Практические аспекты диагностики и лечения тромбозов у детей

Лечить или не лечить?
Тромбозы приводят к инвалидизации и даже смерти и требуют незамедлительной диагностики и максимально раннего начала интенсивной терапии.
При назначении антикоагулянтов прогноз лучше:
Смертность ниже
Резидуальные изменения меньше
Время восстановления короче

ТРОМБОЗЫ ГЛУБОКИХ ВЕН

ТРОМБОЗЫ ГЛУБОКИХ ВЕН

принятие решения о начале терапии
Терапевтическое окно: минуты – часы
Окклюзирующие артериальные тромбозы и эмболии
Острая массивная ТЭЛА
Терапевтическое окно: 1 сутки
Почечные венозные тромбозы
Синдром верхней полой вены
Тромбозы печеночных вен
Окклюзирующий тромбоз нижней полой вены
Тромбоз внутричерепных венозных синусов
Тромбоз мезентериальных вен
Терапевтическое окно: более суток
Тромбозы других вен
Внутрисердечные тромбы
Неокклюзирующие внутриартериальные тромбы

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
(A. VELDMAN at all. 2008)

ОСНОВАНИЯ ДЛЯ НАЧАЛА ТЕРАПИИ
При угрожающих тромбозах:
Клинические проявления и отсутствие абсолютных противопоказаний
При неугрожающих тромбозах
Клинические проявления, данные инструментального обследования и отсутствие противопоказаний
Абсолютные противопоказания: состояния, при которых назначение антикоагулянтов с высокой степенью вероятности приведет к внутричерепному кровоизлиянию или развитию массивного неконтролируемого кровотечения с быстрой кровопотерей

Риск кровотечения
Любая антикоагулянтная терапия повышает риск кровотечения
При назначении антикоагулянтов прогнозируем наиболее вероятные области развития кровотечения у данного пациента
Обеспечиваем динамический контроль

Девочка М. 8 лет
Диагноз: болезнь Крона, катетер-ассоциированный тромбоз верхней полой вены с пролабированием и флотацией тромба в полости правого желудочка, тромбоз ВЯВ, подключичной и плечевой вен слева, нагноившаяся тератома крестцово-копчикового отдела, синдром 3 Q. Кишечное кровотечение.
Терапия НФГ в начальной дозе 18 ед/кг в час
Усиление кровотечения на фоне терапии
Коррекция дозы НФГ – 10 – 15 ед/кг в час.
Разрешение тромбоза ВПВ, плечевой вены и подключичной вены.
Осложнение – постгеморрагическая анемия, проводилась заместительная терапия СЗП, гемотрансфузии.

Быстрое введение эффективных доз адекватных препаратов
НФГ: до целевых значений АЧТВ (60 – 90 сек) или анти Ха активности (0,4 – 0,8 -1,0)
НМГ: до целевых значений анти-Ха активности (0,5 – 1,0 – 1,3)
Длительность подбора препарата 1 – 2 суток

Пациент Х, 17 лет
Спонтанный двусторонний илеофеморальный тромбоз
Начало терапии НФГ на 4 сутки
Начальная доза 8 ед/кг в час с постепенным увеличением дозы до 10 ед/кг в час
Контроль АЧТВ – нормокоагуляция
Острая массивная ТЭЛА через 2,5 недели после начала лечения
Тромболизис – неэффективен.
Гибель пациента в течение суток.

Пациент У, 16 лет
Политравма (ДТП). Кома 2.
Правосторонний илеофеморальный тромбоз, тромбоз НПВ развился на 43 сутки после поступления.
Терапия НФГ в начальной дозе 18 ед/кг в час. Сохраняется гиперкоагуляция по АЧТВ и ТВ.
Постепенное повышение дозы до 28 ед/кг в час (в течение 2 недель). Целевая гипокоагуляция не достигнута.
На3 неделе терапии – развитие ТЭЛА (3 очага). Попытки введения НМГ (отсутствие возможности адекватного контроля) – повторный эпизод ТЭЛА.
Проведение тромболизиса привело к развитию РДС.
Повышение дозы НФГ до 33 ед/кг в час – достигнута целевая гипокоагуляция.
Постепенная стабилизация состояния. Рецидивов ТЭЛА не было.

Пациент С. 15 лет
Политравма в следствие ДТП, катетер-ассоциированный правосторонний илеофеморальный тромбоз с флотацией.
Терапия НФГ начата со 2 суток с момента развития клинических проявлений в начальной дозе 18 ед/кг в час.
Коррекция дозы до целевых значений анти-Ха активности в течение 4 дней. Максимальная доза 30 ед/кг в час – 7 дней.
Далее НМГ (Фрагмин) п/к 2 р/сут
Положительная динамика в течение 2 месяцев
Контроль через 2,5 месяца – рецидив тромбоза без флотации.
Коррекция дозы Фрагмина
Через 1,5 месяца – начальные признаки реканализации.
Пациент переведен на терапию варфарином до целевых значений МНО 2,5 – 3,5

Достаточная длительность
Венозные тромбозы – не менее 6 недель
Как правило – около 3 месяцев
При недостаточной эффективности – до 6 месяцев
Отмена терапии:
Разрешение значимых провоцирующих факторов
Отсутствие данных за АФС, дефицит антикоагулянтов
Спонтанные тромбозы: высокий риск рецидива
Контроль: УЗДГ, КТ-ангиография, МРТ, ангиография

Пациент Б. 12 лет.
Аппендикулярный абсцесс, окклюзирующий тромбоз воротной вены.
Терапия НФГ начата на 6 сутки.
Начальные признаки реканализации.
Прекращена по инициативе родителей через 6 недель.
Контроль через 2,5 месяца: окклюзия воротной вены, синдром портальной гипертензии.
Дальнейшие попытки проведения терапии НМГ эффекта не дали.

Пациент Ш. 12 лет.
Спонтанный окклюзирующий тромбоз НПВ, двусторонний илеофеморальный тромбоз, синдром Бадда-Киари, асцит, гидроторакс.
Терапия антикоагулянтами начата через 2,5 недели от появления клинических признаков заболевания.
НФГ до 40 ед/кг в час (контроль АЧТВ: до 120 сек) – 5 недель
Со 2 недели терапии началась реканализация.
К 5 неделям – окклюзия разрешилась.
Варфарин до МНО 2,5 – 3,5
Длительность катамнеза 1 год и 3 месяца. Признаков рецидива нет.