Лечение АГ у беременных

Классификация АГ
Хроническая
Гестационная
Преэклампсия/эклампсия
Преэклампсия на фоне ХАГ

Степень повышения АД у беременных
Нормальное CАД <140 и ДАД <90мм.рт.ст.
Умеренная АГ САД 140-159 мм.рт.ст. и/или ДАД 90-109мм.рт.ст.
Тяжелая АГ САД≥160мм.рт.ст и/или ДАД≥110мм.рт.ст.

Ассоциированные клинические состояния
ЦВБ
ишемический мозговой инсульт
геморрагический мозговой инсульт
транзиторная ишемическая атака
Заболевания сердца
инфаркт миокарда
стенокардия
коронарная реваскуляризация
хроническая сердечная недостаточность
Заболевания почек
диабетическая нефропатия
почечная недостаточность: сывороточный креатинин > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл)
протеинурия >300 мг/сут
Заболевания периферических артерий
расслаивающая аневризма аорты
симптомное поражение периферических артерий
Гипертоническая ретинопатия
кровоизлияния или экссудаты
отек соска зрительного нерва

Диагностика АГ
Офисное измерение АД
СМАД

Показания к СМАД у беременных
АГ
Гипертония белого халата
Заболевания почек (хронический пиелонефрит, гломерулонефрит)
Прегестационный сахарный диабет
ХПН
Тиреотоксикоз
Тромбофилия, АФС
СКВ
Ожирение
Преэклампсия

Обследование
ОАК
ОАМ
БАК (калий, натрий, холестерин, липиды, ТГ, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, мочевина, общий белок, АСТ, АЛТ, ЩФ
Определение величины МАУ
Коагулограмма
ЭКГ
ЭхоКГ
СМАД
Исследование сосудов глазного дна

Обследование
По показаниям
УЗИ сосудов, почек, надпочечников, почечных артерий
Анализ мочи по Зимницкому и Нечипоренко, посев мочи, определение СКФ
Нагрузочные тесты (ВЭМ, тредмил), ХМЭКГ

Мониторинг лабораторных показателей, у беременных с АГ, развившейся после 20 недели беременности
Гемоглобин и гематокрит - Повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации. Характерно для ПЭ и является индикатором тяжести процесса. При неблагоприятном течении значения могут быть снижены в том случае, если развивается гемолиз
Лейкоцитарная формула Нейтрофильный лейкоцитоз
Тромбоциты- Снижение, уровень менее 100 х 103 /л свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ
Мазок периферической крови Наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ
МНО или ПТИ Повышение значений при ДВС-синдроме
Фибриноген Снижение

Мониторинг лабораторных показателей, у беременных с АГ, развившейся после 20 недели беременности
Креатинин сыворотки Повышение, уровень более 90 мкмоль/л, особенно в сочетании с олигурией (менее 500 мл/сут), указывает на наличие тяжелой ПЭ
Мочевая кислота Повышение АсАт, АлАт Повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ
ЛДГ Повышение
Альбумин сыворотки Снижение (указывает на повышение проницаемости эндотелия, характерное для ПЭ).
Билирубин сыворотки Повышается вследствие гемолиза или поражения печени
Микроальбуминурия Является предиктором развития протеинурии
Протеинурия АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, должна рассматриваться как ПЭ, пока не доказано противоположное

Хроническая АГ
Повышение АД более 140/90 мм.рт.ст
АГ развилась до наступления беременности, либо до 20 недели
Сохраняется через 3 месяца после родов и более
Гипертоническая болезнь
Симптоматическая АГ

Цели лечения беременных с АГ
предупредить развитие осложнений, обусловленных высоким уровнем АД, сохранить беременность,
обеспечить нормальное развитие плода,
обеспечить успешные роды.
Адекватная антигипертензивная терапия в период беременности должна способствовать максимальному снижению общего риска сердечно-сосудистых заболеваний в отдаленном периоде.

Цель антигипертензивной терапии при хронической АГ
При умеренной АГ (АД 140-159/90-109 мм рт.ст.) в клинических испытаниях не была доказана польза проводимой антигипертензивной терапии. Не выявлено снижения риска развития ПЭ, перинатальной смертности, преждевременных родов, рождения маловесных детей.
Однако лечение умеренной АГ предупреждает развитие тяжелой АГ
При тяжелой АГ (уровень АД 160/110 мм рт.ст. и выше) основной целью проводимой антигипертензивной терапии является предотвращение церебро-васкулярных осложнений у матери

Тактика лечения хронической АГ
Хроническая АГ с ПОМ
Длительная антигипертензивная терапия до беременности с применением препаратов в полной дозе либо комбинированная терапия
Терапия во время беременности должна быть продолжена теми же антигипертензивными препаратами (за исключением ингибиторов АПФ и антагонистов АТII рецепторов)
Хроническая АГ без ПОМ при физиологическом снижении уровня АД до нормальных величин в I триместре
Антигипертензивная терапия может быть временно приостановлена. В дальнейшем при повышении АД до 150/95 мм рт.ст. и выше лечение необходимо возобновить
Временная отмена антигипертензивного препарата допустима только при условии регулярного посещения пациенткой врача, возможности контроля, включая и самоконтроль, уровня АД, состояния плода.

Особенности ведения беременной в зависимости от тяжести преэклампсии
при умеренно выраженной ПЭ необходима госпитализация и тщательный мониторинг состояния беременной, но при этом возможно пролонгирование беременности
при тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса об экстренном родоразрешении сразу после стабилизации состояния матери

Гестационная АГ
Развитие АГ во второй половине беременности в отсутствие системных признаков преэклампсии
Нормализация АД в течение 12 нед после родов
Часто устанавливается ретроспективно

Гестационная АГ
требует госпитализации пациентки для наблюдения, уточнения диагноза, исключения возможного развития ПЭ.
Антигипертензивная терапия начинается немедленно.
В случае отсутствия прогрессирования заболевания и при стабильных функциональных показателях плода, умеренной АГ, эффективной антигипертензивной терапии дальнейшее наблюдение за пациенткой может проводиться амбулаторно с еженедельным контролем за ее состоянием.
цель антигипертензивной терапии - профилактика прогрессирования гипертензивного синдрома, поскольку отсутствуют данные о том, что снижение уровня АД до каких-либо определенных величин способно уменьшить риск развития ПЭ.

Тактика лечения тяжелой АГ (АД≥160/110 мм рт.ст.)
показана госпитализация пациентки
антигипертензивная терапия должна начинаться немедленно
мониторинг уровня АД, состояния плода, показателей периферической крови
выявление диагностических признаков возможной ПЭ

Показания к госпитализации
Тяжелая АГ (АД≥160/110 мм рт.ст.)
Впервые выявленная в период беременности АГ
Клинические признаки ПЭ
Угроза развития ПЭ, продромальные симптомы: головная боль, нарушение зрения, боль в эпигастрии, правом подреберье, тошнота
Протеинурия
Клинические признаки развития HELLP-cиндрома, повторные (персистирующие) приступы боли в эпигастрии
АГ или протеинурия у пациенток с другими факторами риска, такими как:
Предшествующая соматическая патология у матери (например, сахарный диабет)
Угроза преждевременных родов (ранее 34 недель)
Неадекватное амбулаторное наблюдение (позднее обращение, редкие посещения врача, несоблюдение рекомендаций и т.д.)

Показания к госпитализации
Патология плода:
Подозрение/признаки гипоксии плода
Признаки нарушения маточно-плацентарного кровотока и/или фетоплацентарного кровотока по данным ультразвуковой допплерографии
Синдром задержки роста плода

Синдром преэклампсии-эклампсии
Частота 5-8%
Впервые развившаяся АГ после 20 недели в сочетании с
Протеинурией (альбуминурия 300 мг в суточной моче)
Нарушения ЦНС (отек головного мозга, головные боли, судороги)
усиление гемолиза повышение трансаминаз, тромбоцитопения

Факторы риска развития преэклампсии
Хроническая АГ
Возраст<18 лет или >40 лет
Первая беременность
Несколько беременностей
Многоплодная беременность
Возникновение ПЭ во время предыдущих беременностей
ПЭ в семейном анализе
Ожирение ИМТ >35
СД
Хроническое заболевание почек

Преэклампсия на фоне хронической АГ
Осложняет течение беременности у 25% женщин, страдающих хронической АГ
Появление симптомов ПЭ после 20 недели
Резкое повышение протеинурии или АД у женщин, у которых протеинурии ранее не было, АД контролировалось антигипертензивными препаратами
* Отеки не являются критерием диагностики ПЭ

Критерии степени тяжести ПЭ

Умеренная преэклампсия
Госпитализация в акушерский стационар
Мониторинг состояния беременной и плода
Возможна пролонгация беременности

Тяжелая преэклампсия
Стабилизация состояния
Немедленное родоразрешение

Эклампсия
Судорожный синдром, не связанный с заболеваниями мозга, возникающий у женщин с преэклампсией.
1,5% случаев беременности двойней
46% - в предродовом периоде
16% - в родах
38% - в послеродовом периоде
Вероятность эклампсии при следующей беременности 1,5%

Причины летального исхода
Внутричерепное кровоизлияние
ОПН

Тактика антигипертензивной терапии при преэклампсии
Антигипертензивная терапия проводится под постоянным контролем состояния плода, так как снижение плацентарного кровотока способствует прогрессированию функциональных нарушений у плода
При развитии ПЭ до 34 недель беременности может быть использована консервативная медикаментозная терапия, которая проводится в условиях стационара, сопровождается тщательным наблюдением и завершается подготовкой родов и их проведением. Использование такой тактики при благоприятном течении заболевания в отдельных случаях помогает продлить беременность до 2 недель.
При выявлении признаков ухудшения со стороны матери или плода показано немедленное родоразрешение.

Принципы лечения
В стационаре
АД снижать постепенно, на 25% от исходного уровня.
Метилдопа
Нифедипин
Метопролол, бисопролол, бетаксолол, небиволол.
Нитроглицерин в/в капельно

Преэклампсия и эклампсия
Начальная терапия – увеличение внутрисосудистого объема, применение сульфата магния.
Общее количество вводимой жидкости составляет от 75 до 125 мл/час, и не должно превышать 2500–3000 мл/сут (35 мл/кг) – с учетом жидкости, как вводимой с сульфатом магния, так и выпитой.
строгий контроль объема всей введенной и выпитой жидкости, и диуреза, (не менее 60 мл/час).
Общий объем вводимой жидкости = физиологическая потребность (30 – 35 мл/кг) +объем нефизиологических потерь (кровопотеря и т. п.).

Инфузионная терапия преэклампсии
Рекомендованная скорость введения – не выше 85 мл/час, при почасовом диурезе + 30 мл/час.
Препараты выбора до момента родоразрешения являются изотонические солевые растворы (Рингера, NaCl 0,9 %).
для восполнения ОЦК возможно назначение 6 % или 10 % растворы гидроксиэтилкрахмала вместе с кристаллоидами в соотношении 2:1.
Не используют «поляризующие смеси» так как они часто вызывают гипогликемию у плода, ухудшают неврологический прогноз в случае эклампсии.
Свежезамороженная донорская плазма – (белок плазмы < 55 г/л),
Альбумин 10 – 20% в сочетании с кристаллоидами 1:1.

Преэклампсия и эклампсия
Сульфат магния 4,0-6,0 в 100мл 5 % р-ра глюкозы или 0,9%NaCl в течение 15-20 мин, последующая инфузия 1-2,0/час. Под контролем уровня магния сыворотки (4,8-9,6мг%)
Начало гипотензивной терапии при остром повышении ДАД до 105 мм.рт.ст. и более.
Лабетолол
Никардипин
Поддерживаемый уровень САД 140-160 мм.рт.ст., ДАД 90-105мм.рт.ст. GiffordR.W., August P.A., Cunningham G. Am J Obstet Gynecol 2000; 355:87-92.
Единственным эффективным методом лечения преэклампсии и эклампсии является родоразрешение.

Тактика лечения преэклампсии на фоне хронической АГ
Принципы терапии аналогичны таковым при ПЭ без предварительного гипертензивного синдрома.
У пациенток с хронической АГ при присоединении ПЭ вероятность развития тяжелой АГ выше в сравнении с беременными, не имевшими исходного повышенного АД.
В этой группе чаще применяется сочетанная антигипертензивная терапия с применением комбинаций из двух, трех препаратов.

Показания к экстренному родоразрешению
Отслойка нормально расположенной плаценты
Антенатальная гибель плода
Высокая протеинурия (>5 г/сут);
АГ резистентная к терапии (АД>180/110мм.рт.ст.)
Терминальное состояние плода (нулевой или отрицательной диастолический кровоток по данным допплерометрии, ареактивная кривая при КТГ) после 28 нед
HELLP-синдром (чаще возникает после 35 недель или в раннем послеродовом периоде)
Острый жировой гепатоз беременных
ДВС-синдром
ОНМК
Эклапсическая кома

Формулировка диагноза
1. Беременность 11 недель. Хроническая АГ. АГ умеренная (у пациентки, ранее не обследованной, при САД 140 – 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 – 109 мм рт.ст.).
2. Беременность 12 недель. Хроническая АГ. Гипертоническая болезнь II стадия. АГ умеренная (у пациентки с установленным до беременности диагнозом при САД 140 – 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 – 109 мм рт.ст.,ГЛЖ).
3. Беременность 15 недель. Хроническая АГ. Реноваскулярная АГ. АГ тяжелая (у пациентки с диагностированной до беременности или на ранних ее сроках реноваскулярной вторичной АГ при уровне АД >160/110 мм рт.ст.).
4. Беременность 22 недели. Гестационная АГ, умеренная (у беременной с впервые развившейся АГ после 20 недель гестации при уровне АД 140-159/90-109 мм рт.ст.).

Формулировка диагноза
5. Беременность 34 недели. Преэклампсия, умеренно выраженная (у пациентки с ранее неосложненным течением беременности при появлении АГ с уровнем АД не выше 160/110 мм рт.ст. и протеинурией не более 5г/сут.).
6. Беременность 35 недель. Преэклампсия на фоне хронической АГ (гипертонической болезни I стадии), умеренно выраженная (у пациентки с ранее установленным диагнозом гипертонической болезни Iст. при АД не выше 160/110 мм рт.ст. с впервые развившейся протеинурией не более 5г/сут).
7. Беременность 26 недель. Преэклампсия, тяжелая. Отек легких. HELLP – синдром. Синдром задержки роста плода (у пациентки с впервые развившейся АГ после 20 недель беременности, уровень АД и протеинурии в данном случае могут варьировать, клиническими признаками отека легких, лабораторными проявлениями HELLP – синдрома и ультразвуковыми критериями синдрома задержки роста плода).

Препараты для быстрого снижения уровня АД при тяжелой АГ в период беременности

Антигипертензивные препараты,
применяемые для плановой терапии АГ в период беременности
Центральные α2-агонисты
Метилдопа (В)
Табл. 250 мг 500 мг – 2000 мг в сутки, в 2-3 приема
Препарат первой линии в большинстве стран.
Не было выявлено неблагоприятного воздействия в экспериментах на животных и связи между препаратом и врожденными дефектами при применении в I триместре у человека.
Изучался в многочисленных проспективных исследованиях в сравнении с плацебо и другими антигипертензивными препаратами.
Изучались отдаленные последствия в отношении развития детей (242 ребенка, время наблюдения 7,5лет).
При применении возможно нарушение функции печени у матери, у 22 % женщин отмечается непереносимость препарата (депрессия, седация, ортостатическая гипотензия).

Антигипертензивные препараты,
применяемые для плановой терапии АГ в период беременности
Клонидин (С),
Табл. 0,075/0,150 мг максимальная разовая доза 0,15мг, максимальная суточная 0,6 мг.
Применение возможно в качестве препарата третьей линии при рефрактерной АГ.
Данные о безопасности противоречивы. Не выявлено неблагоприятных эффектов у плода, однако наблюдений, особенно в I триместре, для окончательного вывода мало. В единичных случаях наблюдали внезапную гибель плода при проведении лечения клонидином.
В сравнительном исследовании клонидина и метилдопы (100 женщин), была показана эффективность и безопасность применения клонидина при АГ у беременных.
В небольшом исследовании (22 ребенка, 6 лет наблюдения) отмечена повышенная активность поведения и нарушение сна у детей, учитывая, что подобные нарушения выявлены и в эксперименте на животных, вероятно, указанное - результат воздействия препарата.

Нифедипин (С)
Табл. Пролонгированного действия – 20мг, табл. С модифицированным высвобождением – 30/40/60 мг. Средняя суточная доза 40-90 мг в 1-2 приема в зависимости от формы выпуска, максимальная суточная доза 120 мг.
Наиболее изученный представитель группы АК, рекомендован для применения у беременных во всех международных рекомендациях в качестве препарата первой или второй линии при АГ у беременных.
Накоплен большой опыт применения препарата в качестве токолитика. Изучались отдаленные последствия в отношении развития детей (110 детей, 1 год).
Рекомендовано с осторожностью применять одновременно с сульфатом магния (возможна нейромышечная блокада), однако практика показывает допустимость одновременного приема (встречаемость нейромышечной блокады – менее 1%).

Амлодипин (с)
5-10 мг/сутки.
Используется в России и в США.
В эксперименте на животных не выявлено тератогенности

Верапамил
Табл 40 (80 мг) , таблетки пролонгированного действия 240 мг
Суточная доза 40-240 мг/сутки.
Тератогенного действия в эксперименте на животных не выявлено. Существуют единичные наблюдения у женщин, в том числе в 1 триместре).

Β-адреноблокаторы
В исследованиях у животных не было отмечено тератогенности ни у одного из β-АБ.
Неселективные БАБ снижают маточно-плацентарный кровоток, могут повышать тонус миометрия и риск неонатальной гипергликемии.
По эффективности и безопасности сопоставимы с метилдопой, более выраженно снижают АД.
Атенолол не показан беременным (неблагоприятное влияние на плод)

Препараты третьей линии

Антигипертензивные препараты, противопоказанные для применения в период беременности
иАПФ и блокаторы рецепторов АТI (в I триместре – С; II, III триместры – D)
Спиронолактон (D)
Дилтиазем (C)
Резерпин (С)

Антигипертензивная терапия в период лактации
Отказ от медикаментозной терапии при АГ без ПОМ, АКС и уровне АД до 150/95 мм рт.ст. Лактация возможна.
Низкодозированная медикаментозная терапия при АГ без ПОМ, АКС и уровне АД 150/95 – 179/109 мм рт.ст. Лактация возможна.
Антигипертензивная терапия, в том числе комбинированная с достижением целевого уровня АД у пациентов из группы высокого риска (при АГ с ПОМ и/или АКС, при уровне АД 180/110 и выше, сахарном диабете, метаболическом синдроме). Отказ от кормления

пропранолол, тимолол, надолол, окспреналол, лабеталол, метопролол - совместимые с грудным вскармливанием.
ацебуталол и атенолол не следует применять у кормящих женщин.