Рассеянный склероз

Рассеянный склероз –
это медленно прогрессирующее заболевание ЦНС, для которого характерны диссеминированные бляшки демиелинизации в ткани головного и спинного мозга.
Проявляется множественной изменчивой неврологической симптоматикой и протекает обычно с обострениями и ремиссиями.

Историческая справка

1868 год
Жан Мартен Шарко впервые описал РС и выделил его в отдельную нозологическую форму.

1878 год
Луис Ранвье открыл миелин и описал олигодендроциты, образующие миелин.

1935 г. Томас Риверс воспроизвел на животных демиелинизирующее заболевание методом инокуляции основного белка миелина и показал возможность аутоиммунного характера патогенеза энцефаломиелита.
1942 г. Г.Петте выдвинул понятие о нейроаллергии, согласно которому демиелинизация является аллергической реакцией организма на различные провоцирующие, в т.ч. и неспецифические, воздействия в условиях преморбидной сенсибилизации организма.
1981 г. внедрена магнитно-резонансная томография мозга.
1946 г в США организовано Общество в поддержку лиц, страдающих РС.

Эпидемиология

Распространенность РС в России на 2001 год

Зона высокого риска заболеваемости РС
Зона низкого риска заболеваемости РС
Снижение опасности возникновения РС
Переселение до полового созревания.
Переселение в утробном периоде существования.

Патоморфология

Очаг демиелинизации (МРТ)

Гистологическая картина

Этиология

Наследственная предрасположенность к ускоренному разрушению миелина.
Воздействие внешнего и (или) внутреннего патогенного фактора. Обитание в определенной географической и климатической зоне.

Наследственность РС полигенна
Наиболее изучены иммуногенетические ассоциации в системе гистосовместимости (HLA) A3 – B7 – DR2 – DR3.
Генетический фактор защиты от РС – лейкоцитарный антиген В40.

Патогенные факторы
Вирусы (предположительно из группы онковирусов).
Дисбаланс стероидных гормонов, прежде всего – эстрогения.

Мультифокальный лейкоэнцефалит, вызванный цитомегпловирусом. Режим Т1 с контрастным усилинеием.
Определяются крупные зоны демиелинизации белого вещества с тенденцией к субкортикальному расположению,имеющие выраженно пониженный сигнал в режиме Т1 с частичным контрастированием периферической зоны.

Патогенез

Активация анергичных аутореактивных Т-клеток на периферии.
Нарушение их элиминации и апоптоза.
Продуцирование провоспалительных цитокинов активированными Т-клетками, макрофагами, микроглией.
Нарушение микросреды, повреждение ГЭБ, проникновение воспалительных клеток в ЦНС.

Энцефалитогенные пептиды
Протеолипидный протеин (ПЛП)
Основной белок миелина (ОБМ)
Миелин-олигодендроцитарный гликопротеин (МОГ)
Один и тот же белок может обусловливать гетерогенность поражения при РС в связи с развитием различных его посттрансляционных модификаций.

Цитруллирование ОБМ
замещение 6 из 19 аргининовых остатков на цитруллин. (ОБМ-С8)
Содержание ОБМ-С8 в миелине здоровых лиц – 20-25%.
Содержание ОБМ-С8 в миелине при РС – 45-80%.
Цитруллирование усиливает иммуногенность ОБМ.

Роль оксида азота в развитии РС
Цитотоксическое действие за счет образования пероксинитирита (ONOO), который инициирует ПОЛ в миелине и мембранах олигодендроцита, что вызывает гибель олигодендроцита.
Ингибирование митохондриальных дыхательных комплексов, что также вызывает гибель клеток.

Клиника

Триада Шарко
Нистагм
Скандированная речь
Интенционный тремор

Пентада Марбурга (1936год)
Нистагм
Скандированная речь
Интенционный тремор
Выпадение брюшных рефлексов
битемпоральное побледнение дисков зрительных нервов

Формы РС
«церебральная»
«спинальная»
«цереброспинальная»
«оптикомиелит»

Течение РС
1. Ремиттирующее (когда обострение сменяется ремиссией)
Рецидивирующе-ремиттирующее течение (25-51%) —обострения и полные или частичные ремиссиями без признаков хронического прогрессирования.
Ремиттирующе-прогрессирующее — углубление имеющихся неврологических симптомов, наличие остаточной неврологической симптоматики после каждого обострения.
Прогредиентное (прогрессирующее) течение — с незначительными облегчениями в самочувствии на фоне постоянного, но медленного ухудшения функций нервной системы — 40%.

Течение РС
2. Первично-прогрессирующее — с самого начала заболевания наблюдается неуклонное прогрессирование, без четких периодов обострений и ремиссий;
3. Вторично прогрессирующее — после обострений и ремиссий в анамнезе наступает стадия хронического прогрессирования с периодами стабилизации, но с остаточной неврологической симптоматикой.

Течение РС:
доброкачественное (клинически мягкое), с длительными и глубокими ремиссиями, практически отсутствие инвалидизации-20% злокачественное (болезнь Марбурга) — быстрое развитие выраженных нарушений (вплоть до смертельного исхода) при массивном поражении ствола мозга — 15%.
Особо выделяют варианты РС:
оптикомиелит Девика - преимущественное поражение зрительного нерва и спинного мозга
лейкоэнцефалит Шильдера - демиелинизирующее заболевание у детей с образованием больших сливных очагов

Поражение зрительного нерва
От легкого ощущения «тумана» перед глазами, проходящего самостоятельно в течение 7-10 дней
до полного амавроза.
При нейроофтальмологическом осмотре:
выраженные скотомы,
темпоральная деколорация глазного дна,
одно- или двусторонняя атрофия зрительного нерва.

Поражение пирамидных путей
От быстрого «демиелинизирующего» симптома Бабинского без снижения силы в ногах (характерная клинико-функциональная диссоциация), утраты поверхностных брюшных и подошвенных рефлексов
до спастической нижней параплегии с верхним центральным парапарезом и псевдобульбарными расстройствами, иногда с симптомами насильственного смеха и плача.

Поражение ствола мозга
От легких признаков двоения и дрожания предметов перед глазами, мелкоразмашистого монокулярного горизонтального нистагма при отведении глаз в сторону
до спонтанного ротаторного нистагма при взгляде прямо, выраженной дизартрии и поперхивании при еде, а в далеко зашедших случаях - невозможность глотать и говорить.

Поражение мозжечка
От эпизодического головокружения, неровности почерка, одностороннего интенционного тремора в конце выполнения пальце-носовой пробы и малозаметной для окружающих шаткости при ходьбе
до грубой статической и динамической атаксии с выраженной гиперметрией.

Поражение чувствительных путей и структур
Заболевание чаще всего начинается с нарушения чувствительности, с ощущения «ватных ног».
Известен чувствительный феномен Лермитта, заключающийся в ощущении удара электрического тока в руках или спине при резких поворотах или форсированном сгибании головы.

Поражение спинного мозга
флексорные и экстензорные стопные и кистевые патологические рефлексы,
феномен «складного ножа» и неустойчивость в позе Ромберга,
сильная спастика мышц, спинальные автоматизмы, постоянные клонусы стоп и коленных чашечек, сгибательные контрактуры в коленных суставах с приведением ног к животу,
амиотрофии,
пролежни,
тазовые расстройства.

Нарушения высшей нервной деятельности
неврозоподобные астенические и обссесивно-фобические синдромы,
личностная тревожность, депрессия,
эйфорическая деменция,
повышенная утомляемость, не связанная с мышечной слабостью,
депрессивные настроения.

Диагностика

Диагностический алгоритм
Клиническая картина, выявление неврологического поражения
Офтальмологическое обследование
МРТ головного мозга, спинного мозга
Исследование вызванных потенциалов мозга
Наличие олигоклональных IgG-связей в ликворе

Критерии диагноза
Возраст начала заболевания от 10 до 50 лет включительно.
Наличие объективных свидетельств поражения нервной системы.
Многоочаговость поражения центральной нервной системы.
Прогредиентно-ремиттирующее течение.
Иммунологически выявляемая сенсибилизация к ОБМ или другим мозгоспецифическим белкам.

МРТ-критерии
Наличие не менее одного очага с накоплением контраста или девяти очагов повышенной плотности.
Наличие не менее одного инфратенториального очага.
Наличие не менее одного юкстакортикального очага (очага, вовлекающего субкортикальные волокна).
Наличие не менее трех перивентрикулярных очагов более 3 мм в диаметре.

Дифференциальный диагноз

Сосудистые заболевания головного мозга
первичные и вторичные васкулиты;
мигрень;
болезнь Бинсвангера.

Аутоиммунные и инфекционные заболевания
острый рассеянный энцефаломиелит;
нейроборрелиоз;
болезнь Бехчета;
острая и хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия;
ВИЧ-инфекция;
вирусные энцефалиты;
подострый склерозирующий панэнцефалит;
прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия;
нейросаркоидоз;
тропический спинальный парапарез.

Наследственные заболевания
адренолейкодистрофия;
зрительная атрофия Лебера;
лейкодистрофия;
митохондриальная энцефалопатия;
спиноцеребеллярные атаксии.

Другие заболевания
осмотический миелинолиз;
подострая дегенерация мозжечка;
фуникулярный миелоз;
травмы головы и шеи;
множественные метастазы в головной мозг.

Лечение

Лечение РС с учетом патогенетических факторов

Лечение РС с учетом патогенетических факторов

Изменения МРТ на фоне гормональной терапии

Т2-взвешенное изображение. Обширная гиперинтенсивная зона в височной доле справа с перифокальным отеком и масс-эффектом. Множественные гиперинтенсивные очаги в белом веществе больших полушарий.

Т1-взвешенное изображение после контрастного усиления. Неравномерное накопление препарата по периферии патологической зоны в правой височной доле.

Т2-взвешенное изображение через 3,5 мес. Уменьшение размеров и снижение интенсивности сигнала в патологической зоне, исчезновение отека и симптомов масс-эффекта.

Симптоматическая терапия
Спастичность –
сирдалуд, мидокалм, баклофен.
Тазовые нарушения –
дриптан, верапамил, имизин, десмопрессин, ацеклидин.
Гиперкинетические расстройства -
зиксорин, никотинамид,аргинин.
Постоянная немотивированная усталость –
лолмир, фитопрепараты.

Критерии эффективности лечения
Уменьшение частоты и тяжести обострений.
Увеличение длительности ремиссий.
Отсутствие прироста показателей инвалидности по одной из неврологических шкал.

Используемая литература
Гусев Е.И., Бойко А.Н., Быкова О.В. Современная эпидемиология рассеянного склероза, 2004.
Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н. Рассеянный склероз, 1997.
Завалишин И.А., Захарова М.Н., Переседова А.В., и соавт. Рассеянный склероз, 2002.
Бархатова В.П. Патофизиология демиелинизирующего процесса при рассеянном склерозе, 2000.
Пащенков М.В., Пинеги Б.В., Линк Х., Бойко А.Н. Дендритные клетки и их роль при воспалении в центральной нервной системе, 2004.
Алексеева Т.Г., Бойко А.Н., Батышева Т.Т. Когнитивные и эмоционально-личностные нарушения при рассеянном склерозе, 2004.
Гусев Е.И., Бойко А.Н. Силуянова В.А. Варианты течения и прогноз при рассеянном склерозе, 2004.

Используемая литература
Гусев Е.И. Современные диагностические критерии рассеянного склероза, 2004.
Пронин И.Н., Беляева И.А. Возможности МРТ при рассеянном склерозе: диагностика и прогноз заболевания, 2004.
Батышева Т.Т., Бойко А.Н., Маневич Т.М. Медикаментозное лечение и реабилитация двигательных функций при рассеянном склерозе, 2004.
Lucchinetti C., Bruck W.,Parisi J., et al. A quantitative analysis of oligodendrocytes in multiple sclerosis lesions, 2000.