КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА НА РАННИХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Занимает III место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (ВОЗ,2004)
Частота –38 : 100 000 в год (Савельев В.С.,2004)
До 10% от общего числа пациентов хирургического профиля из них около 40% составляют раннии формы
(Нестеренко Ю.А.,2002; Buchler M.W.,2000)

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
15 – 20% носит деструктивный характер (Филимонов М.И.,1999; Beger H.G.,2003)
Летальность в России: 22,7 – 23,6 % (Савельев В.С.,2004)

ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Разработать оптимальный алгоритм
комплексного лечения деструктивного панкреатита на ранних стадиях развития
с целью снижения летальности и частоты
гнойно-септических осложнений

Ранняя стадия деструктивного
панкреатита
Больная, З. 66 лет
Субтотальный панкреонекроз
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАММА МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАММА
Больной, М. 42 лет
Мелкоочаговый панкреонекроз

Ранняя стадия деструктивного панкреатита
Ферментативная фаза панкреонекроза различной распространенности,
cоответствующая первым пяти суткам от начала заболевания
с развитием эндотоксикоза различной степени тяжести
(В.С.Савельев, 1997)
Больной, К. 52 лет
Больной, Ж. 39 лет
Крупноочаговый панкреонекроз.

Алгоритм комплексного лечения деструктивного панкреатита на ранних стадиях
Диагностика
определение тяжести и прогноза
определение степени эндогенной интоксикации
интерпретация инструментальных методов исследования
Оценка общего состояния пациента в динамике
Сортировка
Лечебный комплекс

Протокол лабораторной диагностики
острого панкреатита
в ферментативной фазе
общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов
общий анализ мочи
группа крови, резус-фактор
RW, HBsAg, a-HCV, ВИЧ
креатинин, сахар крови, билирубин связанный и несвязанный,
электролиты
амилаза крови, диастаза мочи, липаза крови
протромбин, АЧТВ, фибриноген (при наличии геморрагического
синдрома)

Протокол инструментальной диагностики
острого панкреатита
в ферментативной фазе
ЭКГ
Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
ЭГДС (с обязательным осмотром большого дуоденального сосочка)
КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Определение тяжести и прогноза заболевания

Определение степени тяжести ферментативной интоксикации
(В.С.Савельев, 1997)

Оценка тяжести физиологического
состояния при панкреонекрозе (ТФС)
0-3 - легкая степень (отечный панкреатит)
4-7 – средняя степень тяжести
8-11 – тяжелая степень
12 и более – крайне тяжелая степень

Целевая интенсивная терапия
Голод, дренирование желудка, катетеризация центральной вены и мочевого пузыря
Инфузионно-трансфузионная терапия в объеме не менее 40 мл/кг массы тела
Обезболивание:
- эпидуральная блокада на уровне Th7-9 (метод выбора: постоянная
инфузия 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 6-12 мл/час)
- нестероидные противовоспалительные средства (кетопрофен 100мг
3 раза в сутки)
Антисекреторная терапия (оптимальный срок –первые трое суток заболевания):
- препараты выбора – сандостатин (октреотид) 100 мкг 3 раза сутки подкожно и омепразол по 40 мг 2 раза в сутки в/в
- препараты резерва 5 – фторурацил (5%-5 мл в/в) и квамател по 40 мг 2 раза в сутки в/в

Целевая интенсивная терапия
Антиферментная терапия (оптимальный срок – первые 5 суток заболевания):
- контрикал не менее 50 000 ед./сут.
- гордокс не менее 500 000 ед./сут.
Профилактика гнойных осложнений:
- пефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки в/в + метронидазол по 500 мг
3 раза в сутки в/в.
- при признаках вторичного инфицирования: цефоперазон/сульбактам,
цефепим, имипенем, меропенем.
Детоксикация:
- экстракорпоральные методы детоксикации
- низкопоточная ультрадиафильтрация
- эвакуация перитонеального, а особенно ретроперитонеального экссудата и проточно-промывное дренирование брюшной полости и забрюшинной клетчатки двухпросветными дренажами

Хирургическая тактика
максимально использовать весь арсенал специализированной
интенсивной терапии для того, чтобы
избежать оперативного вмешательства
Главный принцип

Лапароскопия показана
пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ признаков свободной жидкости в брюшной полости
при необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости

Задачи лапароскопической операции
подтверждение диагноза острого панкреатита с оценкой его формы (исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии)
удаление перитонеального экссудата, дренирование брюшной полости, декомпрессия забрюшинного пространства
холецистостомия, при наличии прогрессирующей билиарной гипертензии
холецистэктомия с дренированием холедоха, при сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом

Результаты лечения больных
Проведен анализ лечения 124 пациентов в ранней стадии заболевания:
50%
50%
97%
3%
выздоровление оперировано
консервативная терапия
летальность
30%
70%
I группа
- активная хирургическая тактика
с использованием традиционных методов
оперативного вмешательства

Результаты лечения больных
97,1%
2,9%
92,5%
7,5%
выздоровление
оперировано
консервативная терапия
летальность
83,3%
16,7%
II группа
Сочетание целевой консервативной терапии
и миниинвазивных технологий

Ранняя летальность в зависимости от вида лечения

70%
Результаты лечения больных
Проанализированы истории болезней 124 пациентов:
30%
83,3%
16,7%
консервативная терапия
I группа
I I группа
оперированы
50%
3%
7,5%
2,9%

при поступлении
Больной, Л. 46 лет
Мелкоочаговый панкреонекроз
5 сутки после проведения целевой консервативной терапии
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАММА
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАММА

ВЫВОДЫ
На ранней стадии тяжелого панкреатита традиционные оперативные вмешательства сопровождаются высоким уровнем ранней летальности и высокой частотой гнойных осложнений
Полноценное применение компонентов консервативного лечебного комплекса в течение первых 12 часов от начала заболевания значительно снижает вероятность инфицирования стерильного панкреонекроза и возникновения гнойных осложнений
При деструктивном панкреатите на ранней стадии развития проведение интенсивной целевой терапии является оптимальным. При выявлении панкреатогенного ферментативного перитонита методом выбора является лечебно-диагностическая лапароскопия, которая в сочетании с консервативной терапией приводит к абортивному течению заболевания. В случае билиарного характера острого интерстициального панкреатита комплекс терапевтических мероприятий и эндоскопических методов направлен на экстренное устранение этиопатогенетического билиарного фактора

ВЫВОДЫ
Ранняя ультрасонография в динамике позволяет диагностировать распространенность очагов панкреонекроза. Ведущая роль в дифференцировке стерильного и инфицированного панкреатита принадлежит оценке прокальцитонинового теста и бактериологическому исследованию материала полученного при пункции под УЗ-контролем
Контроль эффективности проводимой многоцелевой терапии осуществляется ежедневной общей оценкой клинической картины, динамики изменения лабораторных показателей, прокальцитонинового теста, показателей шкалы APACHE II и Ranson в сочетании с анализом данных инструментальных методов исследования (УЗИ, КТ,МРТ)