Медицинская помощь больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе

Термин «ОКС» не является диагнозом, это скорее «ярлык», ориентирующий врача в стратегии раннего лечения больного

ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ
БЕЗ ПОДЪЕМА ST
ПОДЪЕМ ST
ИМ без ST подъема
НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
ИМ без Q Q ИМ

внутрикоронарный тромбоз
изменение геометрии бляшки
дистальная эмболизация
локальный спазм
Патогенез острого коронарного синдром
Появление/усугубление ишемии миокарда
Симптомы обострения КБС (острый коронарный синдром)
Спазм коронарной артерии
в месте стеноза
без видимого стеноза
доставки кислорода
к миокарду при значимых
стенозах
Разрыв ранимой
атеросклеротической
бляшки
потребности миокарда
в кислороде при значимых
стенозах

Цели лечение острого коронарного синдрома
боль
СН
аритмии
…
Улучшить прогноз
↓ смертности
частоты ИМ
осложнений

Основные задачи, стоящие при первом осмотре
Оказание неотложной помощи
Оценка предположительной причины развития боли в грудной клетки (ишемическая или неишемическая)
Оценка ближайшего риска развития жизненоугрожающих состояний
Определение показания и места госпитализации.

Тактика врача при ОКС на догоспитальном этапе
Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз.

Диагностика ОКС
1. Клиника
2. ЭКГ
3. Биомаркер повреждения : тропонины

МНОГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЕЙ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ
22
13
7
0
5
10
15
20
25%
Колющая боль в
грудной клетке
Боль при поражении
плевры
Болезненность при
пальпации
ОСТРАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА БЫЛА ОБНАРУЖЕНА ПРИ ….
Lee T., Cook E., et al. 1985

Дифференциальный диагноз болей в груди – не только клиническая, но и организационная проблема, решаемая в диагностических отделениях для пациентов с болью в груди

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз.
Показание к госпитализации и транспортировка.

Малейшее подозрение (вероятный ОКС) в отношении ишемического генеза болей в грудной клетке, даже при отсутствии характерных электрокардиографических изменений , должны являться поводом для незамедлительной транспортировки больного в стационар.

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз.
Показание к госпитализации и транспортировка.
Догоспитальная оценка уровня риска
смерти и развития ОИМ у больных ОКС без подъема сегмента ST.

Острый риск неблагоприятных исходов при ОКС без ↑ST
(оценивается при наблюдении)
Высокий
Низкий
возобновляющаяся стенокардия
динамические смещения сегмента ST
(чем распространеннее, тем хуже прогноз)
ранняя постинфарктная стенокардия
↑ сердечные тропонины
(чем выше, тем хуже прогноз)
сахарный диабет
гемодинамическая нестабильность
серьезные аритмии
за время наблюдения
ишемия не возобновляется
нет депрессий сегмента ST
не ↑ маркеры некроза миокарда
нормальный уровень
сердечного тропонина
при двукратном определении
с интервалом
минимум в 6 часов
Стратификация риска при ОКС без ↑ST
Eur Heart J 2002; 23: 1809-40

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз.
Показание к госпитализации и транспортировка.
Догоспитальная оценка уровня риска
смерти и ИМ у больных ОКС.
Лечение ОСК на догоспитальном этапе.

Больной с подозрение на ОКС должен лечиться так же, как больной с ОКС

Основные принципы лечения больных ОКС без подъема сегмента ST на догоспитальном этапе
Адекватное обезболивание.

Оказание неотложной помощи
Обезболивание
Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90
При неэффективности, через 5 мин
Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3-5 мг до купирования боли
В\в нитроглицерин при АД >90 mm Hg, если есть боль,
острый застой в легких, высокое АД
Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90
При неэффективности
«03»

Основные принципы лечения больных ОКС без подъема сегмента ST на догоспитальном этапе
Адекватное обезболивание
Антитромботическая терапия.

www.acc.org
12,5
6,4
5,3
2,0
Влияние аспирина и гепарина
на сумму случаев смерти и ИМ при ОКС без ↑ST
Мета-анализ проведенных исследований
p=0,0005
p=0,0005
Аспирин
5 сут-2 года
Гепарин
≤1 нед
Нет лечения
%
n=2488
n=2629

Eur Heart J 2002; 23: 809-40. Circulation 2002; 106: 893-1900. Chest 2004; 126: 513S-548S. Eur Heart J 2004; 25: 166-81. Кардиология 2004, приложение.
Аспирин при ОКС без ↑ ST. Современные рекомендации

Гепарин при ОКС без стойких ↑ ST на ЭКГ
48-72 ч от боли В/в инфузия НФГ
П/к инъекции НМГ
Высокий риск
тромботических осложнений
↓ ST
↑ тропонин
…
Нет признаков высокого риска
тромботических осложнений
нет ↓ ST
нормальный тропонин
(двукратно с интервалом >6 часов)
Наблюдение 6-12 часов
Введение от 2 до 8 суток
(по решению врача)
Отмена гепарина

Circulation 2003; 107: 966–72
0,00
0,02
0,04
0,06
0,08
0,10
0,12
0,14
0
3
6
9
12
Месяцы
9,3%
11,4%
С-с смерть, ИМ, инсульт, тяжелая ишемия
Аспирин
Часы после рандомизации
Аспирин + клопидогрел
↓ риска 34%
р=0,003
Риск события
Гепарин у 92%,
из них НМГ 54%
Добавление клопидогрела при ОКС без ↑ ST
Исследование CURE (n=12 562)

Клопидогрел в добавление к аспирину при ОКС без ↑ST
Современные рекомендации
Клопидогрел (нагрузочная доза 300 мг, затем 75 мг/сут)
как можно раньше
Eur Heart J 2002; 23: 809-40. Circulation 2002; 106: 893-1900. Chest 2004; 126: 513S-548S. Кардиология 2004, приложение. Eur Heart J 2005; 26: 804-47

Тройная антитромбоцитарная терапия на догоспитальном этапе
Данные испытания On-TIME 2
Догоспитальное введение ИГ IIb/IIIa тирофибана (болюс – 25 мкг/кг с последующей инфузией со скоростью 0,15 мкг/кг/мин в течение 18 часов) или плацебо в дополнение к аспирина (500 мг внутривенно), клопидогреля (600 мг внутрь) и внутривенного болюса (5000 МЕ) НФГ
р=0,043
р=0,051
р=0,581

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST

Проявления ишемии миокарда
Сильная боль за грудиной сжимающая, давящая
Испарина, липкий холодный пот
Тошнота, рвота
Одышка
Слабость, коллапс

Клинические варианты ИМ
%
status anginosus
status asthmaticus
status gastralgicus
аритмический
церебральный
бессимптомный
89
7
1
2
1
-
65,6
10,5
6,7
14,3
-
2,9
616 чел
105 чел
Сыркин А.Л.

- клиническая картина ОКС;
- появление патологических зубцов Q на ЭКГ;
-изменения ЭКГ, указывающие на появление ишемии миокарда: возникновение подъема или депрессии сегмента ST, блокады ЛНПГ;
Необходимые и достаточные признаки для диагностики ОИМ
Один из перечисленных ниже критериев достаточен для диагноза ОИМ:

Догоспитальное лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

50% смертей от ИМпST наступает в первые 1,5-2 ч от начала ангинозного приступа и большая часть этих больных умирает до прибытия бригады СМП. Поэтому самые большие усилия должны быть предприняты, чтобы первая медицинская помощь была оказана больному как можно раньше, и чтобы объем этой помощи был оптимален

Двухстепенная система, когда при подозрении на ИМ линейная бригада СМП вызывает на себя «специализированную», которая собственно начинает лечение и транспортирует больного в стационар, ведет к неоправданной потере времени
Каждая бригада СМП (в том числе и фельдшерская) должна быть готова к проведению активного лечения больного ИМпST
Организация работы СМП при ОИМ
Лечение больного ИМпST представляет собой единый
процесс, начинающийся на догоспитальном этапе и продолжающийся в стационаре. Для этого бригады СМП и стационары, куда поступают больные с ОКС, должны работать по единому алгоритму, основанному на единых принципах диагностики, лечения и единому пониманию тактических вопросов

Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС, определив показания и противопоказания к соответствующему лечению, должна купировать болевой приступ, начать антитромботическое лечение, включая введение тромболитиков (если не планируется инвазивное восстановление проходимости коронарной артерии), а при развитии осложнений – нарушений ритма сердца или острой сердечной недостаточности – необходимую терапию, включая мероприятия по сердечно-легочной реанимации
Бригады СМП в каждом населенном пункте должны иметь четкие инструкции, в какие стационары необходимо транспортировать больных ИМпST или с подозрением на ИМпST
Врачи этих стационаров при необходимости оказывают СМП соответствующую консультативную помощь
Организация работы СМП при ОИМ

Необходимо как можно быстрее транспортировать больного в ближайшее специализированное учреждение, в котором будет уточнен диагноз и продолжено лечение

1. Портативный ЭКГ с автономным питанием;
2. Портативный аппарат для ЭИТ с автономным питанием с контролем за ритмом сердца;
3. Набор для проведения сердечно-легочной реанимации, включая
аппарат для проведения ручной ИВЛ;
4. Оборудование для инфузионной терапии, включая инфузоматы и перфузоры;
5. Набор для установки в/в катетера;
6. Кардиоскоп;
7. Кардиостимулятор;
8. Система для дистанционной передачи ЭКГ;
9. Система мобильной связи;
10. Отсос;
11. Лекарства, необходимые для базовой терапии ОИМ
Линейная бригада СМП должна быть оснащена необходимым оборудованием

Персонал бригад СМП должен пройти подготовку о диагностике и
лечению больных с ОКС

Каждая бригада СМП (в том числе и фельдшерская) должна быть готова к проведению активного лечения больного ИМпST
Лечение неосложненного ИМпST на догоспитальном этапе
Базовая терапия.
1. Устранить болевой синдром.
2. Разжевать таблетку, содержащую 250 мг АСК.
3. Принять внутрь 300 мг клопидогрела.
4. Начать в/в инфузию НГ, в первую очередь при сохраняющейся стенокардии, АГ, ОСН.
5. Начать лечение b-блокаторами. Предпочтительно первоначальное в/в введение, особенно при ишемии, которая сохраняется после в/в введения наркотических анальгетиков или рецидивирует, АГ, тахикардией или тахиаритмией, без СН.
Предполагается выполнение первичной ТБА.
Нагрузочная доза клопидогрела - 600 мг.

Оказание неотложной помощи
Обезболивание
Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90
При неэффективности, через 5 мин
Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3-5 мг до купирования боли
В\в нитроглицерин при АД >90 mm Hg, если есть боль,
острый застой в легких, высокое АД
Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90
При неэффективности
«03»

Возможные осложнения при использовании морфина
Выраженная гипотензия. Горизонтальное положении в сочетании с поднятием ног (если нет отека легких). При неэффективности, в/в - 0,9% раствор NaCl или другие плазмоэкспандеры. В редких случаях – прессорные препараты.
Выраженная брадикардия в сочетании с гипотензией; устраняется атропином (внутривенно 0,5-1,0 мг).
Тошнота, рвота; устраняется производными фенотиазина, в частности, метоклопрамидом (внутривенно 5-10 мг).
Выраженное угнетение дыхания; устраняется налоксоном (внутривенно 0,1-0,2 мг, при необходимости повторно через 15 мин), однако при этом уменьшается и анальгезирующее действие препарата.

Кислородотерапия
При насыщение артериальной крови O2 <90%
сохранение ишемии миокарда
застой в легких
Во всех случаях
2-4 (4-8) л/мин через носовые катетеры
При тяжелой СН вспомогательная и инвазивная ИВЛ
2 л/мин через носовые катетеры
в первые 6 ч
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Нитраты при остром инфаркт миокарда
Показания для применения нитратов
ишемия миокарда
острый застой в легких
необходимость контроля АД
п/я (спрей) по 0,4 мг до 3-х раз каждые 5 минут
в/в инфузия (5-200 мкг/мин, ↓ среднего АД на 10% у нормотоников, до 30% при гипертензии)
внутрь при сохранении ишемии
сАД <90 или >30 мм Hg ниже исходного
ЧСС <50 и >100
подозрение на ИМ правого желудочка
<24 после силденафила, варденафила, <48 ч после тадалафила
Нет противопоказаний
Дозировка
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Восстановление коронарной перфузии
Основой лечения острого ИМ является восстановление коронарного кровотока – коронарная реперфузия. Разрушение тромба и восстановление перфузии миокарда
приводят к ограничению размеров его повреждения и, в конечном итоге, к улучшению ближайшего и отдаленного прогноза.
Поэтому все больные ИМпST должны быть безотлагательно обследованы для уточнения показаний и
противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока.
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

ТЛТ у больных с ОИМ по данным национальных регистров

Тромболитическая терапия у больных с ОИМ в 2008 году по данным 12 регионов
2008 год

Возникновение боли
Решение вызвать
скорую
Приезд
скорой
Прибытие
в больницу
Оформление в приемном покое
Постановка диагноза
SK
PTCA
Метализе на догоспитальном этапе
Догоспитальный тромболизис:
выигрыш во времени = спасение миокарда
Актилизе
Метализе в приемном покое
Стратегия «Раннего тромболизиса»
Метализе в ОРИТ
сегодня
завтра
Возникновение боли
Решение вызвать
скорую
Приезд
скорой
Постановка диагноза

Регистр USIC 2000: уменьшение смертности при догоспитальном тромболизисе
Danchin et al. Circulation 2004; 110: 1909–1915.
15
3.3
8.0
6.7
12.2
0
5
10
Смертность (%)
Догосп. ТЛ
ТЛ в стационаре
ЧКВ
Без реперфузионной терапии

Выбор стратегии
Исследование WEST, n=304
%
EHJ, 2006; 27, 1530-1538

FAST-MI 2005
N. Danchin, ESC Congress, 2007
Летальность в первые 30 дней

Лечение неосложненного ИМпST на догоспитальном этапе
Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе.
Проводится при наличии показаний и отсутствии противопоказаний. При применении стрептокиназы по усмотрению врача в качестве сопутствующей терапии можно использоватьантикоагулянты прямого действия. Если предпочтение отдается использованию антикоагулянтов, может быть выбран НФГ, эноксапарин или фондапаринукс.
При применении фибринспецифичных тромболитиков должны использоваться эноксапарин или НФГ.
Проведение реперфузионной терапии не предполагается.
Решение о целесообразности применения антикоагулянтов прямого действия может быть отложено до поступления в стационар.
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Показания для проведения ТЛТ
Если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых
прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Противопоказания для проведения ТЛТ
Абсолютные противопоказания к ТЛТ
ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии;
ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев;
опухоль мозга, первичная и метастатическая;
подозрение на расслоение аорты;
наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);
существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;
изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Контрольный лист
принятия решения врачебно-фельдшерской бригадой СМП о проведении больному с ИМ ТЛТ
Проверьте и отметьте каждый из показателей, приведенных в таблице. Если отмечены все квадратики в столбце «Да» и ни одного в столбце «Нет» то проведение тромболитической терапии больному показано.
При наличии даже одного не отмеченного квадратика в столбце «Да» ТЛТ терапию проводить не следует и заполнение контрольного листа можно прекратить.

ВЫВОД: ТЛТ больному _____________________________(ФИО) ПОКАЗАНА ПРОТИВОПОКАЗАНА
(нужное обвести, ненужное зачеркнуть)
Лист заполнил: Врач / фельдшер (нужное обвести) _________________________(ФИО)
Дата ____________ Время _________ Подпись_____________
Контрольный лист передается с больным в стационар и подшивается в историю болезни

Тромболитические препараты
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Эволюция тромболизиса
Первое поколение
Второе поколение
Третье поколение
Стрептокиназа
аллергенна
не селективна к фибрину
Продолжительная внутривенная инфузия
Актилизе
«золотой стандарт»
фибринселективность
не аллергенна
Метализе
Эквивалентна Алтеплазе
Высокая
фибринспецифичность
Однократный болюс
5-10 секунд

Мета-анализ исследований с ранним в/в введением бета-адреноблокаторов при ИМ (n=52 411)
Lancet 2005; 366: 1622-32
-13%
-22%
-15%
-25
-20
-15
-10
-5
0
Смерть
Рецидив ИМ
ФЖ и др
причины
остановки
сердца
<0,0006
< 0,0002
< 0,002
Снижение относительного риска

В/в
2.9
100%
50%
www.cardiosite.ru
БЕТА-БЛОКАТОРЫ: ПРИМЕНЕНИЕ У БОЛЬНЫХ ОКС В 59 РОССИЙСКИХ ЦЕНТРАХ
Данные регистра GRACE (2000-1 гг.)
N=2806
C ⇑ST –50.3%
Без ⇑ST – 49.7%
C ⇑ST
Без ⇑ST
0%
В/в
4.3%
100%
50%
0%
1
2
3
4
1
2
3
4
20.2
54.3
55.6
50.7
12.2
54
60.3
54.5
1
2
3
4
Предш. 7 дней
Первые 24 час.
В период госпитализации
Рекоменд. при выписке

C первых часов/суток
Для устранения
симптомов
Всем без
противопоказаний
сохранение ишемии
тахикардия без СН
тахиаритмия
↑ АД
целесообразность
в/в дискутируется
если нет
противопоказаний
В\в введение бета-адреноблокаторов при остром инфаркте миокарда

Бета-адреноблоктаоры при ИМпST