Миастения

Миастения – это хроническое прогрессирующее нервно-мышечное заболевание, характеризующееся патологической утомляемостью и слабостью поперечно- полосатых мышц.
Впервые описано еще в 1672 году Томасом Уиллисом. В настоящее время заболеваемость миастенией растет 5 – 10 больных на 100 000 населения. Начинается миастения чаще в 20 – 40 лет. Чаще болеют женщины, чем мужчины (2:1).

В основе заболевания миастении лежат аутоиммунные расстройства, связанные с поражением вилочковой железы и приводящие к появлению в крови больных аутоантител к никотиновым ацетилхолиновым рецепторам постсинаптических мембран нервно-мышечных соединений.
При связывании аутоантител с холинорецепторами нарушается передача возбуждения с нерва на мышцу, что приводит к патологической
утомляемости и слабости мышц.
Патологическое изменения в тимусе встречаются у 60% пациентов.

Никотиновый ацетилхолиновый рецептор
На начальных этапах изучения роли вилочковой железы при миастении в культуре тимусной ткани больных были обнаружены клетки, несущие рецепторы к ацетилхолину (АХ), которые являются первичными АГ, индуцирующими аутоиммунную реакцию против мышечных N-АХР.

Изменения в вилочковой железе могут возникнуть первично под влиянием общих инфекций, интоксикации, или на почве эндокринной перестройки (беременность, роды, возможно на фоне гипофункции надпочечников) или в связи с эндогенной мутацией; в этих случаях имеет место myasthenia generis.
При дисфункции вилочковой железы в связи с развитием опухолевого процесса речь идет о миастении на почве тимомы.
Если изменения вилочковой железы возникают вторично, за счет патологических влияний гипоталамо-гипофизарной области, обусловленных органическим процессом в головном мозге, диагностируется миастения при заболеваниях головного мозга..

При миастении наблюдаются два варианта изменений тимуса:
1 форма характеризуется повышением продукции тимических гормонов в сочетании с увеличением объема истинной паренхимы, снижением процентного содержания Т-лимфоцитов, повышением абсолютного числа О- и В-лимфоцитов, спонтанной реакцией бласттрансформации лимфоцитов и преобладанием хелперной активности. Наблюдается у 2/3 больных.
2 форма характеризуется снижением
продукции тимических гормонов
при выраженной в разной степени
атрофии истинной паренхимы, особенно
корковой зоны.

Разделяют больных миастенией по виду патологии тимуса (тимома, гиперплазия, атрофия), возрасту начала заболевания и HLA ассоциации (human leucocytes antigens – антигены тканевой совместимости).
По данным литературы примерно в 9-16 % наблюдений генерализованная миастения сочетается с тимомами - наиболее часто встречающимися новообразованиями переднего средостения.
Не существует определенной HLA ассоциации у больных миастенией при наличии тимомы.

Основной признак миастении
слабость и резко повышенная утомляемость скелетной мускулатуры при работе или длительном ее напряжении. Слабость мышц нарастает при повторных движениях, особенно в быстром темпе. Мышца как бы «устает» и перестает слушаться вплоть до полного паралича. После отдыха функция мышц восстанавливается. Утром, после сна, больной чувствует себя вообще нормально. Несколько часов бодрствования приводят к нарастанию миастенических симптомов.

Выделяют три формы миастении:
глазная;
бульбарная;
генерализованная.

Первыми признаками заболевания является:
опущение верхнего века и двоение, которые возникают при поражении наружных мышц глазного яблока, круговой мышцы глаза, мышцы, поднимающей верхнее веко. Если утром больной может открыть глаз полностью и свободно, то дальнейшее моргание приводит к ослаблению мышцы и веко просто «свисает». Это глазная форма.

При бульбарной форме:
поражаются мышцы, иннервируемые бульбарной группой нервов. При этом появятся нарушения глотания, жевания. Изменится речь – станет тихой, хриплой, гнусавой, осипшей, голос будет быстро истощаться вплоть до беззвучной речи.

При генерализованной форме:
процесс начинается с глазодвигательных мышц и потом в него вовлекаются все мышцы.
Первыми страдают мышцы шеи и мимические мышцы. Больной с трудом удерживает голову. Возникает своеобразное выражение лица с поперечной улыбкой и глубокими морщинами на лбу. Появляется слюнотечение.
В дальнейшем присоединяется слабость мышц конечностей. Больной плохо ходит, не может себя обслуживать. Состояние лучше по утрам, к вечеру ухудшается. Каждое последующее движение больному выполнять становится все труднее. Со временем мышцы атрофируются.
В большей степени поражаются проксимальные отделы – плечи, бедра.

Методы диагностики:
электромиография, которая обнаружит миастеническую реакцию;
фармакологический тест – значительное улучшение после введения антихолинэстеразных препаратов (прозерин 0,05% 1 мл в/м);
иммунологический тест – определение титра антител к ацетилхолиновым рецепторам;
обнаружение тимомы (опухоли вилочковой железы) – компьютерная томография органов переднего средостения.

В тяжелой форме у больных возникают миастенические кризы.
Миастенический криз – это внезапный приступ резкой слабости дыхательных и глоточных мышц – нарушение дыхания (частое, свистящее), учащение пульса, слюнотечение. Паралич дыхательных мышц во время тяжелого криза – прямая угроза жизни больного.
Миастения является хроническим серьезным заболеванием, прогрессирующим, нередко приводящим к инвалидности и требует тщательного наблюдения и лечения.

Миастенический синдром может наблюдаться при:
летаргическом энцефалите;
бронхогенной карциноме легкого (синдром Ламберта – Итона);
боковом амиотротрофическом склерозе;
тиреотоксикозе.
Существует целый ряд конгенитальных миастенических синдромов в основе которых лежат мутации генов разных субъединиц ацетилхолиновых рецепторов.

Лечение миастении:
антихолинэстеразные препараты: оксазил, прозерин, калимин, галантамин. Для усиления их действия применяют соли калия, для задержки калия в организме применяют спиронолактон курсами.
При тяжелом течении используют гормонотерапию и цитостатики.
Эффективна «пульстерапия» - большие дозы гормонов (1000 – 2000 мг преднизолона) с дальнейшим постепенным снижением дозы.
Иммуносупрессанты – азотиоприн, циклоспорин, циклофосфан.
При обнаружении тимомы показано оперативное лечение.

Показаниями к тимэктомии являются:
наличие опухоли вилочковой железы (тимома),
вовлечение в процесс краниобульбарной мускулатуры,
прогрессирующее течение миастении.
У детей тимэктомия показана при генерализованной форме миастении, плохой компенсации нарушенных функций в результате медикаментозного лечения и при прогрессировании болезни.
а) панорамный вид при торакоскопической тимэктомии
б) этап выделения правой доли вилочковой железы

Практически всем больным показано хирургическое лечение. Консервативное лечение рассматривают как подготовку к операции.
Хирургический метод лечения является высокоэффективным и патогенетически обусловленным и дает до 80% положительных результатов.

Противопоказаниями к тимэктомии
Яляются тяжелые соматические заболевания пациентов, а также острая фаза миастении (выраженные, не компенсированные бульбарные нарушения, а также нахождение больного в кризе). Тимэктомия нецелесообразна у больных, длительно страдающих миастенией при стабильном ее течении, а также при локальной глазной форме миастении. Противопоказано у детей и в пубертатном периоде.
а) этап выделения левой доли вилочковой железы
б) выделение шейного отдела вилочковой железы

Больным миастенией нельзя:
загорать;
тяжело физически работать;
употреблять препараты магния, миорелаксанты, нейролептики и транквилизаторы, мочегонные (кроме верошпирона), аминогликозиды (гентамицин, канамицин, неомицин, стрептомицин…), фторхинолины (норфлоксацин, офлоксацин), тетрациклин, производные хинина, D-пеницилламин. Всем больным выдается врачом такой список и его нужно всегда иметь при себе, чтобы не принять недопустимый препарат.
Нельзя заниматься самолечением, траволечением. Больному миастенией ни одно лекарство нельзя давать, не посоветовавшись с врачом! Курареподобные вещества усиливают миастенические явления.

Больные миастенией должны:
наблюдаться у невролога, регулярно принимать назначенное лечение и выполнять все рекомендации. При таких условиях возможно длительное сохранение трудоспособности и качества жизни.