации. Ребенок выписывается из стационара под наблюдение участкового педиатра, невролога, гастроэнтеролога.

Динамика
За время нахождения в стационаре:
1. Были установлены причины развития данного заболевания (Халазия кардии 2 степени, неврологическая патология: гипоксически-ишемическое поражение ЦНС тяжелой степени, поздний восстановительный период, хроническая легочная патология: БЛД, дефекты вскармливания: самостоятельная смена смеси, несоблюдение режима кормления)
2. Достигнута положительная динамика по основному заболеванию (прибавка в массе тела, уменьшение частоты срыгиваний, улучшение аппетита, исчезновение беспокойства при кормлении)