Нервно-мышечные заболевания

Нервно-мышечные заболевания
большая гетерогенная группа наследственных и ненаследственных заболеваний, характеризующихся нарушением функций:
а)мышечной системы – миопатии и миотонии ;
б)нервно-мышечного синаптического аппарата – миастении ;
в)периферических нервов и мотонейронов передних рогов спинного мозга.

Эпидемиология
Суммарная распространенность нервно-мышечных заболеваний (НМЗ) составляет 27,2 на 100 000 человек;
при этом «ядро» нозологического спектра образуют заболевания, встречающиеся с частотой: 1:50 000 и чаще (ПМД);
большинство наследственных НМЗ наследуются аутосомно-рецессивно и имеют высокий риск передачи заболевания по наследству;
наследственные нмз- 50% в структуре наследственых заболеваний нервной системы.

Первичные наследственные миопатии- прогрессирующие мышечные дистрофии:
это болезни , при которых расстройства метаболизма ведут к прогрессирующей мышечной дистрофии(ПМД):
-нарастающая мышечная слабость ;
-гипотония и гипотрофия мышц;
-сухожильная и периостальная гипорефлексия, переходящая в арефлексию;
-ограничение объема активных движения

Классификация:
псевдогипертрофическая Дюшенна;
псевдогипертрофическая Беккера;
Эмери-Дрейфуса- Хогана;
Роттауфа- Мортье –Бейра (фиброзирующая миопатия);
ювениальная Эрба-Рота;
окулярная (хроническая прогрессирующая офтальмоплегия Грефе);
плече-лопаточно-лицевая (Ландузи - Дежерина);
окулофарингеальная;
Дрейфуса;
митохондриальные .

Этиология.
У больных ПМД выявляется врожденный структурный дефект мышечной ткани:
при ПМД Дюшенна- дефект гена, отвечающего за синтез структурного мышечного белка- дистрофина;
при ПМД Беккера-Кинера- дистрофин качественно изменен.

КЛИНИКА
«Утиная походка» – пациент при ходьбе «переваливается» с ноги на ногу из-за слабости ягодичных мышц;
псевдогипертрофии «икры гнома» –из-за жировой инфильтрации мышц, мышцы плотные, но сила их снижена;
«осиная талия»- перетяжка туловища в связи с атрофией прямых и косых мышц
живота при сохранности поперечных;
триада трех «а»:
-атрофии
-атонии
-арефлексии ;
губы тапира

КЛИНИКА
«лягушачий живот»- низкий тонус и гипотрофия мышц живота ;
лицо «сфинкса»- слабость и гипотрофия мыщц лица – «застывание», отсутствие мимики ,рот полуоткрыт, поперечная улыбка;
Синдром «вялого ребенка» - резкая гипотрофия и гипотония мышщ и др.

Симптом вставания «лесенкой»

«крыловидные лопатки»
«кифосколиоз»

Метаболические миопатии
ММ представляют собой обширную группу наследственных и приобретенных заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ (гликогена, липидных фракций или АТФ) в мышцах.

ПРИЧИНЫ
Наследственная предрасположенность (аутосомно-рецессивно)
эндокринные заболевания
хронические интоксикации
хронические болезни почек
заболевания печени
синдром мальабсорбции
Врожденных
Приобретенных

Классификация:
Гликогенозы ( дефекты метаболизма гликогена)
Липидные ( дефекты метаболизма липидов)
Митохондриальные ( дефекты митохондриального окислительного фосфорилирования)
Семейный периодический паралич (связан с патологией ионных каналов мышечных мембран, изменение содержания калия в крови)

Классификация наследственных форм метаболический миопатий
Нарушения метаболизма мышечного гликогена
Дефицит кислой мальтазы (болезнь Помпе)
Дефицит ветвящего фермента (болезнь Андерсена)
Дефицит миофосфорилазы (болезнь Мак-Ардля )
Дефицит фосфофруктокиназы (болезнь Таури )
Дефицит фосфоглицераткиназы
Дефицит лактатдегидрогеназы и др.
Нарушения метаболизма липидов в мышцах
Дефицит карнитина (первичный или вторичный)
Дефицит карнитинпальмитоилтрансферазы (КПТ)
Дефицит ацетил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот
Митохондриальные миопатии (диагностированы у взрослых)
Дефицит НАДН-КоС-редуктазы
Дефицит цитохрома b
Дефицит митохондриальной АТФ и др.
Расстройства метаболизма пуринов
Дефицит миоаденилдезаминазы (МАДА)

Недостаток кислой мальтазы в лизосомах
Болезнь Помпе ( гликогеноз 2 типа)- относится к редким мультисистемным наследственным болезням накопления связанным с дефицитом фермента альфа- глюкозидазы (кислой мальтазы) в лизосомах.

Болезнь Помпе
Первые признаки и симптомы МБП появляются уже на 2-3 месяцах жизни.
При осмотре на педиатрическом приеме обращает внимание мышечная гипотония и прогрессирующая мышечная слабость. Лицо ребенка приобретает характерный вид: рот приоткрыт, полость рта заполнена увеличенным языком, мимика ослаблена- синдром «вялого ребенка».
Возникает глоссомегалия, кардиомегалия («гигантское сердце»).

Недостаток миофосфорилазы.
Миофосфорилаза (гликогенфосфорилаза) расщепляет гликоген до глюкозо-1-фосфата и таким образом участвует в выработке энергии для мышц нед-к этого фермента приводит к накоплению гликогена ( гликогеноз V типа)
Болезнь Мак-Ардля характеризуется быстрой мышечной утомляемостью, резко возрастающей при физической нагрузке, и присоединением судорожных напряжений мышц и мышечной боли. У многих обнаруживается миоглобинурия, во время физической нагрузки : увиличение КФК в крови.

Митохондриальная энцефаломиопатия, лактат-ацидоз, инсультоподобные эпизоды( MELAS- синдром).
В основе патогенеза- точковые мутации митохондриальных ДНК, контролирующих дыхательную цепь митохондрий.
Наследуется по материнской линии.
Мутация заключается в замене аденина на гуанин в нуклеотиде 3243.

Клинические симптомы (1994 г):
Непереносимость физических нагрузок(100%)
Дебют заболевания в возрасте до 40 лет (100%)
Инсультоподобные эпизоды (99%)
Судороги ( 96%)
«рваные» красные волокна ( 95%)
Лактат –ацидоз
Нормальное раннее развитие (90%)
Деменция (90%)
Слабость мышц конечностей (89%)
Гемипарез ( 83%)
Низкорослость (82%)
Гемианопсия(79%)
Головная боль, тошнота , рвота (77%)
Кардинальные:
Часто встречающиеся:

Клинические симптомы (1994 г):
Другие симптомы:
Кальцификация базальных ганглиев (45%)
Отягощенный семейный анамнез(44%)
Миоклонус(38%)
Мозжечковые симптомы (33%)
Эпизоды комы (20%)
Атрофия зрительного нерва (20%)
Сердечная недостаточность (18%)

Лабораторные и функциональные исследования:
Лактат-ацидоз в крови и ЦСЖ ( у половины больных повышено содержание лактат и белка в ликворе);
Исследование энзимов дыхательной цепи ( нарушение активности ферментов в комплексе I –NADH: СO-Q-редуктаза) ;
феномен “рваных красных волокон” – выявление в мышечных биоптатах при специальном окрашивании миофибрилл со своеобразно измененными краями вследствие пролиферации митохондрий и формирования митохондриальных агломератов по периферии мышечного волокна;

Лабораторные и функциональные исследования:
ЭКГ : 12% больных – синдром Вольфа-Паркинсона – Уайта
КТ-мозга ( зоны инфарктов в области гемисфер , реже мозжечка, кальцификация базальных ганглиев , атрофия головного мозга)

Миотонии
сопровождаются нарушением расслабления мышц после их сокращения при целенаправленных движениях.
Классификация:
миотония Томсена;
миотония Беккера;
Дистрофическая миотония (Баттена-Куршмана);
неонатальная дистрофическая миотония;
врожденная парамиотония;
периодический гипокалиемический паралич;
пароксизмальные миоплегии и др.

Клиника
симптом мышечного валика- при ударе молоточком по мышце на месте удара некоторое время сохраняется ямка или валик;
ложный симптом Грефе;
феномен приседания- больной при приседании становится на носки ;
феномен миотонического спазма разгибателей;
симптом возвышения большого пальца ;
перонеальная походка (дистрофическая миотония) и др.

Миастении
характеризуются нарушением нервно-мышечной передачи и проявляются патологической мышечной утомляемостью, слабостью.

Этиология и патогенез

Классификация
Неонатальная миастения ;
Ювениальная ( врожденная , ранняя детская, юношеская);
Миастения взрослых .

Формы миастении взрослых:
глазная
скелетно-мышечная
молниеносная
глоточно-лицевая
краниальная

Спинальная амиотрофия
-хар-ся дегенерацией двигательных нейронов передних рогов спинного мозга.
Типы:
I типа (болезнь Верднига-Гоффмана);
II типа (спинальная амиотрофия детского возраста);
III типа (болезнь Кугельберга-Веландер);
IV типа (взрослая)

Электромиограмма при спинальной амиотрофии — «ритм частокола»
Амиотрофия III типа

Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута
преобладают атрофические изменения мышц дистальных отделов конечностей ;
страда­ют разгибатели голени, а также тыльные сгибатели стопы стопы начинают отвисать( стопа Фридрейха);
перонеальная походка ,развивается вальгусная установка стоп (рота­ция их кнаружи);
в большин­стве случаев отмечаются дистальные расстройства чувствительнос­ти по типу «перчаток» и «носков»;
могут появляться боли и парес­тезии, а также снижение глубокой чувствительности;
формирование «когтистой лапы»

Диагностика
биохимические;
электрофизиологические;
патоморфологические;
ДНК-диагностика .