Место продолженной вено-венозной гемофильтрации у детей с тяжелой термической травмой, осложненной полиорганной недостаточность

Структура Ожогового Цетра
Отделение термической травмы для детей старшего возраста - 30 коек
Отделение термической травмы для детей младшего возраста – 30 коек
Палата интенсивной терапии для детей с тяжёлой термической травмой – 5 коек ( в структуре отделения хирургической реанимации всего-15 коек)
Отделение пластической хирургии – 30 коек

Ожоговая травма
в 2004 году: 799 детей
с обширными ожогами 167 /20,9%/
с локальными ожогами 632 /79,1%/
в 2005 году: 798 детей
с обширными ожогами 115 /14,4%/
с локальными ожогами 683 /85,6%/

Ожоговая травма

Распределение по возрасту

Распределение больных по нозологии (ОРИТ 2007г. )
n = 756

Ожоговая травма
Термическое поражение (пламенем, горячей жидкостью, контактные ожоги)
Поражение электрическим током
Химические ожоги /кислоты, щелочи, органические растворители/
Другие виды пореждений (фотосенсибилизация, солнечные ожоги и др.)

патофизиология

Ожоговая травма
Разрушение естественного барьера между внешней и внутренней средой организма.
Некротические ткани являются субстратом для инвазии и размножения микроорганизмов.
Возникновение ряда системных патологических процессов, обуславливающих клиническую картину ожоговой болезни и создающие предпосылки для развития инфекционного процесса и его генерализации.

Факторы влияющие на исход
возраст,
площадь поражения и глубина
наличие термо-ингаляционного повреждения
исходный фон

Тяжелая
термическая травма
Площадь > 30%
IIIB-IV + другой фактор
Грубые нарушения гомеостаза и
развитие
СПОН

Тактика лечения
Интенсивная терапия:
Комплексная инфузионно-трансфузионная терапия
Респираторная терапия
Атибиотикотерапия
Профилактика стрессовых язв
Ранняя нутритивная поддержка
Заместительная иммунотерапия
Эфферентная терапия
Хиругическое лечение:
Некрэктомия
Аутодермопластика
Ведение раневого процесса с использованием современных синтетических или биологических покрытий
Применение клеточных технологий

Тангенциальное очищение на S=20% Тангенциальная некрэктомия на S=10%, аутодермопластика на S=10%
Активная хирургическая тактика

Использование сетчатых покрытий «Bactigras»
Использование плёнок DDB

Трансплантация аллокожи

Вид ран после аутодермопластики и тангенциального очищения

Цель работы:
оценить клиническую эффективность и определить показания к началу применения метода CVVH/CVVHDF у детей с тяжелой термической травмой, осложненной полиорганной недостаточностью

14
пациентов
100% ИВЛ и инотропная поддержка
8 диагностирован тяжелый сепсис
100% СПОН
ожоги от 30 до 95% (IIIБ – IV)
средний возраст 3 года (8месяцев – 14 лет)
Сердечно-сосудистая недостаточность
ОРДС
Церебральная недостаточность (отек мозга, кома 8 баллов по ШКГ)
Гастроинтестинальная недостаточность(парез кишечника, гастростаз)
Ренальная дисфункция(олигурия, диурез <0,5 мл/кг/час в теч. 4 час.- 9 больных

14
пациентов
100% ИВЛ и инотропная поддержка
8 диагностирован тяжелый сепсис
100% СПОН
ожоги от 30 до 95% (IIIБ – IV)
средний возраст 3 года (8месяцев – 14 лет)
расстройства КОС, водно-электролитные, метаболические нарушения,
отечный синдром, геморрагический синдром,
гипотермия.

Интерпретация уровня прокальцитонина
ПКТ< 0,5 нг/мл – нет инфекционных осложнений
ПКТ от 0,5 до 2 нг/мл – «серая зона»
ПКТ> 2 нг/мл – сепсис
ПКТ> 10нг/мл – тяжёлый сепсис – 8 больных

РСТ (ng\ml) до начала ПВВГФ у выживших больных

РСТ до начала ПВВГФ у умерших больных

КЩС, электролиты
Прокальциотонин
Общий анализ крови
Осмоляльность
Лабораторный мониторинг
биохимический анализ крови:
общий белок альбумин, преальбумин мочевина, креатинин,
«белки острой фазы»-
СРБ)

Показатели мочевины и креатинина до ПВВГФ
- Больные

Темп диуреза у выживших больных до ПВВГФ

Темп диуреза у умерших больных до ПВВГФ

RIFLE
RIFLE-R (риск)
RIFLE-I (дисфункция)
RIFLE-F (недостаточность)
RIFLE-L (несостоятельность)
ESRDа (тХПН)

Инотропная поддержка до начала процедуры у выживших больных (мкг\кг\мин)

Инотропная поддержка до начала процедуры у умерших больных (мкг\кг\мин)

Доступ: бедренная вена
Гипокоагуляция: гепарин (5-10ед/кг/час)
Замещающий буфер: лактат, бикарбонат
Мембрана: полиакрилонитрил, 0.03 – 0.9м2
Средняя продолжительность процедуры: 163ч
Максимальная продолжительность - 14 сут

Скорость потока замещающего раствора
35 - 50 мл/кг/час

Особенности нутритивной поддержки у детей термической травмой

Факторы, влияющие на развитие гиперкатаболизма после ожоговой травмы
Размер площади ожога
Системный сепсис
Окружающая t°
Перевязки
Время закрытия ран
Ингаляционные повреждения
Т ° тела
Уровень активности
Эффект питания
Хирургические операции
M.A.Marano et cjll. In Critical care of burned patient, 1992, p.105-119

Зависимость энергетических расходов при ожогах, травме и сепсисе
Гиперметаболизм увеличивается линейно при ожогах до 40% площади
Сопутствующая политравма увеличивает энергетические расходы
Наличие сепсиса значимо увеличивает гиперметаболизм
Энергетические потери вследствие политравмы и сепсиса превышают потери только от ожогов
DW Hart et coll., Crit.Care.Med., 2002

РАСЧЕТ КАЛОРАЖА У ДЕТЕЙ ПРИ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЕ
Формула Curreri:
< 12 мес.: 80 ккал/кг + (30 ккал х % площади)
1-12 лет: 60 ккал/кг + (30-35 ккал х % площади)

Принципы проведения нутритивной поддержки
Парентеральное питание
Поэтапное проведение энтеральных инфузий с использованием:
1. электролитных растворов (начальные этапы проведения энтерального питания),
2. гидролизованных (полуэлементных) питательных смесей,
3. смесей на основе цельного белка (последние 2-3 месяца)

Цели нутритивной поддержки
Дать необходимое количество калорий(формула Карерри), микронутриентов:
80-90 ккал/день
2,0-2,5 г белка/кг день
Микроэлементы
Витамины
Защитить функцию кишки и предупредить атрофию слизистой кишки:
Ранее энтеральное питание

7 (50%)
умерли
7 (50%)
выжили
2 умерших с преморбидной патологией и паротрофией
У части больных не было улучшения после 1 сеанса ПВВГФ
У части больных возможно, позднее начало заместительной терапии
восстановление сознания
стабилизация гемодинамики
уменьшение кровоточивости
В лабораторных анализах уменьшение лейкоцитоза, СОЭ, ПКТ, повышение гемоглобина, снижение уровня мочевины, уменьшение «острофазных белков», снижение трансаминаз
В ранние сроки наблюдалось восстановление выделительной функции почек, стабилизация КОС.
уменьшение признаков отечного синдрома

Безопасный интервал между ПВВГФ и некрэктомией: 6 часов
Анестезиологическое пособие и оперативное вмешательство без изменений
Не отмечено повышенной интраоперационной кровоточивости
ПВВГФ и ранняя
некрэктомия с одномоментной
или отсроченной
аутодермопластикой
Отсутствие вторичных некрозов
Лучшее «прилипание» лоскута к ране
«Живые» грануляции
Раневое ложе готово к аутодермопластике в более ранние сроки
Лучшее «расположение» лоскута
Реже вторичные дегенеративные изменения лоскута
Реже воспалительные изменения лоскута

Выводы
1. ПВВГФ/ПВВГДФ является эффективным методом лечения в комплексной терапии у детей с тяжелой термической травмой, сопровождающейся развитием СПОН
2. В качестве показаний к проведению метода ПВВГФ/ПВВГДФ на сегодняшний день у детей с тяжелой термической травмой могут быть такие клинические и лабораторные симптомы, как выраженная гипергидратация и олигурия в коплексе с водно-электролитными нарушениями, умеренной азотемией на фоне проявлений СПОН