Проблема запущенности в онкогинекологии:«у нас»и «у них»

В акушерстве впервые применено общее обезболивание и разработаны принципы асептики и антисептики
Первые лапаротомии были успешно выполнены по поводу опухолей яичников
Онкогинекология является передовым разделом современной онкологии. Онкогинекологам принадлежит приоритет в целом ряде открытий:

Одними из первых в онкологии была обоснована необходимость удаления не только первичной опухоли, но и регионарных лимфоузлов (Wertheim, 1902)
Впервые применены эндоскопические исследования – лапароскопия (Д. О. Отт, 1914) и кольпоскопия (Hinselman, 1928)
Онкогинекология является передовым разделом современной онкологии. Онкогинекологам принадлежит приоритет в целом ряде открытий:

Впервые разработан и успешно применен цитологический скрининг при раке шейки матки (Papanicolau,1941)
Впервые успешно применена методика лучевой терапии при лечении рака внутренних органов
Онкогинекология является передовым разделом современной онкологии. Онкогинекологам принадлежит приоритет в целом ряде открытий:

Впервые излечена злокачественная опухоль при помощи только химитерапии (хорионэпителиома матки) и гормонотерапии (рак эндометрия)
Впервые разработана и успешно внедряется профилактическая вакцинация от онкологического заболевания ( 2006, рак шейки матки, гардасил, церварикс)
Онкогинекология является передовым разделом современной онкологии. Онкогинекологам принадлежит приоритет в целом ряде открытий:

В то же время, одной из основных проблем как онкогинекологии, так и онкологии вообще, как у нас, так и на Западе, является проблема
онкологической запущенности

«Определите значение слов, и вы избавите человечество от половины заблуждений» Р. Декарт

«Определите значение слов, и вы избавите человечество от половины заблуждений» Р. Декарт
Протоко́л (фр. protocole, от гр. πρωτος первый + κολλαο клею) - первый лист, приклеенный к свитку. На нем фиксировались титульная информация (например, дата написания, имя писца) и краткое основное содержание свитка (Википедия)
Протокол - судебная записка, с изложением дела, применением законов
и решением
( В. И. Даль, Толковый словарь живого великорусского языка )

«Определите значение слов, и вы избавите человечество от половины заблуждений» Р. Декарт
Запускать или запущать; запустить что, покидать в небрежении, бросать
без ухода, на произвол судьбы. Сад запущен, одичал. Запустить лес,
запретить рубку. Ребенок этот вовсе запущен. Запускать корову,
переставать доить перед новотелом, в межмолок, или по бескормице и
пр. ( В. И. Даль, Толковый словарь живого великорусского языка )

Патернализм
«..это отношение может быть охарактеризовано, как контроль над недееспособным индивидом со стороны умудрённого опытом опекуна. Поэтому, оно обычно называется патерналистским. Пациент, по определению, пассивен»
П. Д. Тищенко

«Определите значение слов, и вы избавите человечество от половины заблуждений» Р. Декарт
"Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования" ф. № 027-2/У составляется всеми лечебно-профилактическими учреждениями, где впервые установлен случай поздней диагностики злокачественной опухоли при жизни больного. Контролю и изучению подлежат все случаи поздней диагностики злокачественных новообразований - III и IV стадии для визуальных локализаций и IV стадии всех остальных локализаций.
ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ "ПРОТОКОЛА НА СЛУЧАЙ ВЫЯВЛЕНИЯ
У БОЛЬНОГО ЗАПУЩЕННОЙ ФОРМЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ"

Процент запущенности того или иного онкологического заболевания зависит :
от особенностей классификации TNM , которая отражает достижения современной онкологии в диагностике или лечении той или иной опухоли
от качества стадирования
от биологических особенностей конкретной опухоли
от наличия или отсутствия эффективного скрининга
от оснащенности оборудованием
от формулировки понятия «запущенность»
от количества врачебных ошибок

Процент запущенности того или иного онкологического заболевания зависит :
от качества стадирования (рак мочевого пузыря)
1995-2004
2006-2007

Процент запущенности того или иного онкологического заболевания зависит :
от наличия или отсутствия эффективного скрининга
Рак шейки матки, 2007

Процент запущенности того или иного онкологического заболевания зависит :
от наличия или отсутствия эффективного скрининга
Рак простаты, 2007

Процент запущенности того или иного онкологического заболевания зависит :
от оснащенности оборудованием (рак почки)
1995-2004
2005-2007

Терминологические соответствия
Онкологическая настороженность
index of suspicion
Позднее начало лечения
treatment delays
Онкологическая запущенность
( поздняя диагностика)
late stage diagnostic
Протокол запущенности
?

Система здравоохранения США
Врачи
Страховые кампании
Пациенты
Юристы

Наша система
Минздрав
Пациенты
В нашей системе онколог выступает в роли бесплатного независимого эксперта, а протокол запущенности – слабым подобием иска в суд на круглую сумму долларов

Примеры из судебной практики США
15 февраля 1995 года Джулия Фултон, 28 лет, была осмотрена доктором Деборой Элдридж. Дебора Элдридж произвела стандартный забор мазков на цитологическое исследование и направила их в лабораторию госпиталя Бьюмонта. Ответ – “less then optimal, but within normal limits”.Повторные мазки не взяты. Через год у больной диагностирован инвазивный рак шейки матки, при операции Вертгейма обнаружены метастазы в тазовых лимфоузлах. Через 3 года после операции констатирован рецидив, по поводу чего назначено химиолучевое лечение. Через 5 лет после установления диагноза больная умерла в возрасте 34 лет, оставив двоих детей. Доктор Роберт Тэйлор, эксперт со стороны истца, подтвердил под присягой, что в момент обращения больной 15 февраля 1995 года у больной уже был инвазивный рак шейки матки. Диагноз не был своевременно установлен из-за некачественного забора мазков из-за того, что они не были взяты повторно. Иск удовлетворен. Сумма иска 250 000 $. See Fulton v. Pontiac General Hospital, 253 Mich.App. 70, 655 N.W.2d 569 (Mich.App. 09/20/2002)

Примеры из нашей практики
Больная Л.,25 лет, находилась на лечении в 3 ХОО в январе - феврале 2008 года. Работает медсестрой в отделении одной из больниц г. Могилева. Проходит профосмотр по приказу 2 раза в год , со слов, за последние два года проходила профосмотр 4 раза (!).Поступила в 3 ХОО 15/01/2007 с диагнозом рак шейки матки. После ВПЛТ 22/01/2007 сделана операция Вертгейма. Гистологическое заключение № 2530/08 Плоскоклеточный рак G3 шейки матки с инвазией в ткань шейки матки около 3мм и распространением на верхнюю треть влагалища.эндометрий секреторного типа.М.тр обычной гистологической структуры..Край резекции влагалища без опухолевого роста Подвздошные лимфоузлы справа.слева -МТС нет рТ2аN0Mx

Примеры из судебной практики США
В США 12% онкологических больных первоначально ставится неправильный диагноз
От 5 до 20% PAP-мазков являются ложно-негативными, из них 46% приводят к необоснованной отсрочке лечения
В среднем американский врач тратит на страховые взносы от будущих судебных исков до 10% своего годового заработка
Ошибки в диагностике рака шейки матки составляют около 14% медицинских исков
В 52% случаев, суды присуждали пострадавшим суммы компенсаций, превышающие $1 млн. Президент США Джордж Буш направил в сенат закон, который предлагает ограничивать максимальную сумму денежных компенсаций 250 тысячами долларов.

393

Структура онкогинекологической заболеваемости 2006-2007
2007
2006

РТМ: динамика распределения
по стадиям 2006-2007
2006
2007

РЯ: динамика распределения по стадиям в 2006-2007 гг
2006
2007

РШМ: динамика распределения по стадиям 1992-2007

Анализ запущенности по раку шейки матки

РШМ: динамика распределения по стадиям 2006-2007
2006
2007

Выводы
Двукратный прирост заболеваемости РШМ произошел в основном за счет первой стадии
Распределение больных по стадиям при первичном обращении приближается к данным мировой литературы
Рост заболеваемости РШМ за счет первой стадии свидетельствует о проблемах с лечением предопухолевой патологии шейки матки

РШМ: критерии эффективности скрининга
Снижение заболеваемости (основной критерий)
Снижение смертности
Увеличение удельного веса первой стадии

РШМ: основное условие эффективности скрининга – охват населения до 80%

Поскольку происходит не снижение, а повышение заболеваемости РШМ –
скрининг не работает по основному критерию
Почему ?

Основная причина – низкий охват населения (из 26 «запущенных» большинство не подвергались цитологическому скринингу )
Вопрос в том, какие именно предпосылки должны заставить человека, считающего себя практически здоровым, проходить регулярное обследование для исключения (или подтверждения?) развития рака, практически не изучен.
Известно, что от участие в проведении бесплатного маммографического скрининга отказываются от 30 до 79% женщин .
Почему ?

«… для максимального качества информационного обеспечения скрининга необходима стабильная многолетняя работа ряда специалистов - журналистов, социологов, психологов, врачей»
И О Пономарев Медицинский скрининг - проблемы, перспективы и возможности применения в онкологии Онкология, 2001 т.3 стр 203

Любые материальные затраты на организацию скрининга будут неэффективны при отсутствии у населения стимулов к участию в скрининговых программах. При этом нужно учитывать:
доступность СМИ
интеллектуальный уровень потребителей информации
социальные стереотипы поведения
культурные, религиозные и этнические традиции
объем и кратность поступления информации
форму и стиль изложения и т д

разработка протокола программы;
подготовка специалистов, участвующих в программе;
определение населения, которое будет охвачено скринингом: создание базы данных.
Необходимые условия эффективности программы массового скрининга :

персональное приглашение;
пропаганда программы в СМИ;
Необходимые условия эффективности программы массового скрининга :

оценка эффективности программы на всех ее этапах:
процент прошедших скрининг из числа приглашенных;
процент выявленных случаев рака (и на какой стадии);
процент ложноположительных результатов;
процент ложноотрицательных результатов;
процент интервальных раков.
Необходимые условия эффективности программы массового скрининга :

мониторинг всех этапов программы:
методы лечения выявленного образования;
выживаемость;
смертность
Необходимые условия эффективности программы массового скрининга :

В 2006 году вакцина «Гардасил» зарегистрирована в России
В 2007 вакцина «Церварикс» зарегистрирована в Республике Беларусь
Будущее: профилактическая вакцинация против РШМ

В 2007 в штате Техас введена обязательная иммунизация гардасилом девочек препубертатного возраста
Будущее: профилактическая вакцинация против РШМ

Будущее: профилактическая вакцинация против РШМ