Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Определение
Послеродовое кровотечение (ПРК) обычно определяется как потеря минимум 500 мл крови в течение 24 часов после родов.
ПРК является основной причиной смертности родильниц в странах с низким уровнем дохода и первоочередной причиной почти четверти всех случаев материнской смертности в мире.
Большинство летальных исходов, обусловленных ПРК, происходят в течение первых 24 часов после родов;

NB!
Допустимая кровопотеря в родах не должна превышать 0,5% массы тела женщины (но не более 400 мл)

Актуальность
Акушерские кровотечения не покидают «большую пятёрку» причин материнской смертности, и в последние годы отмечен рост их частоты.
В причинах материнской смертности кровотечения соседствуют с сепсисом, эклампсией, клинически узким тазом и криминальным абортом.
В России в последние годы доля материнских смертей от кровотечений в среднем составила 16,2%. Это меньше, чем в развивающихся странах (25%), но значительно чаще, чем в Скандинавии (1,7%). От причин, связанных с беременностью и родами, в России умирает одна женщина в сутки, причём каждая шестая гибнет от кровотечения. Частота послеродовых кровотечений составляет примерно 6%, а тяжёлых послеродовых кровотечений – 1,86%,

Мировые тенденции
Повышение качества медицинской помощи женщинам в родах для профилактики и лечения ПРК — важнейший шаг к достижению целей развития, сформулированных в «Декларации тысячелетия» ООН.

Определение
Кровотечение из половых путей в первые 2 часа после родов, называют кровотечением в раннем послеродовом периоде

Этиология ( «4 Т»)
1. Задержка в полости матки частей последа = ТКАНЬ
2. Атония и гипотония матки = ТОНУС
3. Травма мягких тканей родового канала = ТРАВМА
4. Нарушение свертывающей системы (коагулопатия) = ТРОМБИН

Гипо- и атония
Гипотония матки – это состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки.
Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия.
Атония матки – это состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия.
Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение.

Факторы риска послеродового кровотечения (RCOG, 2009)
Высокий риск:
Отслойка плаценты (OR-13,0(7,61-12,9)
Предлежание плаценты (OR-12,0(7,17-23,0)
Многоплодная беременность (OR-5,0 (3,0-6,6)
Преэклампсия/артериальная гипертензия во время беременности (OR-4,0)
Умеренный риск:
Послеродовое кровотечение в анамнезе (OR-3,0)
Принадлежность к азиатской расе (OR-2,0 (1,48-2,12)
Ожирение (ИМТ более 35) – (OR-2,0 (1,24-2,17)
Анемия (гемоглобин менее 90 г/л) – (OR- 2,0 (1,63-3,15)
Факторы риска, возникающие во время родоразрешения:
Экстренная операция кесарева сечения (OR-4,0 (3,28-3,95)
Плановая операция кесарева сечения (OR- 2,0 (2,18-2,80)
Индуцированные роды (OR- 2,0 (1,67-2,95)
Оставшиеся части плаценты (OR- 5,0 (3,35-7,87)
Эпизиотомия (OR- 5,0)
Длительные роды более 12 ч (OR- 2,0)
Оперативное влагалищное родоразрешение (OR- 2,0 (1,56-2,07)
Крупный плод более 4 кг (OR- 2,0 (1,38-2,60)
Гипертермия в родах (OR- 2,0)
Возраст первородящей более 40 лет (OR- 1,4 (1,16-1,74)

Клиническая картина
Основной симптом – массивное кровотечение!
Развивается картина геморрагического шока.

Дифференциальная диагностика
Проводят с травматическими повреждениями родового канала.
При травме родовых путей матка плотная, хорошо сокращена.
Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, ручное обследование стенок полости матки подтверждают диагноз разрывов мягких тканей родового канала и кровотечения из них.

Основные этапы лечения
1. Правильная оценка количественного (объем) и качественного (нарушение свертывающей системы) компонентов кровопотери
2. Своевременная и адекватная инфузионно-трансфузионная терапия (программа ИТТ)
3. Своевременное и адекватное хирургическое лечение (органосохраняющая тактика)
4. Постоянный аппаратный и лабораторный контроль витальных функций и гомеостаза (ЦВД!!!)

Оценка степени тяжести кровотечения

Оценка кровопотери в родах

NB!
Критическая потеря крови - 30 мл на 1 кг массы тела.
Если в течение первых 1-2 часов восполняется 70% потерянного объема крови, то следует надеяться на благоприятный исход

Инфузионная терапия

Акушерские манипуляции

Методы временной остановки
1. Пережатие аорты (точка над пупком и немного левее)
2. Внутриматочная тампонада (гемостатический баллон)

Лапаротомия и поэтапный хирургический гемостаз
- Ушивание повреждений мягких тканей
- Ручное обследование полости матки
- Вакуум-аспирация полости матки
- Управляемая баллонная тампонада матки
- Компрессионные швы
- Перевязка маточных артерий
- Перевязка внутренних подвздошных артерий
- Гистерэктомия

Противопоказания к реинфузии эритроцитов
Абсолютные
Загрязнение крови гноем; содержимым толстого кишечника;
Веществами, противопоказанными к введению в сосудистое русло;
Антибиотики, не разрешённые к парентеральному применению, бетадин, перекись водорода, дистиллированная вода, спирт, авитен, гемостатические препараты на основе коллагена
Относительные
Примесь амниотической жидкости, содержимого тонкого кишечника, онкология – решение о возможности реинфузии принимает врач.

Критерии эффекта лечения
Окраска кожных покровов и их температура
Пульс
Артериальное давление
Центральное венозное давление (ЦВД)
Почасовой диурез
Показатели гематокрита
КОС крови.

1. Все действия необходимо производить быстро и четко;
2. При выполнении операции при предлежании плаценты всегда необходимо быть готовым к массивной кровопотере;
3. Нельзя возвращаться к одним и тем же методам остановки кровотечения, если они оказались недостаточно эффективными;
4. Необходимо без промедления решить вопрос об оперативном лечении.
Основные положения при выполнении мероприятий по остановке акушерских кровотечений

Профилактика ПРК
«Активное ведение третьего периода родов»:
- профилактическое применение утеротоника после родоразрешения
- раннее пережатие и пересечение пуповины
- контролируемые тракции за пуповину

Список литературы