Нейроциркуляторная дистония

Вегетативная нервная система
Симпатическая
Парасимпатическая
Метасимпатическая ( кишечная)
(А.Д.Ноздрачев 1983г)

Нейроциркуляторная дистония
полиэтиологическое заболевание, основными признаками которого являются неустойчивость пульса, АД, кардиалгия, дыхательный дискомфорт, вегетативные и психоэмоциональные расстройства, нарушения сосудистого тонуса, низкая толерантность к физическим нагрузкам и стрессовым ситуациям при доброкачественном течении и хорошем прогнозе для жизни.
(С.А.Абакумов, В.И.Маколкин 1997год)

Нейроциркуляторная дистония
Этиология
Факторы вызывающие НЦД:
Острые и хронические психоэмоциональные и социально-бытовые стрессовые ситуации;
Воздействие физических и химических факторов;
Носоглоточная инфекция;
Хр. алкогольная и табачная интоксикация;
Гиподинамия;
Дисгормональные расстройства;
Умственное и физическое переутомление;
Черепно-мозговая травма.

Нейроциркуляторная дистония
Этиология
Предрасполагающие факторы к развитию НЦД:
Наследственно-конституциональные особенности организма;
Психологические особенности личности;
Плохое социально-экономические условия;
Образ жизни и отдыха.

Нейроциркуляторная дистония
Патогенез
Раздражение
Этиологические факторы
Нарушение
нейрогуморально-метаболической
регуляции
Кора головного
мозга
Гипоталамус
Лимбическая
зона

Патогенез
Гипоталамус : нарушение ВНС, что обуславливает развитие основных синдромов: кардиального, респираторного и др.
Лимбическая система: возбуждение «центров отрицательных эмоций», угнетение «центров положительных эмоций» неадекватность поведения.
+ Нарушение гомеостаза: расстройства гистамин-серотониновой, калликреин-кининовой, симпатоадреналовой систем, КЩР:
нарушение микроциркуляции, синдром миокардиодистрофии.

Классификация НЦД
В.И.Маколкин 1999, с изм.
Этиологические формы
Клинические синдромы
Вегетативные кризы
Фаза (период)
Степень тяжести

Этиологические формы НЦД
Психогенная (невротическая);
Инфекционно-токсическая;
Связанная с физическим перенапряжением
Смешанная
Эссенциальная
(наследственно-конституциональная)
Обусловленная физическими и профессиональными факторами

Клинические синдромы:
Кардиальные варианты:
Кардиалгический (психогенная кардиалгия)
Тахикардиальный
Брадикардиальный
Аритмический
Гиперкинетический
Смешанный
Миокардиодистрофия
Вазомоторный
Церебральный
Периферический
Астеноневротический
Синдром нарушения терморегуляции
Синдром респираторных расстройств
Синдром желудочно-кишечных расстройств
Синдром половых дисфункций

Вегетативные кризы:
Вагоинсулярный
Симпатоадреналовый
Смешанный
Фаза (период):
Обострение
Ремиссия
Степени тяжести:
легкая
средняя
тяжелая

Клиническая картина
Нейроциркуляторной дистонией болеют преимущественно молодые люди — дети, подростки, молодые мужчины и женщины.
НЦД наиболее типична для молодых женщин конституционально «хрупкой» нервной системой, которых судьба столкнула с жестокими реалиями быта, в разных случаях разными, но всегда высоко индивидуально значимыми». Маколкин 1999г

Клинические появления:
1.психоэмоциональные нарушения
2. вегетативные расстройства:
Периферические вегетативные расстройства
Висцеро-органные вегетативные нарушения

Периферическая вегетативная дисфункция проявляется:
выраженной потливостью, особенно в подмышечных впадинах, в области ладоней и стоп, их похолоданием;
цианозом и «мраморностью» кожи кистей рук, голеней в виде сетчатости;
ярко-красным дермографизмом («вазомоторные пятна») часто в виде «сосудистого ожерелья» (красные пятна в области шеи, особенно при волнении);
болями в суставах (психогенные артралгии, психогенный ревматизм), костях, как правило в покое, мышцах.
Например: Синдром Рейно, трофоангионевроз.

Висцеро-органные вегетативные нарушения
Под перманентными висцеро-органными вегетативными нарушениями понимают многочисленные клинические проявления дисфункции внутренних органов (сердца, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, мочеполовой системы), обусловленные нарушением функции вегетативной нервной системы, иннервирующей эти органы.

1. Кардиальные синдромы
Кардиальные синдромы при НЦД отражают нарушение вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, и многообразные проявления этих нарушений объединены В. Г. Воградиком и А. П. Мешковым (1987) термином «дисрегуляторная кардиопатия».

1.1 Кардиалгический синдром
встречается 90-100% больных
В. И. Маколкин и С. А. Аббакумов (1985) выделяют 5 типов болевых ощущений в области сердца при НЦД.
Характерные особенности:
Разнообразный характер и локализация боли
Различная интенсивность и продолжительность боли
Разнообразные условия возникновения
(связь с физической нагрузкой, эмоциональный статус)
Отсутствие купирующего эффекта от нитратов

1.2 Тахикардиальный синдром
наблюдается у 96% больных НЦД
Субъективные ощущения сердцебиений Объективно -увеличение числа СС больше 90 в 1 мин.
Чаще при эмоциональной и физической нагрузках, переходе из горизонтального в вертикальное положение, но м.б и постоянно. Характерная особенность - нормализация числа СС во время сна.
Эмоциональная лабильность, плохая переносимость жары, душных помещений, сауны, поездок в транспорте в жаркую погоду.

1.3 Брадикардиальный синдром наблюдается у 8-10% больных
Уменьшение ЧСС до 60 в 1 минуту и даже ниже во время сна и тенденция к гипотензии.
Жалобы на: головокружение, особенно при быстром переходе из горизонтального или сидячего положения в вертикальное..
Клинические проявления ваготонии (влажные, холодные ладони и стопы, мраморный рисунок и цианотичный оттенок кожи кистей рук, избыточная потливость, учащенный стул, плохая переносимость холода).

1.4 Аритмический синдром
Варианты нарушения сердечного ритма:
экстрасистолическая аритмия (обнаруживается у 50-75% здоровых подростков ),
пароксизмальная тахикардия,
пароксизмы мерцания и трепетания предсердий.

1.5 Гиперкинетический кардиальный синдром
• Выраженная пульсация сонных артерий и нередко периферических артерий;
• Снижение диастолического артериального давления у всех пациентов до 50-30 мм рт. ст. и даже ниже.
• Тенденция к повышению систолического артериального давления, особенно во время эмоциональной нагрузки.
• Систолический шум.

1.6 Смешанный вариант кардиального синдрома
У большинства больных НЦД обычно наблюдается сочетание нескольких клинических вариантов кардиального синдрома
Чаще всего речь идет о сочетании кардиалгий и гиперкинетического синдрома, возможны сочетания двух названных вариантов и нарушений ритма сердца. Смешанный кардиальный синдром обычно сопровождается резко выраженными субъективными проявлениями, и большинство больных оценивает свое состояние как тяжелое или, по меньшей мере, как состояние средней тяжести.

1.7 Синдром миокардиодистрофии
Основными симптомами миокардиодистрофии при НЦД являются:
• более выраженная одышка при физической нагрузке;
• нередко появление или усиление (учащение) экстрасистолии;
• стойкое снижение амплитуды зубца Т в грудных отведениях, удлинение электрической систолы и увеличение систолического показателя более, чем на 5%

3. Астеноневротический синдром
наблюдается в 96-98% случаев
Общая слабость, недомогание, снижение работоспособности, усталость, причем указанные жалобы нередко доминируют в клинической картине.
Физическая слабость, усталость беспокоящая больных с самого утра. ↓ АД.
Нарушения сна (плохой сон ночью способствует еще большей астенизации днем), тревожное, подавленное настроение, кардиофобия, непонятными, неопределенными болями в различных участках тела («все болит») и часто половой слабостью у мужчин.

4. Синдром нарушения терморегуляции
Характерные особенности:
• относительно удовлетворительная переносимость длительной и даже высокой температуры тела
• отсутствие чувства жара и ознобов руки и ноги у больных остаются холодными даже при повышении температуры тела;
• отсутствие циркадного ритма изменения температуры тела в течение суток, она остается монотонно повышенной и днем и вечером
• устойчивость субфебрилитета к антибиотикам, глюкокортикоидам, НПВС;
• нормализация температуры тела после применения седативных средств, гипнотерапии, во время сна
• отсутствие разницы между температурой в подмышечной впадине и под языком (в норме температура под языком превышает температуру в подмышечной области на 0.2 °С);
• отсутствие лабораторных признаков инфекционно-воспалительного процесса;
• наличие у многих больных связи повышения температуры тела с психоэмоциональными стрессовыми ситуациями и нормализация ее в благоприятной эмоциональной обстановке. Возможны температурные кризы.

5. Синдром респираторных расстройств
наблюдается у 80-90% больных
Чувство «нехватки воздуха», «невозможность надышаться», «чувство комка в горле». Многие больные жалуются на одышку, удушье, хотя при внешнем осмотре больного врач не находит одышки и тем более удушья.
При осмотре: учащенное, поверхностное дыхание.
Частота дыханий может достигать 40-50 в 1 минуту, что следует считать «невротической» («истерической») астмой или своеобразным дыхательным кризом.
Функциональный респираторный синдром при НЦД сопровождается головокружением, потемнением в глазах, ощущением тревоги, страхом смерти, причем, чем более учащено дыхание, тем более выражены эти ощущения.

6. Синдром функциональных желудочно-кишечных расстройств
Нарушения аппетита: снижение у одних, усиление (вплоть до булимии). Многие больные жалуются на поташнивание, чувство полноты в эпигастральной области после еды.
Симптомы дискинезии:
• неопределенные боли в различных отделах живота;
• усиление перистальтики кишечника и урчание в животе ( «медвежья болезнь»);
• развитием «синдрома раздраженной кишки»;
• гипокинетические запоры.

7. Синдром половых дисфункций
Нарушение половых функций наблюдается при НЦД довольно часто и наиболее характерно для мужчин. Половые дисфункции проявляются ускоренным семяизвержением и нарушением эрекции, а при выраженном ипохондрическом синдроме — ослаблением полового влечения.

2.1 Синдром церебральных вазомоторных нарушений
Церебральные вазомоторные нарушения могут протекать в виде:
мигрени,
обмороков,
вестибулярных кризов,
сосудистых головных болей.

Мигрень
О. А. Колосова (1991) «Мигрень — пароксизмальные состояния, проявляющиеся приступами головной боли, периодически повторяющимися, локализующимися чаще всего в одной половине головы, преимущественно в глазничнолобновисочной области. Головная боль чрезвычайно интенсивная, сопровождается тошнотой, часто рвотой, плохой переносимостью и гиперчувствительностью к яркому свету, громким звукам. Боль продолжается от 1-2 до нескольких часов, даже до суток, а после приступа больные чувствуют выраженную слабость, сонливость».
Мигрень протекает с различной частотой — от 1-2 раз в неделю до 1-2 раз в месяц или в год. А. М. Вейн (1971) предложил выделять три типа мигрени: простая (она описана в определении понятия «мигрень»); ассоциированная и особая.

Пароксизмальные вегетативные нарушения
Симпатоадреналовый криз
Обычно симпатоадреналовый криз развивается во второй половине дня, вечером или ночью и проявляется сильными головными болями, ощущением пульсации в голове, сильными сердцебиениями, перебоями в области сердца, онемением рук и ног, выраженным ознобоподобным тремором, общим возбуждением и беспокойством больного, ощущением нехватки воздуха, чувством тревоги, страха.
Заканчивается криз внезапно, после окончания криза может быть полиурия с выделением светлой мочи с низкой относительной плотностью. В послекризовом периоде наблюдается выраженная астенизация.

Пароксизмальные вегетативные нарушения
Вагоинсулярный криз
Вагоинсулярный криз проявляется внезапным ощущением замирания и перебоев в области сердца и нехватки воздуха, резко выраженной слабостью, ощущением «проваливания в пропасть, бездну», головокружением, потливостью, чувством голода, гиперемией кожи, болями в животе, усилением кишечной перистальтики, метеоризмом, позывами на дефекацию, а иногда — поносом. Артериальное давление во время криза снижается, часто отмечается брадикардия, тоны сердца приглушены, нередко аритмичны.
В послекризовом периоде так же, как после симпатоадреналового криза, наблюдается выраженная слабость.

Л. С. Гиткина (1986) различает 3 степени тяжести вегетососудистых кризов.
Легко протекающие кризы — являются преимущественно мало -симптомными с выраженными вегетативными дисфункциями, длительность кризов около 10-15 минут.
Кризы средней тяжести — характеризуются полисимптомными проявлениями, выраженной вегетативной симптоматикой, длительность кризов от 15-20 минут до 1 ч, выраженность посткризовой астении до 24-36 часов.
Тяжело протекающие кризы — являются полисимптомными кризами с тяжелыми вегетативными расстройствами, нередко с гипер-кинезами, судорогами, длительность кризов всегда более 1 ч, послекризовая астения сохраняется несколько дней.

Программа обследования
1. Физикальное обследование.
2. Общий анализ крови, мочи.
3. Биохимический анализ крови: содержание общего белка, белковые фракции, серомукоид, сиаловые кислоты, аминотрансферазы, альдолаза, креатинфосфокиназа и ее фракции, лактатдегадрогеназа.
4. ЭКГ с использованием диагностических проб при наличии изменений конечной части желудочкового комплекса ( гипервентиляционной, калиевой проб и пробы с р-адреноблокаторами).
5. Велоэргометрия.
6. Эхокардиография.
7. Реоэнцефалография (при наличии головной боли и другой церебральной симптоматики).
8. При нарушении терморегуляции — одновременное измерение температуры тела в подмышечной впадине и под языком.
9. Консультация оториноларинголога, невропатолога.

Электрокардиография
У большинства больных ЭКГ нормальная.
По данным В. И. Маколкина (1985), у больных НЦД могут наблюдаться следующие изменения ЭКГ:
• нарушение функции автоматизма, синусовая брадикардия, синусовая тахикардия, синусовая аритмия, миграция водителя ритма — у 21.3%;
экстрасистолия; пароксизмальная тахикардия; синдром ранней реполяризации желудочков ; отрицательный зубец Т в двух и более отведениях .
Оценке отрицательного зубца Т при НЦД помогают следующие характерные его особенности:
• форма отрицательного зубца Т неправильная, он асимметричен, с отлогим нисходящим и более крутым восходящим коленом, нередко он двухгорбый
• выраженная лабильность зубца Т
• выраженная зависимость отрицательного зубца Т от приема пищи, ортостаза, менструального цикла (указанные обстоятельства могут увеличить негативность зубца Т);
• исчезновение негативности зубца Т под влиянием физической нагрузки

Основные признаки НЦД
1. Своеобразные кардиалгии.
2. Характерные дыхательные расстройства.
3. Чрезвычайная лабильность пульса и артериального давления.
4. Характерные изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ .
5. Характерная лабильность зубца Т и сегмента 5Т в процессе выполнения гипервентиляционной и ортостатической проб.
6. Наличие лабораторных признаков воспалительного процесса.

Дифференциальный диагноз
С заболеваниями :
ССС : ИБС, неревматическим миокардитом, ревматизмом
плевры,
грудного отдела позвоночника,
межреберных нервов,
заболеваний желудочно-кишечного тракта: язва желудка, двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, дискинезии пищевода, эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, синдром неязвенной диспепсии,
поджелудочной железы,
гепатобилиарной системы
эндокринной системы: диффузный токсический зоб.

Лечение НЦД
Этиологическое
Патогенетическое
Симптоматическое

Лечение НЦД
Устранение этиологического фактора
Психотерапия
Организация труда и отдыха
Алиментарная коррекция
Физиотерапия
Фитотерапия
Акупунктура, зональный массаж
Фармакотерапия

Фармакотерапия
При повышении активности симпатоадреналовой системы:
альфа-адреноблокаторы( фентоламин – 0,025; пирроксан – 0,015)
бета-адреноблокаторы( анаприлин по 10-20 мг.)
2. При повышении активности парасимпатической н.с.
Холинолитики (амизил,циклодол по 0,001)

Фармакотерапия
3. Стимуляция симпатической НС:
Препараты Са, аскорбиновой кисоты, жень-шеня, китайского лимонника.
4. Воздействие на периферические отделы ВНС:
беллоид, беллатаминал
5. Антиоксиданты:
- Токоферола ацетат, аскорбиновая кислота, кверцетин.