Реабилитационная программа Ковчег

Изменения показателей помощи больным алкоголизмом

Потребность в новых формах помощи
По мере снижения средней длительности пребывания на койке, в структуре помощи увеличивался удельный вес детоксикации, а врач нарколог имел все меньше времени на психотерапию.
Большинство больных алкоголизмом поступают в наркологические стационары, имея только одну цель: «прочистить организм», как говорят больные.
Сейчас мы вплотную подошли к такому пределу, к такой необходимой структуре помощи, когда детоксикация (терапия осложнений алкоголизма) и собственно терапия алкоголизма или реабилитация наркологических пациентов должны быть разведены, и это требует новых форм организации помощи в физическом пространстве и новых протоколов оказания помощи различным контингентам наркологических больных

Изменения во внебольничном звене
В стране возникло достаточное число групп само- и взаимопомощи для больных алкоголизмом и их родственников.
Имеется опыт организации эффективного взаимодействия специалистов (психотерапевтов, психологов) и больных алкоголизмом, находящихся в длительной ремиссии, имеющих интерес к участию в психотерапии и психологической поддержке других больных.
Имеется опыт взаимодействия специалистов, наиболее активных трезвых больных алкоголизмом и организованных коллективов (промышленные предприятия, школы) в поле первичной профилактики наркологических заболеваний, раннего выявления и помощи больным на ранних этапах болезни.
Возможны такие организационные формы помощи, когда группы само- и взаимопомощи внебольничного звена могут эффективно взаимодействовать с наркологическими стационарами.

О реабилитации наркологических больных
Следует различать лечение осложнений алкоголизма (абстинентный синдром, психозы, соматическая патология), лечение собственно алкоголизма и реабилитацию больных алкоголизмом.
Указанные направления деятельности требуют различных организационных форм и специалистов с различной подготовкой.
Лечение алкоголизма – это лечение трезвого больного преимущественно психотерапевтическими методами. Курсы такого лечения могут быть короткими (от 1 сессии до 2-4 недель).
Реабилитация больного алкоголизмом – это длительный процесс переформирования личности и восстановления утраченных социальных и трудовых навыков. Сроки реабилитации в зарубежных центрах помощи составляют от 6 месяцев до 2-3 лет.

Смешение понятий
В настоящее время в Беларуси смешиваются понятия «лечение больного алкоголизмом» и «реабилитация больного алкоголизмом».
Поскольку понятие «реабилитация» вошло в административный лексикон, мы вынуждены использовать его при описании формируемых терапевтических программ.

История реабилитационной программы Ковчег
Реабилитационная программа Ковчег на базе РНПЦ психического здоровья начала создаваться в декабре 2009 года.
В настоящее время идет ее становление и отработка отдельных элементов.
В полном объеме программа начинает работать только во второй половине 2010 года, что связано прежде всего с необходимостью подготовки и переподготовки персонала.

Содержание реабилитационной программы Ковчег
Гипотеза оценки состояния пациента при поступлении
Цели и задачи терапии и реабилитации
Мультидисциплинарная бригада
Поступление пациентов, первичная диагностика и неотложные терапевтические мероприятия
Интеграция в реабилитационный блок отделения, подписание контракта на реабилитацию.
Психиатрическая и психологическая диагностика при поступлении, текущая и при выписке
Личный терапевтический (реабилитационный) план
Биологическая терапия, ИРТ, физиотерапия, гипербарическая оксигенация, ЛФК.
Психотерапия
Послушания (участие в хозяйственной жизни отделения и РНПЦ психического здоровья, уход за растениями и животными)
Работа с родственниками
Оценка состояния пациента, рекомендации при выписке и интеграция в терапевтическое сообщество Ковчег
Терапевтическое сообщество Ковчег – внебольничная часть реабилитационной программы
Приложения:
Реабилитационный контракт
Личный терапевтический (реабилитационный) план
Режим реабилитационного блока
Список терапевтических модулей для самостоятельной работы; книг и фильмов, рекомендуемых для чтения и просмотра
Список лекционных тем
Стандартные рекомендации при выписке
Структура взаимодействия

Цели и задачи терапии и реабилитации
Конечной целью терапии и реабилитации пациентов с алкоголизмом является реконструкция (переформирование, реставрация) личности пациента. Во вновь созданной (реставрированной) системе ценностей и мотиваций пациента состояние измененного сознания (опьянение) занимает настолько ничтожное место, что даже наличие выраженного влечения к употреблению алкоголя не является фатально ведущим к рецидиву.
Таким образом, реконструкция личности (реконструкция установок, ценностной системы, мотивации, базовых желаний и личностных сценариев) является причиной и источником трезвости. А сама трезвость служит только важным, но не единственным средством достижения больным новых жизненных целей.
Реконструкция личности – это сложный многоуровневый и длительный процесс. Для достижения данной основной цели используется технологический процесс достижения большого числа промежуточных (этапных) целей.

Промежуточные (этапные) цели терапии
Достижение максимального соматического благополучия и нормализация психического состояния.
Диагностика психологических особенностей пациента (интеллект, мышление, эмоциональная сфера, коммуникативные способности).
Диагностика особенностей личности пациента (базовое мировоззрение, аксиологическая система, мотивационная сфера).
Диагностика проблем семьи пациента.
Диагностика проблем пациента в ближайшем социальном окружении.
Мотивирование пациента на участие в терапевтической программе Ковчег.
Формирование правильной внутренней картины болезни.
Формирование и укрепление первичного решения на трезвость.
Формирование «большого» решения на трезвость.
Формирование навыков и умений проживания первичного патологического влечения к алкоголю, стресса и правильной коммуникации с окружающими.
Раскрытие творческого потенциала пациента с конкретными рекомендациями по его реализации.
Формирование нового, более адаптивного, жизненного сценария пациента.
Формирование поведения, направленного на сотрудничество и поддержку окружающих.

Задачи терапии и реабилитации
диагностика и лечение психических и соматических осложнений алкогольной зависимости;
изменение мышления пациента, формирование жизненных установок нового типа, социально приемлемых, ориентированных на общественно-полезный труд и сотрудничество с другими людьми;
формирование у пациента правильного отношения к алкоголю, обучение жизни без употребления алкоголя, несмотря на все трудности поддержания трезвости, лишения и стрессы;
обучение пациента распознаванию симптомов собственного расстройства (синдрома зависимости), формирование способности прогнозирования собственного поведения в связи с расстройством;
обучение техникам безопасного поведения, преодоления стрессов и собственных эмоциональных реакций;
обучение коммуникативным, социальным, бытовым и трудовым навыкам;
оказание возможной помощи в поиске работы и постоянного места жительства, помощь при прохождении адаптационного периода при переходе в новый социальный статус;
оказание помощи при урегулировании отношений в семье и с правоохранительными органами.

Противопоказания к направлению в программу
Алкогольная, наркотическая или иная интоксикация или выраженный абстинентный синдром;
Наличие психотических расстройств;
Отчетливое интеллектуально-мнестическое снижение любого генеза
Выраженные аффективно-волевые и поведенческие нарушения;
Наличие выраженного суицидального риска, требующее специальной терапии;
Наличие соматических расстройств и заболеваний, требующее специального обследования и лечения.

Психиатрическая и психологическая диагностика
Интеллектуально-мнестическая функция (важно для понимания, какие аспекты программы и в каком виде могут быть усвоены клиентом);
Эмоциональная сфера (прежде всего, ведется поиск депрессивной симптоматики и проявлений эмоциональной лабильности для последующей коррекции; контроль суицидальных установок);
Проявления первичного патологического влечения в любых формах
Особенности коммуникации и особенности семейных отношений пациента
Конкретные формы проявления психологической защиты
Внутренняя картина болезни и установки на трезвость
Система принятия пациентом решений на деятельность
Структура, иерархия мотивов, система ценностей пациента
Жизненные сценарии и ожидаемое будущее

Личный терапевтический план (12 дней)

Психотерапия
Индивидуальная и групповая психотерапия
Психокоррекционные индивидуальные и групповые сессии с психологом
Тематические лекции
Работа с волонтерами терапевтического сообщества Ковчег и параспециалистами
Самостоятельная работа по терапевтическим модулям
Изучение специальной литературы и просмотр терапевтических фильмов
Медитация и размышление

Основные цели психотерапии
Формирование у пациента правильной внутренней картины болезни
Формирование установок на трезвость и принятие «большого» решения на трезвый образ жизни
Обучение технологиям поддержания трезвого образа жизни в условиях реальной жизни
Интеграция пациента в терапевтическое сообщество Ковчег (внебольничную часть реабилитационной программы) для дальнейшей реабилитации

Факторы групповой психотерапии
Сплоченность
Внушение надежды на улучшение жизни и преодоление последствий злоупотребления алкоголя (игры)
Альтруизм, жертвенность, взаимопомощь
Множественный перенос с рациональной и реалистичной оценкой неправильного поведения, разрушением алкогольных игр и катастрофических сценариев
Развитие коммуникационных навыков и умений
Имитирующее поведение
Катарсис
Предоставление правильной информации

Договор
Республиканский научно-практический центр психического здоровья заключил договор о взаимодействии с РОО психологической помощи больным алкоголизмом и членам их семей «Пробуждение».
В рамках РОО «Пробуждение» существует терапевтическое сообщество Ковчег.

Терапевтическое сообщество Ковчег

Терапевтическое сообщество Ковчег – внебольничная часть реабилитационной программы
В рамках представляемой терапевтической программы под терапевтическим сообществом понимается группа больных СЗА, объединенных целью достижения долговременной качественной ремиссии под руководством специалиста.

Цели ТС Ковчег
Автономность личности
Ресоциализация
Исполнение предназначения (реализация «хорошего» варианта жизненного сценария)
Трезвость – всего лишь средство для достижения этих целей

Отличительные особенности ТС Ковчег
От АА: обратная связь, структурированное обучение, конфронтация и прямое управление пациентом
От институциональной наркологии: ориентация на единичный конечный результат, отсутствие формализма и валовых плановых показателей
От коммерческой наркологии: деньги не являются целью; полная информированность участников

Реабилитация:
Таким образом, объединяя стационарную терапевтическую программу с терапевтическим сообществом Ковчег, мы и получаем реальную реабилитационную программу.
Рекомендованные сроки пребывания в реабилитационной программе – 4 – 6 месяцев, что приближается к минимально необходимым срокам реабилитации.
За этот срок пациент не только получает необходимые навыки трезвой жизни в реальном мире, но и может найти работу, отрегулировать отношения с законом, с родственниками.