Поддержка дыхания и использование кислорода во время реанимации новорожденных

Показания к началу ИВЛ через маску
Апноэ ИЛИ дыхание типа гаспинг.
ЧСС <100 уд/мин (независимо от наличия дыхания).
После этого снова оценить состояние ребенка
30 сек
60 сек
ЧСС<100, дыхание типа гаспинг или апноэ?
Да
B
Искусственная вентиляция легких, SpO2 мониторинг
Обеспечить тепло и проходимость ДП, обсушить, стимулировать
A

Методы респираторной терапии в зависимости от состояния ребенка
ЧСС<100, дыхание типа гаспинг или апноэ?
Затрудненное дыхание или выраженный цианоз?
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ), SpO2 мониторинг
Обеспечить проходимость ДП,
SpO2 мониторинг,
СРАР
Да
Да
B
30 сек
Искусственная вентиляция легких — наиболее важный этап сердечно-легочной реанимации новорожденного!
Нет
A
Нет
60 сек

Основные параметры респираторной терапии в ходе первичной реанимации (1)
Пиковое (максимальное) давление на вдохе (РIP) — давление, создаваемое в конце каждого сжатия мешка или при блокировке РЕЕР-клапана Т-системы.
Положительное давление в конце выдоха (PEEP) — давление газа, остающегося в системе между вдохами, перед следующей вентиляцией.
Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) — аналогично РЕЕР.
Термин используется, если ребенок дышит самостоятельно.
Это давление в системе в конце каждого выдоха ребенка, создаваемое за счет постоянного потока газа и плотного контакта маски с лицом.
Мешок при этом не сжимается для создания давления.

Основные параметры респираторной терапии в ходе первичной реанимации (2)
Длительность вдоха — промежуток времени, в течение которого сжимается мешок (блокируется РЕЕР-клапан Т-системы).
Частота вентиляции — количество сжатий мешка (окклюзий РЕЕР-клапана Т-системы) за минуту.

Оборудование для ИВЛ: реанимационные мешки
Проточнозаполняющийся мешок
Самозаполняющийся мешок

Оборудование для ИВЛ: реанимационные мешки

Оборудование для ИВЛ: реанимационная Т-система
Выход газа
Вход газа
Давление в контуре
Контроль давления на вдохе
Максимальное давление
Регулировка величины РЕЕР/СРАР

Оборудование для ИВЛ/СРАР:
реанимационные Т-системы
NeoPuff®
Клапан РЕЕР/СРАР

Основные характеристики оборудования для ИВЛ

Основные требования к оборудованию для первичной реанимации новорожденных: анестезиологическим мешкам, реанимационным Т-системам и маскам
Объем мешка (200—750 мл).
Возможность использовать кислород различной концентрации (21—100%).
Возможность избежать использования чрезмерного давления (объема) — контроль РIP, PEEP и длительности вдоха.
Маска соответствующего размера (анатомическая форма, мягкие края).
Наличие механизмов безопасности.

Концентрация кислорода в самозаполняющемся мешке
Без подключения источника О2 мешок обеспечивает вентиляцию воздухом (21% О2). Для вентиляции с использованием концентрации О2 меньше или больше 40% нужен смеситель кислород—воздух!

Соответствует подаваемой в устройство.
Для использования концентрации кислорода менее 100% необходимы источник сжатого воздуха и газовый смеситель.
Концентрация кислорода в проточнозаполняющемся мешке и реанимационной Т-системе
Регулятор концентрации кислорода (21—100%)
Выход для присоеди-нения к реанимаци-онному мешку или Т-системе
Выход для присоединения к кислородной трубке (подача свободного потока кислорода)
Выходы для присоединения шлангов с воздухом и кислородом
Счетчик потока (ротаметр)

Использование реанимационных мешков и Т-системы для проведения кислородной терапии
Самозаполняющийся мешок для проведения кислородной терапии использоваться не должен!

Механизмы безопасности: самозаполняющийся мешок
Предохрани-тельный клапан
Манометр

Механизмы безопасности: проточнозаполняющийся мешок
Манометр
Клапан контроля над потоком

Механизмы безопасности: реанимационная Т-система
Манометр
Предохрани-тельный клапан
Регулятор давления на вдохе

Реанимационные маски
Должна накрывать:
Кончик подбородка
Рот
Нос
Должна иметь:
Мягкие края

Реанимационные маски

Подготовка к началу ИВЛ
Собрать оборудование.
Проверить оборудование.
Проверка самозаполняющегося мешка

Подготовка к началу ИВЛ в родильном зале
Позовите на помощь коллег.
Убедитесь в наличии и правильном функционировании оборудования (мешок или реанимационная Т-система, маска соответствующего размера).
Убедитесь в проходимости дыхательных путей (положение ребенка, санация).
Займите правильное положение для проведения процедуры.

Герметичность контакта между маской и лицом
Абсолютно необходима для создания эффективного положительного давления в дыхательных путях!
Достигается за счет правильного накладывания и фиксации маски на лице.

Параметры и техника вентиляции
Начальная концентрация кислорода (FiO2) — 21%.
40—60 вентиляций в минуту (плавно сжимая мешок пальцами или закрывая клапан РЕЕР).
Начальное давление на вдохе — 20 см Н2О.
Положительное давление в конце выдоха — 5 см Н2О (проточнозаполняющийся мешок и Т-системы или самозаполняющийся мешок с РЕЕР-клапаном, присоединенный к источнику сжатого газа).
Скорость потока газа — 8—10 л/мин (для проточнозаполняющегося мешка и Т-системы).

Использование дополнительного кислорода во время ИВЛ
С началом ИВЛ, СРАР или назначением дополнительного кислорода необходима непрерывная пульсоксиметрия.
Для начальной вентиляции легких ребенка с гестационным возрастом ≥ 32 нед рекомендуется использовать воздух (21% О2).
Для более незрелых новорожденных (< 32 нед) начальная концентрация О2 ≈ 30%.
Последующую концентрацию О2 изменяют в зависимости от показателей SpO2.
Вентиляция легких 100% кислородом показана при проведении НМС.

ИВЛ с поддержанием положительного давления на выдохе (PEEP)
Возможна с использованием:
Реанимационной Т-системы.
Проточнозаполняющегося мешка.
Самозаполняющегося мешка (только при наличии специального дополнительного клапана и присоединенном источнике газа!).
Почему поддержание положительного давления на выдохе важно при ИВЛ новорожденного?
Способствует лучшему расправлению легких.
Способствует установлению функциональной остаточной емкости легких.
Улучшает оксигенацию, особенно у глубоко недоношенных новорожденных.
Защищает легкие от повреждения.

Признаки эффективности ИВЛ
Быстрое увеличение ЧСС — наиболее важный признак.
Увеличение SpO2.
Симметричные шумы дыхания в легких при аускультации.
Видимые экскурсии грудной клетки.
Появление самостоятельного дыхания.
Необходимо избегать значительных экскурсий грудной клетки!

Алгоритм действий при неэффективности ИВЛ
Технические причины:
Неплотный контакт маски с лицом.
Заблокированы дыхательные пути.
Недостаточно высокое давление вентиляции.
ЧСС < 100?
Да
Нет
ЧСС < 60?
Убедиться в адекватности ИВЛ
Предусмотреть необходимость интубации!
ИВЛ, SpO2 мониторинг

Неэффективность ИВЛ: основные причины и способы их устранения

Дополнительные действия после 30 сек неэффективной ИВЛ
Если ЧСС < 60 уд/мин:
Начать НМС и интубировать трахею.
Если ЧСС > 60, но < 100 уд/мин:
Увеличить концентрацию кислорода.
Предусмотреть необходимость введения зонда в желудок для его декомпрессии.
Уменьшить давление на вдохе, если экскурсии грудной клетки чрезмерны.
Оценить состояние (ЧСС, SpO2 и самостоятельное дыхание) в динамике, минимум через 30 сек.

Действия при отсутствии положительного эффекта от ИВЛ в течение 60 сек
ЧСС > 60, но < 100 уд/мин:
Еще раз убедиться в адекватности ИВЛ!
Проверить концентрацию кислорода, состояние реанимационного мешка/Т-системы, герметичность контакта с лицом маски, давление на вдохе и выдохе.
Оценить экскурсию грудной клетки.
Предусмотреть необходимость интубации трахеи.
Исключить возможность осложнений:
Пневмоторакс
Гиповолемия

Предупреждение осложнений ИВЛ реанимационным мешком и маской, выполняемой в течение нескольких минут
Риск перенаполения желудка воздухом (газом)
Недостаточные экскурсии диафрагмы (гиповентиляция).
Риск регургитации и аспирации желудочного содержимого.
Если вентиляцию мешком и маской нужно продолжать в течение нескольких минут, необходимо:
Снять маску и быстро ввести желудочный зонд через рот.
Набрать в шприц содержимое желудка, удалить его, после чего оставить конец зонда открытым.

Измерение нужной глубины введения зонда

Условия прекращения ИВЛ в процессе первичной реанимации новорожденных
После достижения стабильных показателей ЧСС > 100 уд/мин:
Постепенно уменьшать частоту и давление вентиляции.
Наблюдать за самостоятельными дыхательными движениями, тактильно стимулируя их.
Прекратить ИВЛ, если:
ЧСС стабильно > 100 уд/мин.
Ребенок дышит самостоятельно.
Прекратить подачу O2 (если использовался) при наличии нормальных показателей SpO2.

Общий алгоритм реанимации

Поддержка кровообращения
Если ЧСС < 60 уд/мин, несмотря на адекватную вентиляцию:
Начните непрямой массаж сердца, не прекращая ИВЛ?
Снова проведите оценку. Если ЧСС < 60, переходите к следующему этапу реанимации.
Начать НМС, координировать с ИВЛ
Адреналин в/в
ЧСС < 60?
Да
Да

Оценка цианоза и использо-вание пульсоксиметрии
Изменение цвета кожи с синего на розовый является визуальным отражением улучшения оксигенации крови и тканей ребенка после рождения.
О выраженной гипоксемии свидетельствует только центральный цианоз (цианоз слизистых оболочек и кожи туловища); акроцианоз в первые минуты и часы жизни является вариантом нормы.
Для объективного контроля за уровнем оксигенации в процессе первичных реанимационных мероприятий необходимо использовать пульсоксиметрию.
Насыщение кислородом гемоглобина крови быстро повышается в течение первых 5—10 мин после рождения; понятие «нормальные значения SpO2» для этого периода жизни относительно.

Dawson J. A. et al. Pediatrics 2010;125;e1340.
Изменение показателей SpO2 в первые минуты после рождения

Пульсоксиметрия
Неинвазивный метод монито-ринга с визуализацией в реальном времени
SpO2 – насыщения гемоглобина кислородом (сатурации).
ЧСС.
Пульсовой кривой.
Принцип функционирования
Способность окисленного (HbO2) и восстановленного (Hb) гемоглобина поглощать свет с разной длиной волны.
Недостатки
Неспособность выявлять гипероксемию (? РаО2).
Источник света (фотодиод)
Детектор света

Кривая диссоциации оксигемо-глобина: зависимость от PaO2
РаО2 (мм рт. ст.)
A
B
А — кривая новорожденного; В — кривая взрослого
SpO2 (%)
95
SpO2 60—90% наиболее достоверно коррелирует с РаО2
Верхний предел SpO2 во время реанимации с использованием О2
РаО2 — парциальное давление О2 в артериальной крови
SpO2
ЧСС
Плетизмограмма

Особенности пульсоксиметрии у новорожденных
Фиксация датчика
Ладонь или запястье ПРАВОЙ руки (предуктальное расположение датчика).
Зафиксировать датчик так, чтобы диод находился над артерией (латеральная часть кисти/запястья), а фотодетектор напротив диода с другой стороны руки.
Сначала фиксируют датчик, после чего подключают его к ПО*.
Датчик не должен пережимать конечность.
Нормальные показатели SpO2 в первые минуты жизни ребенка
*ПО — пульсоксиметр

Техника проведения кислородной терапии
Скорость потока ≈ 5 л/мин.
Реанимационная маска не должна плотно контактировать с лицом.
Контролировать SpO2.
Самозаполняющийся мешок непригоден для проведения кислородной терапии!!!

Прекращение кислородной терапии
При отсутствии центрального цианоза или показателях SpO2 более 85—90% постепенно уменьшают концентрацию кислорода до полной отмены кислородной терапии.
Если цианоз и/или SpO2 < 85% сохраняются, несмотря на подачу свободного потока кислорода, может быть предпринята попытка ИВЛ (высокая вероятность заболевания легких). При неэффективности последней необходимо иметь в виду возможное наличие врожденного порока сердца.

Определение СРАР
СРАР — постоянное положительное давление в дыхательных путях.
Неинвазивный метод дыхательной поддержки новорожденных, дышащих самостоятельно.
Создает и поддерживает постоянное положительное давление в дыхательных путях:
Поддерживает проходимость дыхательных путей.
Предупреждает коллапс альвеол и поддерживает легочной объем (функциональную остаточную емкость легких).
Улучшает альвеолярную оксигенацию.

Показания к проведению CPAP
Под затрудненным дыханием понимается наличие дыхательных расстройств:
Втяжение межреберных промежутков (ретракции).
Тахипноэ (ЧД > 60 в мин).
Стонущий выдох.
Затрудненное дыхание или стойкий цианоз?
Обеспечить проходимость ДП,
SpO2 мониторинг,
СРАР
Да
СРАР может использоваться у новорожден-ных детей с гипоксемией (? SpO2)

Оборудование, используемое для СРАР
Устройство, создающее положительное давление (СРАР)
Реанимационная Т-система
Проточнозаполняю-щийся мешок
Аппарат СРАР или неонатальный аппарат ИВЛ (режим СРАР)
«Назальное» устройство
Реанимационные маски
Носовые канюли, носовые маски

Техника СРАР
СРАР создается за счет герметического контакта реанимационной маски, присоединенной к Т-системе или проточнозаполняющемуся мешку, с лицом ребенка.
Необходимое давление выставляется перед наложением маски на лицо ребенка (маска при этом блокируется рукой) с помощью клапана РЕЕР Т-системы или клапана контроля над потоком проточнозаполняющегося мешка.
При использовании СРАР ребенок должен дышать самостоятельно, без вспомогательных вентиляций Т-системой или мешком.
Если СРАР назначается на более продолжительный период времени, удобнее использовать носовые канюли или носовую маску.

Проверка герметичности контакта между маской и лицом
Слабый свистящий звук выходящего воздуха
Положительное давление по показаниям манометра

Начальные параметры СРАР
Давление:
5—6 см Н2О.
Использование более высокого давления в родовом помещении не рекомендуется.
Концентрация кислорода (FiO2):
Начальная — 21%.
В дальнейшем регулируется в зависимости от показателей SpO2.
Если выраженность дыхательных расстройств нарастает или на СРАР не удается поддержать надлежащую SpO2 — необходима вентиляция легких с минимальным эффективным давлением.

Использование СРАР в комплексе начальных мероприятий

Заключение (1)
ИВЛ — наиболее важный и самый эффективный этап сердечно-легочной реанимации новорожденного.
ИВЛ всегда показана при отсутствии самостоятельного дыхания (апноэ), неадекватном дыхании (типа гаспинг) или брадикардии (< 100 уд/мин).
ИВЛ доношенного ребенка начинают воздухом, а глубоко недоношенный новорожденный может нуждаться в дополнительном кислороде (начинают с FiO2 = 0,3).