О С Т Е О П О Р О З

О С Т Е О П О Р О З
это прогрессирующее системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости кости и риску переломов.

структура нормальной кости.
структура нормальной кости.
структура кости при остеопорозе. Характерно уменьшение числа и истончение трабекул.

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
переломы позвоночника,
дистального отдела лучевой кости
проксимального отдела бедренной кости
Высокий риск
развития
переломов костей

Из-за снижения высоты позвонков происходит кифотическая деформация грудного отдела позвоночника, что сопровождается:
болью в спине,
острой болью по ходу межреберных нервов,
болью в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в ягодицы и ноги.

Проблема
США
Европа 75 млн человек
Япония
1/3 женщины
в постменопаузальном периоде
ОП страдает приблизительно 30% женщин
50% женщин имеют низкую
костную массу шейки бедра,
позвоночника или
костей дистального отдела предплечья,
то есть высокий риск развития заболевания
500 000 переломов
тел позвонков
и 247 000 переломов
шейки бедра
1,3 млн.
переломов

В России статистика скудная
Обследовали около 1,5 млн человек в 12 городах России
42 998
переломов костей предплечья
8 858 переломов шейки бедра
У 7,5 – 8,8 % населения, переломы тел позвонков

Костное ремоделирование
Фаза активации
Резорбция
Фаза обращения
Новообразование
Остеокласты
Остеобласты
Гормоны
Фаза покоя

Оссификация коллагеновой матрицы альвеолярной кости
Соли кальция
Соли фосфора
Микроэлементы (фтор, магний, алюминий, железо)
Витамины
(С, В2, А, Е и других)
Г
О
Р
М
О
Н
Ы

Генерализованный парадонтит
Альвеолярная кость
Резкая убыль костной ткани
Journal of Periodontology
Остеотропная терапия при патологии пародонта

Патологический круг
парадонтита
Патогенная микрофлора
Воспаление десны
Образование пародонтального кармана
Увеличение количества микрофлоры

Зубной камень
Экзогенные факторы
Эндогенные факторы
Разбалансировка процессов остеосинтеза и остеорезорбции
Деструкция альвеолярной кости
Воспалительная
реакция
Микроорганизмы
зубной бляшки

Деструкция альвеолярной кости
Убыль альвеолярной кости
Разбалансировка процессов остеосинтеза и остеорезорбции
Нарушение связочного аппарата
Перегрузка, увеличение подвижности зубов
Усиливается остеокластическая резорбция

Убыль кости при заболеваниях пародонта (по Glickman)

ВОЗРАСТ
Инволютивные
изменения
околозубных тканей
Воспалительные
Дистрофические
Воспалительно-дистрофические
изменения пародонта
Снижается:
Активность обмена
веществ
Некоторых
ферментов
Иммун.
активность
Рецессия десны
Обнажение корня зубов
Остеосклероз
Деструкция альвеолярной кости, подвижность зубов, их потери

Менопауза –
стойкое прекращение менструаций в результате потери фолликулярной активности яичников.

Значимость медицинских и социальных проблем женщин в менопаузе
Увеличение продолжительности жизни женщин
Эстрогенный дефицит более 1/3 жизни

Климактерический синдром
приливы жара к лицу, голове и верхней половине туловища,
потливость,
сердцебиения,
головокружения,
эмоциональная лабильность,
нарушения сна,
парестезии,
утомляемость.
Распределение женщин
с климактерическим синдромом
по степени тяжести
клинических проявлений

Распределение пациенток
с климактерическим синдромом
по продолжительности
заболевания
Распределение пациенток
с климактерическим синдромом
по продолжительности
заболевания
Женщины с патологическим Климаксом – 30 – 60%
У всех женщин в менопаузе более 1 соматического забол.

Эстрогенный дефицит
Эстрогенный дефицит

Климактерический период
После наступления
менопаузы
потеря
костной массы 2-3% в год
После 65-70 лет
потеря
костной массы
0,3 – 0,5% в год

Частота заболеваний парадонта у женщин

M. Tezal, J. Wactawski-Wende (2000)
70 женщин от 51 до 78 лет
Корреляционная взаимосвязь между минеральной плотностью костной ткани различных отделов скелета и высотой альвеолярного гребня в интерпроксимальных отделах
Уменьшение костной массы скелета способствует уменьшению высоты межзубной костной перегородки, снижению прикрепления десны.
Вывод: постменопаузальный остеопороз является фактором риска заболеваний пародонта.

ОСТЕОПОРОЗ
Первичный
Вторичный
Постменопаузальный (1 тип)
Сенильный (2 тип)
Ювенильный
Идиопатический
Осложнение
заболеваний
Осложнение
лекарственной терапии
60 % - у мужчин
50 % - у женщин

Факторы риска
Величина массы костной ткани, накопленной к 30 – 40 годам
Скорость её последующего снижения

Потеря костной массы

I группа – генетические и индивидуальные ФР
Генетический фактор и семейный анамнез
Белая раса (у негров костная масса на 5-6 % больше)
Низкорослость, малая масса тела (менее 58 кг)
Пожилой и старческий возраст
Менопауза
Длительное грудное вскармливание (за период потеря костной массы 2-6%)
Большое количество беременностей
Бесплодие

II группа – связанные с образом жизни
Малоподвижный образ жизни

III группа – связанные с питанием
Недостаточное поступление кальция с пищей (менее 1000 мг в сут)
Повышенное употребление с пищей белка, жиров, клетчатки
Злоупотребление кофе
Злоупотребление алкоголем
Курение (кальциурия)

Курение женщин
Курение 20 сигарет в день – 5-10% потери костной ткани
Ускоряется метаболизм эстрогенов – дефицит эстрогенов
TI - The bone density of female twins discordant for tobacco use.
AU - Hopper JL; Seeman E
SO - N Engl J Med 1994 Feb 10;330(6):387-92.

ФР вторичного остеопороза: Заболевания
Эндокринные (зоб, б. и с. Иценко-Кушинга, акромегалия, гипотиреоз, сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гипогонадизм)
Ревматические заболевания (деформирующий остеоартроз, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит)
Заболевания ЖКТ (резекция желудка, хронический энтерит, с-м мальабсорбции, панкреатит)
Цирроз печени
Заболевания крови (гемолитическая анемия, талассемия, гемохроматоз)

ФР вторичного остеопороза: Лекарства
Тиреоидные гормоны
Глюкокортикоиды
Гепарин
Лития
Спиронолактон
Противосудорожные средства
Тетрациклин
Диуретики
Циклоспорин
Антациды, содержащие аллюминий

Риск переломов при терапии стероидами
Преднизолон < 7,5 мг
Преднизолон > 7,5 мг
Контроль

Компрессионный перелом Th9, Th11 у пациентки с тяжелым стероидозависимым остеопорозом

До лечения

Клиническая картина
Боли в поясничном и крестцовом отделе позвоночника, тазобедренном суставе
Общая мышечная слабость
Снижение роста
Болезненность при пальпации позвоночника, напряжение длинных мышц спины
Изменение осанки, деформация скелета
Переломы
Классическая клиническая триада

Диагностика остеопороза
Остеопороз сложно выявить, учитывая, что на ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно
У женщин в постменопаузе поиск клинических признаков остеопороза следует проводить при каждом обследовании
Женщины надо учить самостоятельно оценивать свои факторы риска

ДИАГНОСТИКА
Оценка по факторам риска
Рентгенография
Измерение плотности кости (денсометрия)
Лабораторные анализы
Методы
диагностики
остеопороза

Рентгенография
Чувствительна только при потере 25 – 30 % кости

Денсометрия
у пациентов, уже перенесших нетравматические переломы
при наличии очевидных факторов риска остеопороза:
переломы бедра у кровных родственников,
курение,
низкий вес,
лечение глюкокортикоидами,
наличие хронических заболеваний, для которых характерно развитие остеопороза

Денсометрия поясничного отдела позвоночника

Оценка показателей денсометрии
МПКТ – минеральная плотность костной ткани
Z – критерий – отклонение МПКТ от среднестатистической нормой того же возраста
Т – критерий – отклонение от нормы, соответствующей пику костной массы здорового взрослого (т.е. в 30 – 35 лет)

Оценка показателей денсометрии
От 0 до – 1 SD – норма
От -1 до - 2,5 SD – остеопения
Более – 2,5 SD - остеопороз

Основные задачи лечения
Нормализация процессов костного ремоделирования
Замедление или прекращение потери массы кости (в идеале - увеличение)
Предотвращение возникновения новых переломов
Уменьшение выраженности болевого синдрома, увеличение двигательной активности
Улучшение качества жизни

Нефармакологическая терапия
ДИЕТА
Физические упражнения
Отказ от курения
Обучение пациентов, правила безопасности

ЛИЧНАЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
В повседневной жизни
ДОМА
Будьте внимательны и предусмотрительны в повседневной жизни, особенно при наклонах и поднятии тяжестей. Сделайте Ваш дом удобным, уберите с дороги все, что Вам мешает. Помните, что чаще всего несчастные случаи происходят тогда, когда Вы спешите.

Патогенетическая терапия:
Препараты, оказывающие многоплановые воздействия на костную ткань и на оба процесса костного ремоделирования (повышающие качество кости)
Препараты, преимущественно
снижающие резорбцию кости
Препараты, повышающие
массу кости
(усиливающие костеобразование)

Снижающие резорбцию:
эстрогены,
селективные модуляторы эстрогенных рецепторов
кальцитонины,
бифосфонаты

Заместительная гормональная терапия способствует предотвращению потери массы костной ткани (данные плацебо - контролируемого исследования)
Ранняя менопауза и
перименопауза
Постменопауза 10 – 12 лет
Первичный и вторичный
гипогонадизм
Состояние после
овариоэктомии

З Г Т

Эффект ЗГТ на МПКТ
The PEPI Trial

Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов - Ралоксифен

Ралоксифен (Эвиста)
Селективный модулятор эстрогеновых рецепторов
Эстрогеновые рецепторы
Агонист
Антагонист

MORE study (Multiple Outcomes of Raloxifene Evalution)
7705 женщин в постменопаузе, из 25 стран, 180 клиник
- 44%
Переломы позвонков
Разницы в непозвоночных переломах не было
МПКТ в результате лечения увеличивалась на 2-3% и достоверно отличалась от динамики МПКТ в группе плацебо.

Эффекты Ралоксифена на женщин в менопаузе с остеопорозом
Риск новых
переломов
Риск повторных
переломов

Кальцитонин
Первичное угнетение активности остеокластов
Уменьшение их количества
Опосредованный опиоидными рецепторами в мозге – обезболивающий эффект
PROOF (The Prevent Reccurence of Osteoporotic Fracture)

Ралоксифен (Эвиста)
Селективный модулятор эстрогеновых рецепторов
Эстрогеновые рецепторы
Агонист
Антагонист

MORE study (Multiple Outcomes of Raloxifene Evalution)
7705 женщин в постменопаузе, из 25 стран, 180 клиник
- 44%
Переломы позвонков
Разницы в непозвоночных переломах не было
МПКТ в результате лечения увеличивалась на 2-3% и достоверно отличалась от динамики МПКТ в группе плацебо.

Эффекты Ралоксифена на женщин в менопаузе с остеопорозом
Риск новых
переломов
Риск повторных
переломов

Кальцитонин
Постменопаузальный
Стероидный
Сенильный
Идиопатический
Особенно
в случаях
выраженного
болевого
синдрома
Признаки гипокальциемии
(парастезии, подергивание мышц)

PROOF
- 36%
1255 пациенток с
постменопаузальным
остеопорозом
5 лет наблюдения
Множественные
переломы
позвонков на 45 %

Reprinted with permission from Chesnut CH III, et al. Am J Med. 2000;109:267-276.
Интраназальный спрей кальцитонина: 5-ти летние результаты PROOF Trial
% женщин
с одним или более
переломом

Бифосфонаты
Плотно связываются с минеральными компонентами кости
Подавляют резорбцию
До года остаются в костях

Бифосфонаты

Снижение риска переломов у женщин с постменопаузальным остеопорозом при приеме алендроната
% женщин
Позвоночные
Бедра
Предплечье

Снижение риска переломов у женщин с постменопаузальным остеопорозом при приеме ризедроната
Относительный риск (%)
за 36 мес
Относительный риск (%)
за 36 мес
Позвоночные
Внепозвоночные

Усиливающие костеобразование
Фториды
Анаболические стероиды
Андрогены
Паратиреоидный гормон

Фториды
Медикаментозный флюороз
Увеличение активности и числа остеобластов

Фториды
Длительность лечения не менее 2 лет
В сочетании с кальцием и витамином Д
Показан при первичном остеопорозе, с преимущественном поражением тел позвонков
1 поколение – натрия фторид, кореберон, оссин
2 поколение – монофторфосфаты - тридин

Анаболические стероиды
Усиливают синтез белка (в т.ч. И костной ткани)
Стимулируют активность остеобластов
Увеличивают мышечную массу

Применяют только в комплексной терапии:
Остеопороза у мужчин
Стероидный остеопороз
Ослабленные пациенты
Низкая масса тела
Атрофия мышц

Паратиреоидный гормон
1637 женщин
Увеличение МПКТ в позвонках на 12 – 15 %, в шейке бедра на 3 %
Боли в спине у 23 % в группе плацебо и у 16% в группе ПТГ
Снизился относительный риск переломов позвонков, внепозвоночных переломов
Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, проведенное R.Neer и соавт

Повышающие качество кости
Препараты кальция
Витамин Д
Оссеин-гидроксиаппатитный комплекс

Что будем кушать?

Витамин Д и кальций: факты
Прием только витамина D без кальция, как и кальция без витамина D, не оказывает столь положительного влияния на МПКТ и риск переломов костей скелета, как их сочетанный прием
Для оптимального лечения всех форм остеопороза с использованием других антиостеопоретических препаратов требуется назначение оптимальных доз кальция и витамина D в качестве базовой терапии
Прием кальция и витамина D рассматривается как минимально необходимая терапия у всех пациентов, которым показана длительная глюкокортикоидная терапия
Анализ результатов контролируемых исследований показал, что лечение препаратами кальция в сочетании с витамином D приводит к снижению частоты переломов костей скелета на 25-70%.

3 года наблюдений за 213 женщинами старше 65 лет
Dawson-Hughes B, et al. N Engl J Med. 1997;337:670-676.
500 mg Са и 700 ЕД витамина D

"Кальций-Д3 Никомед".
Хорошая биодоступность,
Содержит 200 МЕ витамина D3 (колекальциферол) и 500 мг элементарного кальция (кальция карбонат)
Витрум кальция + Витамин Д3

Оссеин-гидроксиаппатитный комплекс
Остеогенон
Нормализация кальциевого гомеостаза
Препарат практически не имеет противопоказаний и может использоваться для коррекции дефицита кальция у беременных и кормящих женщин.
Неколлагеновые белки
Коллагеновые белки (оссеин)
Кальций и фосфор (гидроксиапатит)

Терапия остеопороза

Фармакологическая терапия
Терапия
Эффект
Заместительная гормональная терапия
Селективные модуляторы ЭР
Кальцитонин
Бифосфонаты

Показания к применению остеопоретических препаратов
генерализованные заболевания пародонта, сопровождающиеся прогрессирующей деструкцией альвеолярного гребня — ГП II и III степени тяжести, осложненные остеопеническим синдромом или системным остеопорозом;
ГП, быстро прогрессирующее течение;
ГП в стадии обострения;
заболевания пародонта у женщин в постменопаузальном периоде, с естественной или хирургической менопаузой.

Клинические рекомендации
Профилактика
Прием Са и витамина Д3
Режим физической активности
Отказ от курения
Отказ от алкоголя

Клинические рекомендации
Денсометрия
Старше 65 даже без факторов риска
Моложе 65 лет с одним или более фактором риска

Клинические рекомендации
Когда начинать лечение
Т – индекс – отклонение более – 2,5 СЕ
Т – индекс – отклонение более – 1,5 СЕ с одним или более фактором риска
Женщины с атравматическим переломом
Женщины более 70 лет с факторами риска