Нестандартные ситуации во время реанимации новорожденных

Состояние ребенка во время реанимации не улучшается
Три клинические ситуации:
Искусственная вентиляция легких мешком и маской неэффективна.
Ребенок остается цианотичным, или сохраняется брадикардия, несмотря на эффективную вентиляцию.
Отсутствует самостоятельное дыхание, несмотря на обеспечение адекватной ИВЛ.
Neonatal resuscitation textbook. 6th edition. AAP and American Heart Association. 2011.

Состояние ребенка не улучшается: основные причины

Механическая обструкция дыхательных путей
Если с началом ИВЛ ЧСС и SpO2 не улучшаются, обратить внимание на:
наличие экскурсий грудной клетки, сопровождающих каждую вентиляцию.
аускультативно оценить дыхание.
Если объем грудной клетки адекватно не увеличивается, а дыхание проводится недостаточно, возможные причины:
неплотный контакт маски с лицом.
недостаточное давление вентиляции.
непроходимые дыхательные пути: механическая обструкция.

Механическая обструкция ДП:
Атрезия хоан (1)
Врожденная обструкция задней части носоглотки
Встречается у 1/6000—8000 живорожденных, у девочек в 2 раза чаще, чем у мальчиков.
Попытки самостоятель-ного дыхания новорож-денного эффективны только с открытым ртом или при крике.
Диагностика: при введении тонкого зонда поочередно в каждую ноздрю зонд не проходит в носоглотку.

Механическая обструкция ДП:
Атрезия хоан (2)
Постановка воздуховода
Perinatal/Neonatal Case Presentation
Journal of Perinatology 2005; 25: 800—802.
Реанимация: введение ротового воздуховода или эндотрахеальной трубки (без интубации трахеи), кончик которой достигает задней стенки глотки.
Neonatal resuscitation textbook. 6th edition. AAP and American Heart Association. 2011.

Механическая обструкция ДП:
Синдром Робена (1)
Нормальная нижняя челюсть
Патологически уменьшенная нижняя челюсть
Язык у задней стенки глотки
Neonatal resuscitation textbook. 6th edition. AAP and American Heart Association. 2011.
Язык неплотно прилегает к задней стенке глотки

Помощь: положить ребенка на живот.
Носоглоточная «интубация» катетером большого диаметра 12 F или ЭТТ 2,5 мм, кончик заводится глубоко по задней стенке глотки, не достигая трахеи.
Механическая обструкция ДП:
Синдром Робена (1)

Искусственная вентиляция легких мешком и маской неэффективна: нарушение функции легких
Пневмоторакс.
Врожденная диафрагмальная грыжа.
Гипоплазия легких.
требуется более высокое давление при вентиляции.
Плевральный выпот.
Глубокая недоношенность.
Возможно, потребуется более высокое давление при вентиляции.
Врожденная пневмония, инфекция, вызванная СГВ.
Neonatal resuscitation textbook. 6th edition. AAP and American Heart Association. 2011.

Нарушение функций легких: пневмоторакс
Разрыв легочной ткани и скопление воздуха между париетальной и висцеральной плеврой.
Симптомы:
Дыхательные расстройства.
Дыхание хуже проводится на стороне пневмоторакса.
Обследование: рентгенография ОГК, трансиллюминация.

Трансиллюминация при пневмотораксе (1)
Трансиллюминация: правая и левая половина грудной клетки.
На стороне пневмоторакса: более обширная площадь ореола свечения.

Трансиллюминация при пневмотораксе (2)
Положительный результат трансил-люминации левой половины грудной клетки.
На стороне пневмоторакса больший ореол свечения.
Негативный результат трансиллюминации правой половины грудной клетки
Датчик пульсоксиметра

Напряженный пневмоторакс — пункция плевральной полости
При прогрессирую-щей брадикардии, уменьшении SрO2 и асимметрии дыхания — плевральная пункция.
Положение ребенка: сторона пневмо-торакса слегка приподнята — дать воздуху переместить-ся кверху.

Катетер размером 18—20 G или игла-бабочка 19—21 G:
II межреберье по среднеключичной линии
ИЛИ
IV межреберье по передней подмышечной линии.
Игла извлекается из катетера, затем катетер соединяется с 20 мл шприцем через трех- ходовый кран.
Техника проведения плевральной пункции

Диафрагмальная грыжа: симптомы
Дефект диафрагмы.
Симптомы:
Дыхательные расстройства.
Ладьевидный живот.
Дыхание на стороне грыжи ослаблено и/или могут выслу-шиваться перисталь-тические шумы.
При левосторонней грыже тоны сердца выслушиваются справа.
Neonatal resuscitation textbook. 6th edition. AAP and American Heart Association. 2011.

Диафрагмальная грыжа: неотложная помощь
При подозрении на грыжу диафрагмы следует избегать искусственной вентиляции легких с помощью маски.
Необходимо немедленно интубировать трахею.
Ввести в желудок зонд 10 F или специальный двух-просветный зонд.
Зафиксировать ЭТТ и зонд лейкопластырем.
Neonatal resuscitation textbook. 6th edition. AAP and American Heart Association. 2011.

У ребенка сохраняются цианоз или брадикардия
Наиболее частой причиной является неадекватная вентиляция.
Убедитесь что:
при вентиляции наблюдаются адекватные движения грудной клетки.
дыхание равномерно выслушивается с двух сторон.
увеличьте концентрацию О2 до 100%.
Однако если у ребенка сохраняется брадикардия и/или низкая SрO2:
Рассмотрите возможность врожденной блокады сердца или синего порока сердца (встречается редко).

Несмотря на обеспечение адекватной ИВЛ, самостоятельное дыхание отсутствует.
Причины:
Повреждение мозга (гипоксически-ишемическая энцефалопатия).
Тяжелый ацидоз.
Врожденное нервно-мышечное заболевание.
Угнетение дыхания в результате введения матери седативных препаратов, наркотических анальгетиков.
Неудачные попытки инициировать самостоятельное дыхание
Neonatal resuscitation textbook. 6th edition. AAP and American Heart Association. 2011.

Антагонист наркотических анальгетиков:
налоксон (1)
Приоритетной является искусственная вентиляция легких, а не введение налоксона.
Рассмотреть назначение, если:
Сохраняется тяжелое угнетение дыхания при проведении ИВЛ, при нормальной ЧСС и цвете кожи.
Матери вводились наркотические препараты в течение последних 4 ч перед родами.
После введения налоксона продолжать ИВЛ, пока у ребенка не восстановится самостоятельное дыхание.
Neonatal resuscitation textbook. 6th edition. AAP and American Heart Association. 2011.

Антагонист наркотических анальгетиков:
налоксон (2)
Концентрация раствора налоксона — 1,0 мг/мл.
Рекомендуемые способы введения:
Предпочтителен внутривенный.
Внутримышечный приемлем, но замедляет действие препарата.
Данных об эффективности эндотрахеального введения нет.
Рекомендуемая концентрация 0,1 мг/кг.
Не вводить налоксон ребенку, если мать употребляла наркотики или находится на поддерживающей терапии метадоном:
у ребенка могут возникнуть судороги.

Заключение (1)
Если с началом ИВЛ ЧСС и SpO2 не улучшаются необходимо обратить внимание на наличие экскурсий грудной клетки и аускультативно оценить дыхание.
Если объем грудной клетки адекватно не увеличивается, а дыхание проводится недостаточно, наиболее частые причины - неплотный контакт маски с лицом и недостаточное давление вентиляции.
Если улучшений не отмечается – необходимо подумать о механической обструкции дыхательных путей или легочной патологии.