Особенности оказания первичной реанимационной помощи недоношенным новорожденным

Статистические данные

Неонатальная смертность и заболеваемость в зависимости от гестационного возраста, США
Ross M. G. Preterm Labor. Medscape, 2011.

Gestational Age Patterns of Fetal and Neonatal Mortality in Europe: Results from the Euro-Peristat Project, Mohangoo A. D. et al. 2011.

Удельный вес родов при сроке гестации менее 28 недель не превышает 1 %.
В развитых странах это приблизительно половина всех случаев перинатальных потерь.
Показатели смертности таких новорожденных не являются адекватным критерием оценки конечных результатов их выхаживания.
Выживание с тяжелыми последствиями также считается весьма нежелательным.
Выводы

Технологии, способствующие снижению смертности и заболеваемости недоношенных детей
Применение антенатальных кортикостероидов (АКП).
Применение антибиотиков у беременных/родильниц при ПИОВ.
Протоколы ведения неонатального сепсиса и пневмонии.
Отсроченное пережатие пуповины.
Использование воздуха или минимальных концентраций кислорода (вместо 100% кислорода) при реанимации.
Профилактическое введение витамина K.
Внедрение современных методов респираторной поддержки у новорожденных (терапия сурфактантом и поддержание непрерывного положительного давления в дыхательных путях при ведении РДС).
Улучшение технологий базового неонатального ухода (раннее грудное вскармливание, тепловая защита, использование ухода по методу кенгуру).

6 научно обоснованных мероприятий, улучшающих результаты начальной помощи детям с ОНМТ
Использование специальных контрольных списков по оказанию реанимационной помощи всем новорожденным из групп высокого риска.
Использование с первых 2 мин жизни ребенка пульсоксиметрии с постоянным контролем ЧСС и SpO2 в дальнейшем.
Поддержание нормальной температуры у детей с ОНМТ при рождении.
Как можно более раннее введение сурфактанта после рождения определенным соответствующими протоколами группам детей.
Предупреждение гипо- и гиперкапнии путем мониторинга PaCO2 в родильном зале.
Улучшение командной работы и обмена информацией во время реанимации путем использования инструктажа, разборов случаев и других методов.

Использование контрольных списков для подготовки к реанимации новорожденных из групп высокого риска
Реанимация новорожденных высокого риска представляет собой сложный процесс, который требует координации действий нескольких членов команды.
Контрольный список ключевых функций персонала при рождении ребенка из группы высокого риска позволяет напомнить каждому члену команды его основные функции и наиболее эффективно распределить обязанности между членами команды.

Пренатальное консультирование при рождении недоношенного ребенка (NRP—AAP, ACA 2006, 2011)

Подготовка к рождению недоношенного ребенка
Тепловая защита:
Температура в родзале должна быть не менее 26°С.
Нужно включить обогреватели, подготовить теплые пеленки, шапочку, носочки, термостойкую полиэтиленовую пленку или мешок.
Дополнительный персонал:
Опытный неонатолог (неонатологи).
Дополнительный подготовленный персонал.
Те, кто обладает навыками интубации трахеи, неотложной катетеризации вены пуповины.
Дополнительное оборудование:
Пульсоксиметр, газовый смеситель, возможность использования СРАР.

Оценка состояния новорожденного и начальные шаги оказания помощи
Рождение
Доношенная беременность?
Дышит или кричит?
Хороший мышечный тонус?
Рутинный уход
Тепло
Проходимые дыхательные пути
Обсушить
Оценивать состояние в динамике
Обеспечить тепло и проходимость ДП, обсушить, стимулировать
Затрудненное дыхание или стойкий цианоз?
ЧСС < 100, дыхание типа гаспинг или апноэ?
30 сек
Нет
Нет
Да
Да
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ), SpO2 мониторинг
Обеспечить проходимость ДП, SpO2 мониторинг, СРАР
60 сек
Да
Нет

Отсроченное пережатие пуповины
После рождения недоношенного ребенка, который не нуждается в оказании немедленной помощи (дышит и имеет соответствующий гестационному возрасту мышечный тонус), рекомендуется проводить отсроченное пережатие пуповины — не ранее, чем через 30—45 сек.
Отсроченное пережатие пуповины уменьшает частоту внутрижелудочковых кровоизлияний, сепсиса, улучшает оксигенацию головного мозга, повышает объем циркулирующей крови у глубоко недоношенных детей.

Освободить верхние дыхательные пути (ВДП)
Освободить ВДП от слизи и секрета.
Санировать сначала рот, а затем носовые ходы.
Санация проводится одноразовой резиновой грушей или стерильным катетером 8 F.
Глубина введения катетера не более 2 см от уровня губ недоношенного ребенка.

Затрудненное дыхание или стойкий цианоз?
ЧСС < 100, дыхание типа гаспинг или апноэ?
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ),
SpO2 мониторинг
Обеспечить проходимость ДП, SpO2 мониторинг, рассмотреть необходимость СРАР
Да
Через 30 сек после рождения
Повторно оценить дыхание и ЧСС
Да
Нет

Использование пульсоксиметрии
Зафиксировать датчик пульсоксиметра на правой руке ребенка сразу после его переноса на стол.
Цвет кожи и слизистых оболочек недостоверно отражает уровень SpО2, поэтому рутинно не используется при оказании реанимационной помощи.
Потребность в кислороде определяется по данным пульсоксиметрии в сравнении с нормой целевой SpО2, соответствующей возрасту новорожденного в минутах.

Пульсоксиметрия во время реанимации
Непосредственно после рождения нормальные показатели SpO2 у детей с ОНМТ колеблются между 40 и 60%, достигая 50—80% на 5-й мин жизни, и должны составлять не менее 85% к 10-й мин жизни.
Допустимые колебания значений SpO2 у детей с ЭНМТ с 10-й мин жизни составляют 85—93%, что снижает риск развития ретинопатии и бронхолегочной дисплазии.

Использование кислорода при реанимации недоношенных детей
Рекомендуется использовать кислород в концентрации 30—40% с постепенным повышением при необходимости.
Эффективно и безопасно: начальная величина FiO2 30% (у детей с гестационным возрастом < 32 недель) с последующим титрованием с целью достижения необходимых показателей SpO2.
Использование комнатного воздуха для реанимации детей с гестационным возрастом < 32 недель не обеспечивает достижения целевой SpO2 в первые 3 мин жизни.
Титрование концентрации кислорода возможно только при наличии газовых смесителей (кислород—воздух).

Поддержание нормальной температуры тела у детей с ОНМТ при рождении
Недоношенные дети с гестационным возрастом менее 28 недель должны быть помещены в специальную полиэтиленовую пленку или мешок (до уровня шеи), без предварительного обсушивания, непосредственно после рождения.
Избегать взвешивания вне инкубатора, купания, обработки кожи в первые минуты и часы жизни.
Проводить непрерывный мониторинг температуры тела ребенка во время проведения реанимации, транспортировки, избегать перегрева.

Введение сурфактанта
Все дети с РДС или высоким риском его развития должны получить сурфактант при наличии соответствующих показаний (неэффективность CPAP, потребность в кислороде (FiO2 > 0,3—0,4 по последним рекомендациям) для достижения 85% SpO2 к 10-й мин жизни), так как это снижает смертность и частоту возникновения синдромов утечки воздуха.
Профилактическое введение (в течение 15 мин после рождения) должно быть проведено почти всем детям с гестационным возрастом до 26 недель.
Профилактическое введение рекомендовано детям с гестационным возрастом до 30 недель в случае, если мать не получала АКС (по рекомендациям 2007 г.).
Раннее терапевтическое введение сурфактанта должно применяться у детей с признаками развития РДС, например, такими, как увеличение потребности в кислороде.

Современные рекомендации по использованию сурфактанта (2010)
Гестация < 26 нед
Гестация 26—27 нед — неполный курс стероидов
Гестация 26—27 нед — полный курс стероидов
Гестация > 27 нед
Гестация > 30 нед
Сурфактант в родзале*
Раннее СРАР
Предусмотреть введение сурфактанта в родзале (операционной), если нужна интубация или быстро прогрессируют признаки ДР
Раннее СРАР
Сурфактант терапевтически при наличии РДС и FiO2 > 30
* — после оказания начальной/реанимационной помощи.
Раннее СРАР
Сурфактант терапевтически при наличии РДС и FiO2 > 40

Введение сурфактанта
Необходимо помнить, что до введения сурфактанта состояние ребенка должен быть полностью стабилизировано!

Искусственная вентиляция легких
Использовать минимальное давление, необходимое для получения эффекта (увеличение ЧСС)!
Начальное положительное давление 20—25 см H2O подходит большинству недоношенных детей.
Если ЧСС не повышается — убедиться в адекватности вентиляции.
Если ребенок интубирован, использовать РЕЕР.
Значительные пассивные движения грудной стенки при вентиляции могут указывать на чрезмерный дыхательный объем (ДО).
Идеальным является ДО 4—8 мл/кг.
Необходим мониторинг давления на вдохе и на выдохе, позволяющий избежать его выраженных колебаний и пиковых значений.

Рекомендации по использованию CPAP
CPAP необходимо назначать всем новорожденным с риском развития РДС гестационным возрастом до 30 недель, не находящихся на искусственной вентиляции легких, до более детальной оценки их клинического состояния.
CPAP при помощи биназальных канюль, назальной или лицевой маски с профилактической целью применяется с первых минут жизни у новорожденных при наличии регулярного спонтанного дыхания (давление +5—6 см H2O; FiO2 — 0,21) и ЧСС > 100 уд/мин.
Следует использовать короткие биназальные канюли, так как они снижают необходимость в интубации по сравнению с мононазальными.
СРАР снижает потребность в использовании сурфактанта и механической вентиляции легких.

Глубина введения ЭТТ в зависимости от гестационного возраста

Предупреждение гипо- и гиперкапнии путем мониторинга PaCO2 после рождения
Мониторинг и управление концентрацией CO2 могут быть полезны для уменьшения частоты осложнений, связанных с реанимацией.
Чрезвычайно высокие или низкие уровни PaCO2 связаны с увеличением числа неврологических осложнений (ВЖК и ПВЛ, соответственно).
Мониторинг уровня выдыхаемого CO2 может быть полезен в различных ситуациях в родильном зале (подтверждение правильности нахождения ЭТТ в трахее, своевременная диагностика обструкции дыхательных путей при проведении масочной вентиляции и др.).

Необходим транспортный инкубатор, подогретый до +36° — 37,5ºС, имеющий:
Источник кислорода.
Возможность проводить дыхательную поддержку и мониторинг жизненно важных функций.
Сервоконтроль температуры тела ребенка.
Транспортировка ребенка с ЭНМТ из родильного зала

Как уменьшить вероятность неврологических осложнений у недоношенных новорожденных
Обращайтесь с ребенком осторожно.
Не оставляйте ребенка в положении с опущенным головным концом.
Избегайте чрезмерного положительного давления во время проведения ИВЛ или CPAP.
Используйте пульсоксиметр и контролируйте газы крови с целью коррекции параметров вентиляции и концентрации кислорода постепенно и надлежащим образом.
Избегайте быстрого введения жидкости.

Обучение работе в команде
Обучение работе в команде при оказании первичной реанимационной помощи в дополнение к основному курсу признано более эффективным, чем стандартный курс обучения первичной реанимации новорожденных.
Учебная программа по работе в команде и разбору ошибок, связанных с действием человеческого фактора, позволила интернам проявить больше навыков командной работы во время обучения в условиях симуляционной реанимации.

Заключение (1)
Недоношенные новорожденные подвержены более высокому перинатальному риску, связанному с их анатомо-физиологическими особенностями.
Для оказания им адекватной помощи в первые минуты жизни нужны дополнительные ресурсы.
Критическими аспектами оказания начальной помощи этой категории новорожденных являются:
Дыхательная поддержка и обеспечение адекватной оксигенации.
Профилактика неврологических осложнений.