Пребиотики и пробиотики

Сто лет назад, Илья Мечников (русский ученый, лауреат Нобелевской премии и профессор Пастеровского института в Париже) выдвинул теорию, что бактерии молочной кислоты (БМК) способствуют улучшению здоровья и долголетию.
Он разработал диету с добавлением молока, ферментированного бактерией, которую он назвал «Болгарской палочкой».

Определения
Пребиотики - невсасывающиеся вещества, которые оказывают положительный физиологический эффект на хозяина, селективно стимулируя необходимый рост или активность кишечной микрофлоры
Пробиотики - живые микроорганизмы, которые при введении в адекватном количестве, оказывают положительный эффект на здоровье хозяина
Синбиотики - продукты, содержащие пробиотики и пребиотики

Наиболее известные пребиотики:
Олигофруктоза
Инулин
Галакто-олигосахариды
Лактулоза
Олигосахариды грудного молока
Пищевые волокна (псилиум)

Bifidobacterium animalis DN 173 010
Bifidobacterium animalis подвид lactis Bb-12
Bifidobacterium breve Yakult
Bifidobacterium infantis 35624
Bifidobacterium lactis HN019 (DR10)
Bifidobacterium longum BB536
Enterococcus LAB SF 68
Escherichia coli Nissle 1917
Lactobacillus acidophilus LA-5
Lactobacillus acidophilus NCFM
Lactobacillus casei DN-114 001
Lactobacillus casei CRL431
Lactobacillus casei F19
Lactobacillus casei Shirota
Lactobacillus johnsonii La1 (Lj1)
Lactococcus lactis L1A
Lactobacillus plantarum 299V
Lactobacillus reuteri ATTC 55730
Lactobacillus rhamnosus ATCC 53013 (LGG)
Lactobacillus rhamnosus LB21
Lactobacillus salivarius UCC118
Saccharomyces cerevisiae (boulardii) lyo
Исследовано как смесь: Lactobacillus acidophilus CL1285 & Lactobacillus casei Lbc80r
Смесь: Lactobacillus rhamnosus GR-1 & Lactobacillus reuteri RC-14
Смесь: VSL#3 (mixture of 1 strain of Streptococcus thermophilus, four Lactobacillus spp & three Bifidobacterium spp strains
Исследовано как смесь: Lactobacillus acidophilus CUL60 & Bifidobacterium bifidum CUL 20
Исследовано как смесь: Lactobacillus helveticus R0052 & Lactobacillus rhamnosus R0011
Исследовано как смесь: Bacillus clausii strains O/C, NR, SIN, and T

Качественный и количественный состав микрофлоры толстого кишечника здоровых людей (КОЕ/г фекалий)

«Нормальные показатели» взяты неизвестно откуда: не удается найти в последние полвека серьезных работ, в которых бы были глубоко исследованы микрофлора фекалий и влияние на нее возраста, пола, беременности, принимаемой пищи и лекарств, текущих болезней, а также темпы возвращения к исходным показателям после прекращения действия временных (устранимых) факторов.
Результаты изучения нескольких видов бактерий в кусочке кала механически экстраполируются на сложнейшую кишечную микроэкологическую систему, представленную многочисленными штаммами более чем 400 видов микроорганизмов.
При этом изменению бактериального спектра волюнтаристски отводится роль не следствия, но причины различных системных расстройств.

Самостоятельного заболевания, как дисбактериоз, в природе нет.
Существуют лишь ряд временных состояний организма (те же вирусные диареи или длительная антибиотикотерапия), которые могут привести к временному же дисбалансу нормальной флоры.
Под "дисбактериозом" нередко скрываются синдром раздраженного кишечника, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, лактазная недостаточность, целиакия, муковисцидоз и т.д.

В мировой медицинской практике ближайшим аналогом дисбактериоза является синдром усиленного роста бактерий в тонком кишечнике (small bowel bacterial overgrowth - SBBO).
Клинические симптомы SBBO – диарея, стеаторея, макроцитарная анемия, потеря веса, протеинтеряющая энтеропатия.
«Золотой стандарт» диагностики – исследование микрофлоры в содержимом тонкого кишечника. Альтернативой этому инвазивному методу исследования являются различные модификации дыхательных тестов на продукты жизнедеятельности бактерий.

План лечения SBBO включает:
Целенаправленное назначение антимикробной терапии в течение 10 дней
Прокинетики с целью нормализации двигательной функции кишечника
Диета с исключением лактозы и снижением количества жиров. Коррекция гиповитаминоза B12 парентеральным введением этого витамина. Возмещение дефицита необходимых организму микроэлементов.

Антибиотик-ассоциированная диарея
(ААД) - это 3 или более эпизодов неоформленного стула в течение 2 или более последовательных дней, развившихся на фоне применения антибактериальных средств.
ААД встречается у 5-25% пациентов, получающих антибиотики.

Установлено, что ААД чаще связана с дисбиотическими изменениями в виде клостридиозов - Clostridium difficile (25-30%), реже - энтеротоксигенной Clostridium perfringens и кандидозом - C. albicans, однако во многих случаях этиология ААД остается неясной.

в риске развития ААД не играют роли ни доза, ни продолжительность приема антибиотиков и наиболее существенное значение имеет вид антибиотиков.
Более часто ААД вызывается спектром антибиотиков, включающих антибактериальную активность в отношении анаэробов (особенно цефалоспорины, пенициллины или клиндамицин, но и другие типы антибиотиков способны вызвать ААД.

Диарея путешественников
клинический синдром, характеризующийся послаблением стула (более 3 раз/сут) и, по крайней мере, одним сопровождающим симптомом (тошнота, рвота, боль в животе, тенезмы, лихорадка, кровь в стуле) у лиц, выезжающих в другую климато-географическую зону.
В развивающихся странах ДП заболевают 60% приехавших лиц.

Спектр инфекционных возбудителей ДП
Escherichiae coli (продуцирующая энтеротоксин) - до 80%
Шигеллы – 10%
Сальмонеллы, вибрионы, ротавирусы, простейшие, аэромонады <5%
Неидентифицированными остаются около 40% случаев.
Клиника ДП
Заболевание развивается обычно через 2-4 дня после прибытия, иногда через 8-10 дней. Частота дефекаций колеблется от 3-5 до 6-15 раз в сутки. Отмечают умеренные спастические боли по ходу кишечника с повышением температуры тела, ознобом, рвотой и болями в суставах, мышцах, дегидратацию разной степени тяжести.

Алгоритм принятия клинического решения
Клиническая ситуация
Данные об эффективности
пробиотика/пребиотика
Данные о безопасности
пробиотика/пребиотика
Назначение пробиотика/пребиотика

Безопасность:
Системные инфекции.
Негативное влияние на метаболизм.
Чрезмерную стимуляцию иммунной системы у чувствительных лиц.
Перенос генов резистентности.

Зарегистрированные системные инфекции

Сердечно – сосудистые заболевания
Роль пробиотиков и пребиотиков в профилактических целях и в снижении риска развития сердечно – сосудистых заболеваний до сих пор не доказаны.

Аллергия
профилактика атопического дерматита
Наиболее существенным доказательством профилактики атопического дерматита является эффективность назначение определенных пробиотиков беременным женщинам и новорожденным детям в возрасте до 6 месяцев.
Тем не менее, клинические исследования, проведенные позднее, не подтвердили эти данные.

Аллергия
систематические обзоры
http://summaries.cochrane.org/
Пробиотики для лечения экземы
Boyle RJ, Bath-Hextall FJ, Leonardi-Bee J, Murrell DF, Tang MLK
Published Online: October 8, 2008
Пробиотики у новорожденных для профилактики аллергических заболеваний
Osborn DA, Sinn JKH
Published Online: January 21, 2009
Выводы: недостаточно доказательств

Аллергия
Лечение атопического дерматита
Что касается лечение аллергических заболеваний, несколько хорошо спланированных исследований предоставили доказательства того, что специфические пробиотические штаммы могут быть эффективными в лечении определенных групп пациентов с атопической экземой.
Мало известно об эффективности пробиотиков для профилактики и лечения пищевой аллергии.

Аллергия
Лечение аллергических заболеваний ДП
Biomed Res Int. 2013;2013:231979.
Probiotics as additives on therapy in allergic airway diseases: a systematic review of benefits and risks.
Das RR, Naik SS, Singh M.
Выводы: рутинное использование пробиотиков в качестве дополнения к терапии пациентов с аллергическими заболеваниями дыхательных путей не может быть рекомендовано

Рак толстой кишки
Исследование SYNCAN оценивало эффект олигофруктозы в сочетании с двумя пробиотическими штаммами у пациентов с риском развития рака толстой кишки.
Результаты исследования позволяют предполагать, что синбиотический препарат может уменьшить экспрессию биомаркеров рака толстой кишки.

Профилактика острой диареи
Для профилактики диареи у детей и взрослых имеются доказательства эффективности (РКИ)
Lactobacillus GG,
L. Casei DN-114 001
Saccharomyces boulardii
L. rhamnosus GG
L. acidophilus CL1285 + L. casei Lbc80r

Лечение острой диареи
Проведено несколько мета-анализов РКИ, подтверждающих эффективность различных пробиотических штаммов:
Enterococcus faecium LAB SF68
L. reuteri ATCC 55730
L. Rhamnosus GG
Saccharomyces boulardii
Полученные данные в исследованиях вирусного гастроэнтерита более убедительны по сравнению с бактериальной или паразитарной инфекцией.

Профилактика
антибиотик-ассоциированной диареи
В РКИ получены доказательства эффективности:
E. faecium LAB SF68
S. Boulardii
L. rhamnosus GG
L. casei DN-114 001 in fermented milk
Bacillus clausii
L. Acidophilus CL1285 + L. Casei LBC80R

Stop Antibiotic
Start Antibiotic
Start Yeast (within 48h)
Stop Study
Yeast continued for 14d
Saccharomyces boulardii and AAD in Hospitalized Patients
N=180; site: University of Washington, Harborview Hospital

Новые данные!
http://summaries.cochrane.org/
Использование пробиотиков для профилактики ААД, вызванной C. difficile
Goldenberg JZ, Ma SSY, Saxton JD, Martzen MR, Vandvik PO, Thorlund K, Guyatt GH, Johnston BC
Published Online: May 31, 2013
23 РКИ, 4213 пациентов
Выводы: средней силы доказательства безопасности и эффективности пробиотиков для профилактики Clostridium difficile-ассоциированной диареи.

Новые данные!
Infection. 2013 Jul 10.
Лечение рецидивирующей инфекции, вызванной Clostridium difficile: a systematic review.
O'Horo JCO'Horo JC, Jindai KO'Horo JC, Jindai K, Kunzer BO'Horo JC, Jindai K, Kunzer B, Safdar N.
CONCLUSION:
Metronidazole and vancomycin have good evidence for use in RCDI but heterogeneity in treatment duration and dose precludes robust conclusions. Fidaxomicin may have a role in treatment, but evidence is limited to subgroup analyses. Fecal bacteriotherapy was the most efficacious.
Saccharomyces boulardii могут быть полезны в качестве дополнительной терапии.

Эрадикация Herlicobacter pylori, адъювантная терапия
Определенные штаммы эффективны в снижении побочных эффектов препаратов, но не влияют на уровень эрадикации.
Helicobacter. 2013 Sep;18 Suppl 1:58-65. doi: 10.1111/hel.12075.
Treatment of Helicobacter pylori infection 2013.
O'Connor A, Molina-Infante J, Gisbert JP, O'Morain C.
Добавление некоторых пробиотиков к антибактериальному лечению может оказаться эффективным в усилении эрадикации и помочь пациентам при ее неэффективности.
Rev Esp Enferm Dig. 2013 Sep;105(8):445-453.
Lactobacillus-containing probiotic supplementation increases Helicobacter pylori eradication rate: Evidence from a meta-analysis.
Zheng X, Lyu L, Mei Z.

Доказательства получены в отношении:
L. rhamnosus GG
B. Clausii
S. Boulardii
L. reuteri ATCC 55730

Печеночная энцефалопатия
Пребиотики, такие как лактулоза, широко используются для профилактики и лечения этого осложнения цирроза печени.
Мета-анализ, 2011 год.
Shukla S, Shukla A, Mehboob S, Guha S. Meta-analysis: the effects of gut flor modulation using prebiotics, probiotics and synbiotics on minimal hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2011;33:662–71.

Лечение запоров
Лактулоза
Псилиум
Schumann C. Medical, nutritional and technological properties of lactulose. An update.
Eur J Nutr 2002;41 Suppl 1:I17–25.
Лактобациллы и бифидобактерии лактис
World J Gastroenterol. 2013 Aug
Probiotic supplementation decreases intestinal transit time: meta-analysis of randomized controlled trials.
Miller LE, Ouwehand AC
Выводы: короткие курсы пробиотиков уменьшают время транзита содержимого кишечника у пациентов с запорами и пожилых людей.

Язвенный колит
Пробиотический штамм E. coli Nessle 1917 может быть эквивалентен мезасалазину в поддержании ремиссии язвенного колит (РКИ).
Лечение обострения умеренной активности (РКИ).
VSL# 3 (8 штаммов - one S. thermophilus, four Lactobacillus, three Bifidobacterium)
Болезнь Крона
Данные исследований эффективности пробиотиков при болезни Крона разочаровали, и недавно проведенный систематический обзор Cochrane показал, что при данном заболевании нет доказательств эффективности пробиотиков в поддержании ремиссии.

СРК - пребиотики
Лактулоза
Псилиум
При СРК с запорами
Американский Колледж Гастроэнтерологии (ACG), 2009 г; систематический обзор по ведению пациентов с СРК
Диета с клетчаткой, средства, вызывающие увеличение объема кишечного содержимого и слабительные.
Гидрофильный муциллоид псилиума (шелуха исфагулы) умеренно эффективен.

СРК - пробиотики
Несколько исследований (РКИ, мета-анализы) продемонстрировали значительные терапевтические выгоды при применении пробиотиков по сравнению с плацебо.
B. infantis 35624
L. rhamnosus GG
L. rhamnosus GG, L. rhamnosus LC705, B. breve Bb99, и Propionibacterium freudenreichii ssp. shermanii
B. animalis DN-173 010 в ферментированном молоке с L. bulgaricus + S. thermophilus

Противоинфекционный иммунитет
Существуют доказательства того, что некоторые штаммы пробиотиков и пребиотическая олигофруктоза эффективны для повышения иммунного ответа.
http://summaries.cochrane.org/
Probiotics (live micro-organisms) to prevent upper respiratory tract infections (for example, the common cold)
Hao Q, Lu Z, Dong BR, Huang CQ, Wu T
Published Online: September 7, 2011
Korean J Fam Med. 2013 Jan;34(1):2-10.
The effect of probiotics on prevention of common cold: a meta-analysis of randomized controlled trial studies.
Kang EJ, Kim SY, Hwang IH, Ji YJ.
Выводы: Пребиотики превосходят плацебо в уменьшении частоты эпизодов ОРЗ и частоты использования антибиотиков.

Диарея у онкологических пациентов
У педиатрических онкопациентов с диареей (incl C diff). Benchimol EI. J Pediatric Hematology/Oncology, 2004
Пациенты с РМЖ и колоректальным раком El-Atti S.Journal of Parenteral & Enteral Nutrition, 2009; Osterlund P. Br J Cancer, 2007
Диарея, индуцированная лучевой терапией. Delia P.Tumori, 2007; Fuccio L. J Clin Gastroenterol, 2009; Giralt J. Intl J Rad Onc Bio Physics, 2008
Clin Nutr. 2013 Jun;32(3):353-60. A systematic review and meta-analysis Hamad AHamad A, Fragkos KCHamad A, Fragkos KC, Forbes A.

Перспективы применения
НАЖБП
Инфекции мочевых путей
Вагинальные инфекции
Лактационный мастит

Пребиотики и пробиотики
Обзор препаратов

Лактулоза - Нормазе
синтетический дисахарид, не встречающийся в природе
проходит через ЖКТ и достигает толстой кишки в неизмененном виде
становится идеальным питательным субстратом для сахаролитических бактерий, которые растут и быстро размножаются при использовании лактулозы.

Мукофальк (псиллиум):
разнообразные терапевтические эффекты

Закофальк

– современный пробиотически-мультивитаминный комплекс
БИОН 3

БИОН 3
Комплексный состав
Бион 3 содержит 3 пробиотических штамма, 12 витаминов и 12 минералов и микроэлементов + пребиотик инулин
Запатентованная трехслойная таблетка
активные вещества представлены в трех отдельных, видимых глазу слоях, что гарантирует максимальную доставку живых пробиотических культур и их выживаемость.

Энтерол
1 капсула содержит лиофилизированных Saccharomyces boulardii 250 мг; во флаконе 10 шт., в коробке 1 флакон.
1 пакетик содержит лиофилизированных Saccharomyces boulardii 250 мг; в коробке 10 шт.

«РиоФлора Иммуно»
Комплексный препарат «РиоФлора Иммуно» содержит 9 штаммов пробиотических микроорганизмов: Bifidobacterium lactis NIZO 3680, Bifidobacterium lactis NIZO 3882, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum, Lactococcus lactis, Bifidobacterium longum, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus salivarius, Streptococcus thermophilus.

«РиоФлора Баланс»
Комплексный препарат «РиоФлора Баланс» содержит 8 штаммов пробиотических микроорганизмов: Bifidobacterium lactis, Lactobacillus plantarum, Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus W37, Lactobacillus acidophilus W55, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus salivarius.

Бифиформ®
Bifidobacterium longum, минимум 10 млн бактериальных клеток Enterococcus faecium, минимум 10 млн бактериальных клеток
Бифиформ® Малыш
Lactobacillus GG (LGG®) (109 КОЕ); Bifidobacterium lactis (BB-12™) (109 КОЕ); Витамин B1; Витамин B6

Примадофилус –Lactobacillus rhamnosus и Lactobacillus acidophilus;
Примадофилус Бифидус Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium breve, Bifidobacterium longum;
Примадофилус Джуниор Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium breve, Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium longum;
Примадофилус для Детей