Острая почечная недостаточность

«Острая почечная недостаточность –это неспособность почек экскретировать продукты клеточные метаболизма в адекватном количестве»
Wilson, 1992

Острая почечная недостаточность-
это синдром острого или хронического поражения почек, характеризующийся выраженным нарушением активной функции почек в регуляции водно-электролитного обмена, КОС, сохранении нормотонии, эритропоэза и выведения из организма продуктов белкового катаболизма (А.Я. Пытель, 1962)

Анестезиологические проблемы при ОПН
Состояние аутоинтоксикации вследствие нарушения азотовыделительной функции почек, диктующие необходимость выбора оптимальных средств и методов анестезии
Нарушение водного баланса, выражающегося часто в виде общей гипергидратации, осмотической гипотонии, отечном синдроме,
Нарушение электролитного баланса : гиперкалиемия, гипокальцемия, гипонатриемия, гипохлоремия,
Нарушение КОС-метаболический ацидоз,
Нарушение нормотонии- гипотония в начальной стадии, тенденция к гипертонии в последующем ,
Прогрессирующая анемия -гемолиз, снижение резистентности эритроцитов, нарушение эритропоэза.

Причины ОПН
Преренальные факторы:
Шок, снижение ОЦК, артериальная гипотензия (АД=70 мм рт.ст) острая кровопотеря, гиповолемия
Гемолиз, миолиз,СДС, ожоговая травма, электротравма, миоренальный синдром, гемотрансфузионный конфликт, травматический токсикоз
Акушерская патология- гестоз, сепсис, гемолиз, кровопотеря,
Эндогенная интоксикация при хирургической патологии -перитонит, панкреонекроз, ОКН, эксикация
Дегидратация, снижение ОЦК, артериальная гипотония

Причины ОПН
Ренальные факторы:
Нефротоксические поражения- при отравлении солями тяжелых металлов: ртути, свинца, меди, висмута, золота, уксусной кислоты, четырехлористым углеродом, грибами, рыбным ядом,
Мочекаменная болезнь- гломерулонефрит, туберкулез, пиелонефрит,
Инфекции- лептоспироз, геморрагическая лихорадка

Причины ОПН
Постренальные факторы:
Обструкция мочеточников- камнем, опухолью, аденомой простаты, восходящая инфекция ( апостематозный пиелонефрит, карбункул почки)
Стриктура уретры, нарушение уродинамики, пиелонефрит

К патогенезу ОПН
Основным звеном в патогенезе ОПН выступает ишемия почки (тубулорексис) или нефротоксикоз.
Р F = PH - ( PO + PC). Где: Р- гидростатическое давление
РО- онкотическое,
Пример 1. РС -внутри капсулы Шумлянского
АД= 120/80 мм рт ст. РН =60% от систолического -АД. = 72 мм рт ст.
РО =30 мм рт ст, РС = 5 мм рт ст.
Итак: PF = 72 - 35 =37 мм рт. ст
Это обеспечивает ультрафильтрацию 150-170 л. в сутки с диурезом 1500 мл / сутки ( 1 мл / мин)
Пример 2. ( При шоке)
АД =60/20 мм рт ст.РН = 36 (60% от 60). PF =36 -35 =1 мм рт ст. Диурез =0.
При ганглионарном блоке
следует брать 80% от систолического АД.
Тогда PF = 48 - 35 =13 мм. Рт. ст.

Водные сектора
Вес = 70 кг
Общая вода
(вес х 0,6) = 42 л
Внутриклеточная Внеклеточная (вес х 0,4) ( вес х 0,2)
28 л 14 л
Интерстициальная Внутрисосудистая
вес х 0,15 вес х 0,05
10,5 л 3,5 л

Метаболизм при ОПН
Углеводы Жиры Белки
Легкие печень
СО2, Н2О К, Mg, SO4 PO4 NH3
------------------------------------------------------------------------------------
Гипер Гипер- Метаболичес- Гиперазоте-
гидратация калиемия ацидоз мия
Гипер-
магнемия,

Стадии ОПН
1. Начальная - 1-2 сутки
2. Олигоанурии - 15-18 суток
3. Полиурии - 7-8 суток
4.Выздоровления - 3-6 мес

Программа ИТ в начальной стадии ОПН
Коррекция гиповолемии, выведение из шока:инфузионно-трансфузионная терапия под контролем ЦВД, АД, ЧСС, МОС ,СВ, Не, Нв, рО2, НвО2%, рСО2, КИО2, ИТЭК , диурез >50 мл /ч.
Инотропная поддержка :повышение СВ, DO2, ОЦК,При АД < 80 мм рт ст -допамин 2-5 мкг/кг, добутрекс -5 мкг/кг, норадреналин +фентоламин 20 мг на 300 мл 5%-глюкозы, периферические вазодилататоры,
Коррекция газообмена: при рО2 < 80 мм рт ст. перевод на ИВЛ
Коррекция водно-электролитного баланса: Са, Na,Сl, коллоиды, кристаллоиды, полиионные растворы,
Коррекция КОС: при рН < 7,2 = бикарбонат Na 0,3-0,5 мэекв /л х (-ВЕ) х Вес тела (кг). Вводить 1/2 расчетной дозы.
Улучшение почечного кровотока: :эуфиллин 6-8 мг/кг, допамин 2-3 мкг/кг, пентамин 0,5-1,0 мг/кг, Трентал 3-5 мг /кг, Курантил 2-3 мг/кг, Аспирин 8-15 мг/кг
Стимуляция диуреза: Лазикс 2-4 мг/кг, маннитол 25 г на 200 мл 20-40% р-р глюкозы за 30 мин..

Дифференциальная диагностика ОПН
----------------------------------------------------------------------------------------------
Тесты Гиповолемия ОПН
----------------------------------------------------------------------------------------------
Уд.вес мочи > 1.016 < 1.010
Na в моче < 10-20 мэкв/л > 40 мэкв/л
Осмолярность
мочи/ плазмы > 1.2 < 1.1
мочевина/ креатинин > 20 < 10
Креатинин
мочи / плазмы > 20 < 20
---------------------------------------------------------------------------------------------

Клиника олигоанурии
1. ЦНС: головная боль, тяжесть, заторможенность, энцефалопатия, сонливость, отек мозга от гипергидратации, нейропатия, застойные соски зрительного нерва,
2.Сердечно-сосудистая система: Гиперволемия, гипергидратация, повышение АД, ЦВД,ОЦК, недостаточность миокарда, перикардит, анемия, снижение эритропоэза.
3. Система дыхания-гиперпноэ,интерстициальный отек легких, гидроторакс, бронхопневмонии, аттелектазы, выделительный трахеобронхит,
4.ЖКТ: рвота, диаррея, стоматит, гингивит, глосит, гастрит, энтерит, колит, эрозии ж-ка
5. Иммунодефицит: снижение кл. и гуморального иммунитета.

Причины гиперкалиемия
1.Псевдогиперкалиемия: гемолиз, тромбоцитоз, лейкоцитоз, физическая нагрузка
2.Нарушение экскреции: ОПН, задержка калия
3.Тканевое перераспределение: повреждение тканей, травма, ожоги, рабдомиолиз, некроз и распад тумора, гемодиализ, сукцинилхолин
4.Интенсивное поступление: гемотрансфузия, внутривенные вливания калиевых растворов

Коррекция гиперкалиемии
1.На принципе физиологического антагонизма:
Глюконат кальция 10%-50 мл (в/в медленно). В 10 мл =93 мг.
Хлористый кальций 10%-5-15 мл, в/в медленно. В 10 мл=272 мг
2. Стимуляция диуреза (экскреции), применение лазикса в стадию функциональной ОПН
3. Миграция ионов между секторами:
-коррекция метаболического ацидоза под контролем рН и - ВЕ
-поляризующий р-р: глюкоза 40% -60, вит.В1, инсулин 10 ед
4.Применение ионообменных смол: ризониум А, Кейксилат 15-20 г., гемодиализ, ультрагемофильтрация.

Лечение ОПН
Оперативное: ликвидация источников инфекции, удаление нежизнеспособных тканей, некротомия, вскрытие абсцессов,
Диета: стол бессолевой, малобелковый (30 г), стол 7, углеводно-жировая диета (2500 ккал/сутки)
Водный балланс: тактика «водного ограничения» 8-10 мл /кг с включением вредных потерь,глюкоза 40% с инсулином (2г на 1 ед), никотиновая к-та, контроль за динамикой веса. Стимуляция диуреза на 10-15 сутки: нитраты -5 мг, допамин 2-5 мкг/кг, преднизалон 90 мг, эуфиллин 40 мг, лазикс 100 мг, трансфузия отмытых эритроцитов, эритромассы.
Анаболические гормоны: тестостерон пропионат, анабол, а также антациды: альмагель, фосфалюгель, ранитидин-Н2 блокаторы.
Коррекция гиперкалиемии: СаС12 ( 10%-10,0), поляризующую смесь. Бикарбонат: (0,2-0,5 мэкв/л х (-ВЕ) х вес (кг), Дать 0,5 дозы!!
Антибиотики: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины
Внепочечное очищение: гемодиализ, ультрафильтрация, энтеросорбция, УФО, гемосорбция
Парантеральное питание: каллораж не менее 2500 ккал , глюкоза, нефрамин, интерлипид, аминокислотные смеси

Показания к гемодиализу
Мочевина > 30 ммоль /л
Креатинин > 0,6 ммоль /л
Гиперкалиемия > 6,5 ммоль /л
Гипергидратация, ЦВД > 120 мм Н2О
Метаболический ацидоз ВЕ > 15 ммоль/л
показания к повторному гемодиализу:
Суточный прирост мочевины > 10 ммоль /л
Гиперкалиемия > 6,6 ммоль /л
Гипергидратация: ЦВД > 100 мм Н2О

Анестезия при ОПН
Премедикация: атропин (0,1 на 10 кг). Супрастин 20 мг, преднизалон 30 мг
Лекарственная подготовка перед наркозом: глюкоза 40%-200 мл, инсулин -20-40 ед, вит.В1-30 мг, СаС12 -10%-10,0, бикарбонат 8%-100-150 мл при рН < 7,2.
Вводный наркоз: Тиопентал Na 4-6 мг/кг, диприван 2 мг/кг или ГОМК 2-4 г.
Миорелаксанты: листенон 1,5 мг/кг, Тракриум 0,5 мг/кг
Поддержание анестезии: Закись азота, ксенон, фентанил
Инфузионная терапия : ограничена 500-600 мл
Возможные осложнения: остановка сердца, постуральная гипотензия, отек мозга, отек легких, медикаментозная депрессия.